整形美容?？撇v

1、整形美容專科病歷姓名： 性別： 出生年月： 名族： 職業(yè)： 婚否： 病歷號(hào)： 通訊地址： 聯(lián)系電話： 過(guò)敏史： 整形美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書受術(shù)者： 年齡： 病區(qū)： 住院號(hào)： 入院日期： 診斷（住宿要求）： 擬施手術(shù)名稱： 擬定手術(shù)時(shí)間： 尊敬的 女士/先生根據(jù)的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向手術(shù)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得受術(shù)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意，現(xiàn)依法告知如下：一禁忌癥 嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心肺腦腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、嚴(yán)重手術(shù)部位感染等。二醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1. 醫(yī)療美容手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥。請(qǐng)受術(shù)者

2、及時(shí)來(lái)院處理，以便得到有效治療。2. 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無(wú)法滿足人們的所有需求達(dá)到盡善盡美的目的；另外，由于個(gè)人的審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下，受術(shù)者仍可能有認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)受術(shù)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類不愉快事件的發(fā)生。3. 瘢痕體質(zhì)的受術(shù)人，因個(gè)人體質(zhì)差異不同可能留有瘢痕。4. 術(shù)后腫脹時(shí)間3至7天，因受術(shù)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位、日常護(hù)理不同腫脹時(shí)間不同。5. 對(duì)稱性器官，術(shù)后不可能做到絕對(duì)一致，分毫不差，望受術(shù)者理解。6. 手術(shù)中可能出現(xiàn)難以預(yù)料的麻醉意外或大出血。7. 使用組織代用品，有發(fā)

3、生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，許多情況尚難以預(yù)料，若發(fā)生異常反應(yīng)及時(shí)來(lái)院處理，此系受術(shù)者個(gè)體體質(zhì)所致，受術(shù)者應(yīng)對(duì)此事先理解。組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他：三注意事項(xiàng)1. 受術(shù)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人；未滿18周歲或限制行為能力、無(wú)行為能力的受術(shù)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同。2. 受術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若有異常，應(yīng)盡快來(lái)院復(fù)診，以便及時(shí)處理。3. 受術(shù)者如有手術(shù)禁忌癥以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)師，若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，受術(shù)者自己承擔(dān)。4. 受術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受術(shù)前必要的術(shù)前檢查，

4、如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X光胸片、傳染性疾病常規(guī)檢查等（如發(fā)現(xiàn)肝炎、艾滋病、梅毒等疾病攜帶者，每位患者另加收500元更新設(shè)備費(fèi)）。5. 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時(shí)禁止飲食。6. 女性部分手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。四院方承諾1、 院方承諾尊重受術(shù)者的隱私權(quán)，未經(jīng)受術(shù)者本人或其監(jiān)護(hù)人同意，不得向第三方披露受術(shù)者信息及病歷資料。2、 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意，不得將手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3、 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過(guò)國(guó)家和深圳市醫(yī)藥管理局或深圳市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。

5、五受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人承諾1、 受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告之受術(shù)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。2、 受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。3、 受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照片效果表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。本告知書由醫(yī)方保存。受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人聲明： 本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。簽署意見(jiàn)： 醫(yī)師已將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告之，同意：

6、醫(yī)師為我行： 手術(shù)。受術(shù)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 年 月 日 時(shí) 分 醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分 整形美容?？撇v記錄姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 民族： 籍貫：現(xiàn)住地址： 聯(lián)系電話： 初診/復(fù)診/ 病歷號(hào)：現(xiàn)病史： 既往史：平素健康狀態(tài)（良好 一般 較差） （有 無(wú)）急、慢性疾病史；（有 無(wú)）精神病史；（有 無(wú)）肝炎病史；（有 無(wú)）艾滋病史；（有 無(wú)）出血史；（有 無(wú)）手術(shù)史，手術(shù)名稱： ；（有 無(wú)）輸血史；（有 無(wú)）藥物過(guò)敏史，藥物名稱： ；（有 無(wú)）瘢痕體質(zhì)個(gè)人史：（有 無(wú)）疫區(qū)接觸史；（有 無(wú)）吸煙史；（有 無(wú)）飲酒史；（有 無(wú)）毒品接觸史婚育史：（是 否）結(jié)婚月經(jīng)史：初潮年齡 歲

7、，經(jīng)期 天，末次月經(jīng) 年 月 日 周期 天 絕經(jīng)時(shí)間 年 月 日家族史：家庭（是 否）有遺傳病史，是：全身體格檢查： 體溫： 心率： 心律：血壓： 胸肺(正常 異常)，肝脾(正常 異常)，神經(jīng)系統(tǒng)(正常 異常)，營(yíng)養(yǎng)狀況（正常 不良 過(guò)剩），發(fā)育情況(正常 異常)，面容（焦慮 憂郁 正常），語(yǔ)調(diào)語(yǔ)速（低速 正常 高快），衣著裝飾（得體 不得體 不整），步態(tài)(正常 異常)，注意力（集中 渙散），心理狀態(tài)（良好 一般 較差）?？魄闆r：皮膚狀況：色澤（紅潤(rùn) 晦暗），彈性（良 中 差），性質(zhì)（油性 中性 干性），有無(wú)皮損（有 無(wú)），皮損狀況記錄： 皮下脂肪分布（均勻 局部堆積 ），毛發(fā)（密 疏 無(wú)），

