利尿藥平喘藥課件

1利尿藥和脫水藥

DiureticsandOsmoticDiuretics2利尿藥

diuretics

利尿藥是一類直接作用于腎臟、能促進(jìn)電解質(zhì)及水排出、增加尿量和消除水腫的一類藥物。

3常用利尿藥：強(qiáng)效(高效能)利尿藥

呋塞米Furosemide

布美他尼bumetanide中效利尿藥噻嗪類Thiazides；其他弱效(低效能)利尿藥乙酰唑胺Acetazolamide

螺內(nèi)酯Spronolacton

氨苯喋啶Triamterene

阿米洛利Amiloride

4腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位

尿液的生成是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的。(一)腎小球?yàn)V過(guò)

血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可濾過(guò)而形成原尿。原尿量的多少取決于腎小球的有效濾過(guò)壓及腎血流量。(二)腎小管再吸收

約99%的原尿在腎小管被再吸收。近曲小管吸收原尿中Na+約65%～70%

髓袢吸收原尿中Na+約30%～35%，不伴有水的再吸收遠(yuǎn)曲小管及集合管吸收原尿中Na+約5%～10%。5乙酰唑胺噻嗪類碳酸酐酶CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3-呋噻咪螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶6碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺作用部位近曲小管作用機(jī)制抑制碳酸酐酶使H+生成↓，Na+-H+交換↓，Na+重吸收↓，水重吸收↓而利尿。7高效利尿藥作用部位髓袢升支粗段的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部作用機(jī)制-通過(guò)抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)而抑制Na+和Cl-的重吸收，影響尿的稀釋功能，同時(shí)使腎髓質(zhì)間液滲透壓梯度降低，也影響尿的濃縮功能，出現(xiàn)強(qiáng)大的利尿作用出現(xiàn)強(qiáng)大的利尿作用。-可降低腎血管阻力，使腎血流量↑8

☆髓袢升支粗段對(duì)NaCl的再吸收在尿液的稀釋和濃縮機(jī)制中具有重要意義。9噻嗪類利尿藥作用部位遠(yuǎn)曲小管近端作用機(jī)制-與Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的Cl-結(jié)合點(diǎn)結(jié)合，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少NaCl的重吸收，影響尿的稀釋功能，有中等程度的利尿作用。-噻嗪類輕度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交換↓。10螺內(nèi)酯Spronolactone作用部位遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管作用機(jī)制與醛固酮的結(jié)構(gòu)相似，競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，阻礙醛固酮對(duì)Na+-K+

交換的調(diào)節(jié)作用，使醛固酮作用翻轉(zhuǎn)，出現(xiàn)排Na+保K+及利尿作用。11氨苯喋啶和阿米洛利作用部位遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管作用機(jī)制抑制Na+-K+交換，但這一作用與醛固酮無(wú)關(guān)，是對(duì)Na+通道的直接抑制作用，使Na+-K+

交換減少，使Na+的重吸收↓而利尿，同時(shí)K+

的排出↓，為留K+

利尿藥。12

13強(qiáng)效(高效能)利尿藥

呋塞米Furosemide

布美他尼bumetanide

托拉塞米torasemide等14呋噻咪〔furosemide,速尿〕藥理作用1.

利尿作用：迅速、強(qiáng)大而短暫，隨尿排出大量的Na+、K+

、Cl-

、Ca2+、Mg2+

等離子。與劑量有關(guān)，有個(gè)體差異2.擴(kuò)血管：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量。，對(duì)急性腎功能衰竭有利。與抑制前列腺素分解酶有關(guān)。15臨床應(yīng)用各種水腫-因利尿作用強(qiáng)大，一般選擇比較嚴(yán)重的病例。急性肺水腫和腦水腫-循環(huán)血量↓、擴(kuò)張血管→回心血量↓→左室充盈壓↓肺內(nèi)壓↓→肺水腫緩解。循環(huán)血量↓→血液濃縮，滲透壓↑→組織中血進(jìn)入血液→消除腦水腫高血鉀癥防治急性腎功能衰竭-預(yù)防和治療急性腎功能衰竭早期的少尿-尿量↑尿流速↑，防止腎小管萎縮，壞死-大劑量呋塞咪也可治療慢性腎衰，用藥后尿量明顯↑加速毒物排泄-呋塞米的強(qiáng)迫利尿作用，結(jié)合輸液可加速毒物的排泄

16不良反響1、水和電解質(zhì)紊亂發(fā)生低血容量、低血Na+、低血K+、低Cl-堿血癥等。低血K+癥主要表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力、心律失常等。增加強(qiáng)心苷的毒性、肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷解決方法：同時(shí)補(bǔ)充K+鹽，或加服留K+利尿藥。2、耳毒性大量長(zhǎng)期使用可造成耳鳴，聽(tīng)力↓或暫時(shí)性耳聾。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)與藥物引起內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。3、高尿酸血癥呋塞米使尿酸排泄↓，具潛在痛風(fēng)危險(xiǎn)，痛風(fēng)患者慎用。4．其它消化道反響，大劑量時(shí)可有胃出血，亦有過(guò)敏反響

17藥物相互作用●氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強(qiáng)高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)防止合用。●糖皮質(zhì)激素合用易導(dǎo)致低血K+?！袢A法林、氯貝特等可與它們競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合部位，而增加藥物的毒性。18中效利尿藥噻嗪類(thiazides)氯噻嗪(chlorothiazide)氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)。其他類氯酞酮(chlortalidon)吲達(dá)帕胺〔indapamide)希帕胺(xipamide)等19藥理作用1.利尿作用中等強(qiáng)度利尿，作用持久溫和，利尿同時(shí)排出大量的Na+、

K+

、Cl-

、Ca2+離子。2.降壓作用：3.抗尿崩癥用藥后可明顯減少尿崩癥患者的尿量。原理：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解↓。cAMP能提高遠(yuǎn)曲小管及集合管對(duì)水的通透性→水重吸收↑→排出↓→尿量↓②同時(shí)本藥排Na+、排Cl-，使血漿中離子↓，晶體滲透壓↓，病人口渴感↓，喝水↓，尿量↓。20臨床應(yīng)用

1.水腫輕、中度水腫，最好與保鉀利尿藥合用

2.降血壓

3.尿崩癥對(duì)腎性尿崩癥，或加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥均有效21不良反響1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。高血氨2.高尿酸血癥及血尿素氮增高與尿酸競(jìng)爭(zhēng)同一分泌機(jī)制，使尿酸排出減少。也降低腎小球?yàn)V過(guò)率而加重腎衰3.對(duì)代謝的影響-高血糖抑制了胰島素的釋放和組織對(duì)葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。-高脂血癥使血脂↑：使甘油三酯GT↑，LDL↑，膽固醇↑，HDL↓-高血鈣鈣重吸收增加4.其他偶有過(guò)敏反響。

22低效利尿藥

留鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone)

氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利(amiloride23螺內(nèi)酯(spironolactone)作用利尿作用弱，起效慢而維時(shí)久，當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)作用明顯。屬留鉀性利尿藥。用途用于伴醛固酮升高的水腫與丟鉀性利尿劑合用預(yù)防低血鉀不良反響較小，可有頭痛、困倦等，久用有高血鉀及性激素樣作用。24氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)作用弱的利尿作用。排Na+同時(shí)保K+。用途單用效果差，常與高、中效利尿藥聯(lián)合用于水腫，加強(qiáng)其利尿效果，同時(shí)防止產(chǎn)生低血鉀癥。不良反響長(zhǎng)期服用可引起高血鉀癥。腎功能不良者易發(fā)生。葉酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氫葉酸復(fù)原酶，肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。25乙酰唑胺Acetazolamide其利尿作用弱，不良反響多，現(xiàn)已少用于利尿。臨床常用于治療青光眼和腦水腫，因其可通過(guò)抑制睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，使房水↓，腦脊液↓。不良反響：困倦、周圍神經(jīng)毒性、粒細(xì)胞↓及代謝性酸中毒等。26

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利機(jī)制抑制K+-

Na+-2Cl系統(tǒng)抑制皮質(zhì)段對(duì)NaCl再吸收競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗醛固酮作用阻滯遠(yuǎn)曲管、集尿管Na+通道排泄Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+（<3%）K+++--Clˉ+++++++HCO3ˉ0+

尿++++（50~60升/天）（補(bǔ)液）++++常用利尿藥比較27

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利特點(diǎn)快，維持6~8h中效起效慢,弱弱效適應(yīng)癥1．嚴(yán)重水腫2．急性腦水腫，急性肺水腫3．急、慢性腎功能衰竭4．某些毒物中毒1．一般水腫2．高血壓3．尿崩癥治水腫輔助用藥（醛固酮↑時(shí)，效果好）治水腫輔助用藥