8、斑痣：數(shù)目 面積 顏色（紅 黑 藍(lán) 其他），形態(tài)（規(guī)則 不規(guī)則），毛（有 無(wú)），斑痣與皮膚關(guān)系（低于 平 高出），表面（粗糙 平整 潰爛）疤痕：類型（表淺 扁平 條索狀 攣縮狀 噗狀 橋狀 獒狀 凹陷性 萎縮性 增生性 疙瘩 瘢痕癌 ），形態(tài)（圓 橢圓 方 蝴蝶形 不規(guī)則 地圖形），表面形態(tài)（光滑 平整 凹凸不平），硬度（柔軟 似正常 稍硬 硬似橡皮 堅(jiān)硬如軟骨），與皮膚關(guān)系（凹陷 平坦 增厚），痛癢或疼痛（無(wú) 輕 重），瘢痕與皮紋方向（順 逆），瘢痕引發(fā)功能障礙或周圍器官變形（無(wú) 有），顏色（正常 粉紅 紫色 鮮紅或伴毛細(xì)血管擴(kuò)張）眼部：雙眼對(duì)稱性（基本對(duì)稱 不對(duì)稱），大小（基本一致 不一致

9、），斜視（有 無(wú)），水平（同一水平線 不在同一水平線），眶距（窄 正常 寬），眉眼距離.眼裂（長(zhǎng) 適中 短），眼型（杏仁眼 圓眼 三角眼 其他）， 瞼裂長(zhǎng)短（長(zhǎng) 適中 短）， 外眥角度（銳 適中 鈍），眼結(jié)膜有無(wú)充血，濾泡（有 無(wú)）， 眼球凸度（嚴(yán)重 正常 凹陷），角膜顯示率（完全 大部分 小于60%），外眥水平（向上 水平 下垂），上瞼：凹陷（有 無(wú)）厚度（臃腫 適中 ?。?，松弛（無(wú) 輕 重），皺紋（無(wú) 少 多交叉 水平），睫毛（長(zhǎng) 短 稀疏 濃密），睫毛狀態(tài)（微翹 水平 下垂 倒睫），上瞼提肌功能（正常 弱 無(wú)），內(nèi)眥zi贅皮分型（倒向 正向 復(fù)合型），分度（輕 中 重），下瞼：眼袋類型（

10、脂肪疝shan出 皮膚松弛 復(fù)合型），下瞼緣與角膜關(guān)系（掩蓋 相切 分離），程度（輕 中 重），瞼袋與顴骨位置關(guān)系（膨出 正常 凹陷），眼輪匝肌肥厚（有 無(wú)），脂肪疝出部位（內(nèi) 中 外），下瞼皺紋（靜態(tài) 動(dòng)態(tài)），程度（輕 中 重）鼻部：鼻背形態(tài)（突出 凹陷 平直），鼻面長(zhǎng)度比例（過(guò)小 正常 過(guò)大），鼻孔外漏（有 無(wú)），鼻翼下垂（有 無(wú)），鼻面寬度比例（過(guò)小 正常 過(guò)大），鼻梁低凹部位（鼻根 鼻背 鼻尖），鼻尖形態(tài)（圓鈍 正常 下垂），鼻孔形態(tài)（大 小 圓 扁），鼻小柱高度（正常 短）耳部：雙耳對(duì)稱性 ，大小，水平，顱耳角 ，雙耳耳廓，耳甲與耳周，耳輪與耳輪腳 ，耳垂唇頰部：牙齒咬頜關(guān)系（正常

11、深復(fù)頜 反頜），上下唇部高度比例（正常 偏小 偏大），上唇（后縮 正常 突出）厚度（厚 正常 ?。?，重唇（有 無(wú)），下唇（正常 突出），人中脊（對(duì)稱 偏曲），唇珠（有 無(wú)），唇弓（有 無(wú)），唇弓曲線（對(duì)稱 連續(xù) 異常 中斷 ），紅唇（正常 凹陷），口角位置（片內(nèi) 正常 片外），笑渦（左 右 無(wú)），下唇與美容線位置（貼附 偏內(nèi) 偏外）頜頸部：下頜角雙側(cè)（正頜 小頜 對(duì)稱 不對(duì)稱），下頜角（正常 肥大），下劾后縮（輕 中 重），咬?。ǚ屎?正常），下頜體長(zhǎng)度（過(guò)長(zhǎng) 正常 過(guò)短），下劾前突（輕 中 重），伴小劾畸ji形（有 無(wú)）,下頜脂肪袋（輕 中 重）皺紋：皺紋部位（額 顳 面頰 頸 上瞼 下瞼 眉間 鼻根 鼻唇溝 口周 下頜），發(fā)際與眉之間距離（7cm 7cm）,形態(tài)（細(xì)紋 深吻 皮松垂），性質(zhì)（靜態(tài) 動(dòng)態(tài)），眉眼輪廓對(duì)稱性（基本 不對(duì)稱），面頰部皮下脂肪堆積程度（輕 中 重）頸闊肌彈性（正常 差）乳房：胸廓形態(tài)（正常 扁平 雞胸），乳房體積（基本 正常 巨大 過(guò)?。?，發(fā)育程度（良 一般 差），對(duì)稱性（基本對(duì)稱 不對(duì)稱），乳頭大小（適中 大 ?。?，乳暈顏色（淺 深），乳房外形正面觀（圓盤形 錐形 半球），側(cè)面觀（挺立 下傾qing 懸垂），乳頭位置（居中 偏下 偏上 偏外 偏內(nèi) ），乳房軟硬度（柔軟 適中 稍硬 堅(jiān)硬），彈性（良 中 差