2829

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利不良反應(yīng)1．水與電解質(zhì)紊亂：低血K+，低血Na+，低血Mg2+，低血容量，低氯性堿中毒2．高尿酸血癥3．胃腸道反應(yīng)4．耳毒性：耳蝸管、基底膜毛細(xì)胞受損1．水與電解質(zhì)紊亂2．代謝改變↑血糖，↑血酯，↑腎素分泌，↓糖耐量，↑尿酸3．過(guò)敏4．↑血尿素氮，加重腎功能不全1.高血K+2．性激素作用，男性乳房女性化，性功能障礙，婦女多毛癥1．高血K+2．氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶引起貧血3．過(guò)敏4．腎結(jié)石30脫水藥OsmoticDiuretics

又稱滲透性利尿藥,是指能通過(guò)其物理學(xué)特性，提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。包括：甘露醇mannitol

山梨醇sorbitol

高滲葡萄糖hypertonicglucose31作用機(jī)制

-提高血漿滲透壓，使組織脫水

-提高腎小管滲透壓，使水分排出特點(diǎn)：①不易從血管透入組織液中；②在體內(nèi)不被代謝；③易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；④不易被腎小管再吸收。大量靜脈給藥時(shí)，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水和利尿作用。

32甘露醇〔mannitol〕藥理作用

1．脫水作用：靜注后，不易從毛細(xì)血管滲入組織，提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。

2．利尿作用稀釋血液而增加循環(huán)血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率，增加管腔滲透壓，減少Na+和水的重吸收。

3.增加腎血流量擴(kuò)張腎血管，與促進(jìn)PGI2分泌和減少腎素分泌有關(guān)。33臨床應(yīng)用

1．預(yù)防急性腎功能衰竭

維持足夠的尿流量稀釋有害物質(zhì)改善急性腎衰早期的血流動(dòng)力學(xué)變化

2．腦水腫及青光眼腦水腫首選藥降低青光眼患者的房水量及眼內(nèi)壓，短期用于急性青光眼，或術(shù)前使用以降低眼內(nèi)壓。

34【不良反響】注射過(guò)快時(shí)可引起一過(guò)性頭痛、眩暈和視力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循環(huán)血量而增加心臟負(fù)荷。35山梨醇〔sorbitol〕甘露醇同分異構(gòu)體，作用與臨床應(yīng)用同甘露醇，水溶性較高，可制成25%的高滲液使用，進(jìn)入體內(nèi)后可在肝內(nèi)局部轉(zhuǎn)化為果糖，故作用較弱。

葡萄糖50%的高滲葡萄糖，易被代謝并能局部地從血管彌散到組織中，高滲作用維持不久，常與甘露醇合用以治療腦水腫。

作用于呼吸系統(tǒng)的藥物-平喘藥支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)(bronchialasthma)是一種由肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主的多種細(xì)胞參與的呼吸道慢性炎癥。是機(jī)體對(duì)抗原和非抗原刺激所致的氣管-支氣管反響性過(guò)度增高的疾病。

Pathogenesis氣道高反響性氣道炎癥病癥性哮喘炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體環(huán)境激發(fā)因子

主要病理改變：廣泛的、可逆性的呼吸道痙攣、狹窄、阻塞;

主要臨床表現(xiàn)：發(fā)作性咳嗽或伴哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。病因和發(fā)病機(jī)制

以往認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因。現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到還與血小板活化因子等血管活性物質(zhì)引起氣道粘膜水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體分泌增加等非特異性的氣道變應(yīng)性炎癥有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。藥理作用：抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞和黏附分子的生成誘導(dǎo)炎癥抑制蛋白和某些酶抑制免疫系統(tǒng)的功能和抗過(guò)敏作用抑制氣道高反響性增強(qiáng)支氣管及血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性臨床應(yīng)用用于支氣管擴(kuò)張藥無(wú)法控制的慢性哮喘，不能用于急性發(fā)作及哮喘持續(xù)狀態(tài)一、腎上腺素受體沖動(dòng)藥對(duì)各種刺激引起支氣管平滑肌痙攣有強(qiáng)大的舒張作用。也能抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)，可預(yù)防過(guò)敏性哮喘的發(fā)作。對(duì)炎癥過(guò)程并無(wú)影響。長(zhǎng)期應(yīng)用可使支氣管平滑肌細(xì)胞?2受體減少，對(duì)各種刺激反響性增高，發(fā)作加重。目前主要開(kāi)展對(duì)?2受體有高度選擇性的藥物，并以吸入給藥，用于哮喘急性發(fā)作治療和發(fā)作前預(yù)防用支氣管擴(kuò)張藥BetaAgonist平滑肌舒張BetaReceptorACG

GbGSaGTPATPcAMPDPKA開(kāi)放鉀通道輕鏈激酶活性鈣泵外排鈣麻黃堿(ephedrine)的作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫和、持久。輕癥哮喘和預(yù)防哮喘發(fā)作。異丙腎上腺素(isoprenaline)選擇作用于?受體，對(duì)?1和?2受體無(wú)選擇性。平喘作用強(qiáng)大，可吸入給藥。但心率增快、心悸、肌震顫等不良反響較多。對(duì)有嚴(yán)重缺氧或劑量太大的易致心律失常，甚至心室顫抖、突然死亡。?2受體沖動(dòng)劑本類藥物對(duì)?2受體有較強(qiáng)選擇性，對(duì)?1受體無(wú)作用?？诜行?。采用吸入給藥法幾乎無(wú)心血管系統(tǒng)不良反響。但劑量過(guò)大．仍可引起心悸、頭暈、手指震顫等。臨床常用的有：沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)對(duì)?2受體作用強(qiáng)于?1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素的1／10。適用于夜間哮喘發(fā)作?？藗愄亓_(clenbuterol)為強(qiáng)效選擇性?2受體沖動(dòng)劑．松弛支氣管平滑肌作用為沙丁胺醇的100倍。心血管系統(tǒng)不良反響較少。特布他林(tertaline)作用與沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射，是選擇作用于?2受體藥中唯一能作皮下注射的藥物。福莫特羅(formoterol)和沙美特羅(salmeterol)均為長(zhǎng)效選擇性?2受體沖動(dòng)藥，作用強(qiáng)而持久。二、茶堿(theophylline)能松弛平滑肌，興奮心肌，興奮中樞，并有利尿作用。其松弛平滑肌的作用對(duì)處于痙攣狀態(tài)的支氣管更為突出。對(duì)急、慢性哮喘，不管口服、注射或直腸給藥，均有療效。48作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶阻斷腺苷受體增加兒茶酚胺的釋放干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)低濃度具有免疫凋節(jié)與抗炎作用增加膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)抗炎作用49臨床應(yīng)用：支氣管哮喘慢性阻塞性肺病中樞型睡眠呼吸暫停綜合癥不良反響：平安范圍窄，不良反響較多。高濃度〔>20mg/L〕時(shí)易發(fā)生。尤其是靜脈注射太快易引起心律失常、血壓驟降、興奮不安甚至驚厥。三、M膽堿受體阻斷藥各種刺激引起內(nèi)源性乙酰膽堿的釋放在誘發(fā)哮喘中有重要作用。M膽堿受體阻斷那么能阻斷乙酰膽堿作用，可用于治療哮喘。異丙基阿托品(ipratropium)，吸入給藥很少吸收。有明顯擴(kuò)張支氣管作用。主要用于喘息型慢性支氣管炎?？惯^(guò)敏平喘藥色甘酸鈉(sodiumcromoglicate)無(wú)松弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒(méi)有對(duì)抗組胺或白三烯等過(guò)敏介質(zhì)的作用。但在接觸抗原前用藥，可預(yù)防I型變態(tài)反響所致的哮喘，也能預(yù)防運(yùn)動(dòng)或其他刺激所致的哮喘。體內(nèi)過(guò)程：口服吸收僅1％，治療支氣管哮喘主要用其微粒粉末吸入給藥。臨床應(yīng)用：主要用于支氣管哮喘的預(yù)防性治療。能防止變態(tài)反響或運(yùn)動(dòng)引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反響。不良反響：毒性很低。少數(shù)患者因粉末的刺激可引起嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘。類似色甘酸鈉作用。強(qiáng)大的H1受體阻斷作用。加強(qiáng)β2受體沖動(dòng)藥作用。不良反響：鎮(zhèn)靜、疲倦、頭暈、口干。Ketofifen酮替芬AntiLeukotriene白三烯：生物活性脂肪酸LTA4