中國(guó)新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng) 樣本安徽模式難以為繼

1、中國(guó)新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng) 樣本安徽模式難以為繼2011年12月26日 13:24來(lái)源：財(cái)新新世紀(jì) 作者：戴廉字號(hào):t|t477人參與16條評(píng)論打印轉(zhuǎn)發(fā)2009年4月6日，安徽淮北市一藥品生產(chǎn)企業(yè)的車(chē)間里，員工在檢測(cè)針劑藥品。謝正義/cfp“安徽模式”向全國(guó)力推之際，樣本自身卻難以為繼，折射新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng)新年將至。對(duì)啟動(dòng)于2009年的新一輪醫(yī)改來(lái)說(shuō)，三年規(guī)劃目標(biāo)交卷時(shí)刻臨近。然而，被譽(yù)為“最徹底醫(yī)改樣本”“回歸公益性制度創(chuàng)新”而向全國(guó)推廣的安徽模式，此刻卻正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。三年間，安徽醫(yī)改高歌猛進(jìn)：2009年11月即在全國(guó)率先出臺(tái)基本藥物制度實(shí)施方案，并于2011年4月比原定計(jì)劃提前一年在省內(nèi)實(shí)

2、現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦稱(chēng)贊安徽模式“為全國(guó)醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國(guó)其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。2011年11月中旬，央視報(bào)道向“藥價(jià)虛高”連續(xù)開(kāi)炮。11月20日晚，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛接受央視采訪時(shí)稱(chēng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”加重了人民負(fù)擔(dān)，在實(shí)行了基本藥物采購(gòu)制度的地區(qū)，藥價(jià)已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。所謂安徽模式，是以基本藥物制度為核心的綜合配套改革。它要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“零差價(jià)”銷(xiāo)售總數(shù)僅為584種的“基本藥物”，同步推行政府主導(dǎo)下的“基層綜合改革”，包括醫(yī)院管理體制、藥品招標(biāo)采購(gòu)配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。具體而言，安徽模式的邏輯是：藥品通過(guò)省

3、級(jí)招標(biāo)“雙信封制度”選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)低者；地方財(cái)政補(bǔ)貼藥品“零差價(jià)”后的利潤(rùn)損失；重新定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，以“收支兩條線”方式管理，并以績(jī)效考評(píng)取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式。最終目標(biāo)，是從降藥價(jià)切入建立新機(jī)制，徹底取代醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，破解“看病貴”。在決策者看來(lái)，以上邏輯環(huán)環(huán)相扣，基本藥物制度的實(shí)施將倒逼醫(yī)療保障體系、國(guó)家藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，可謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。然而，這項(xiàng)改革自一開(kāi)始實(shí)施，就遭遇多方質(zhì)疑和基層消極抵制，時(shí)間表一再推遲。2011年11月21日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦二處處長(zhǎng)李瑤光對(duì)媒體直言，在落實(shí)基本藥物招標(biāo)制度方面，仍有九個(gè)省市遲

4、遲不推行新機(jī)制，首都北京亦名列其中。此外，安徽模式另外兩個(gè)核心制度“零差價(jià)”與“收支兩條線”，在多個(gè)省份執(zhí)行不力。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛2011年6月曾公開(kāi)批評(píng)說(shuō)，有的省份只是簡(jiǎn)單地實(shí)行藥品零差價(jià)銷(xiāo)售，沒(méi)有按照國(guó)務(wù)院要求實(shí)施綜合改革。問(wèn)題是，在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦敦促各地大力推行安徽模式的同時(shí)，安徽模式本身卻在發(fā)生微妙變化。2011年9月1日，安徽省發(fā)布實(shí)施關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)(皖政辦201161號(hào)，下稱(chēng)“61號(hào)文”)。細(xì)讀這份文件，可以發(fā)現(xiàn)，其關(guān)鍵詞是兩個(gè)字“調(diào)整”。文件在當(dāng)?shù)乇环Q(chēng)為“新三十條”。其核心是保障投入增加和財(cái)務(wù)可持續(xù)。主要的兩項(xiàng)調(diào)整內(nèi)容，包括大幅度增補(bǔ)此前嚴(yán)格受限的

5、基本藥物目錄，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核“體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”等。在不少學(xué)者看來(lái)，這個(gè)調(diào)整的本質(zhì)，是在向改革前的格局“回調(diào)”。安徽模式調(diào)整此次調(diào)整，在基本藥物目錄的1154個(gè)品規(guī)之外，推出“增配”目錄，總數(shù)多達(dá)5488個(gè)品規(guī)。一位醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)財(cái)新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報(bào)記者表示，這意味著安徽模式“執(zhí)行不下去了”安徽模式的調(diào)整并不意外。此輪調(diào)整前，財(cái)新新世紀(jì)記者在安徽數(shù)十個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查時(shí)已發(fā)現(xiàn)：實(shí)行基本藥物制度后，病人的醫(yī)療總負(fù)擔(dān)并未真正下降；醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃大鍋飯”、推諉病人的現(xiàn)象未能避免；原本在鄉(xiāng)村一級(jí)甚少出現(xiàn)的藥品回扣，以隱蔽的形式出現(xiàn)；政府財(cái)政投入能否持續(xù)，則始終困擾著基層官員

6、這些或許正是安徽模式調(diào)整的原因。調(diào)整措施的第一項(xiàng)，即要求基層政府改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財(cái)政，規(guī)定用途使用。安徽省發(fā)改委主任、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國(guó)，在2011年8月8日全省鞏固完善基層醫(yī)改工作會(huì)議上稱(chēng)，這是為“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)”。各項(xiàng)調(diào)整中，落差最大的是基本藥品目錄的增補(bǔ)。該措施亦有為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大現(xiàn)金流的功效。所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織于1977年提出的概念，指的是能夠滿(mǎn)足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品。其主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉，初衷是追求社會(huì)公平，保障人人享有。2009年8月

7、18日，中國(guó)正式公布關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)和國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)，標(biāo)志著建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。2009年8月公布的第一份“國(guó)家基本藥物目錄(基層版)”，遴選出了307種基本藥物。但這份目錄發(fā)布不久，就因各地反映“不夠用”而擴(kuò)容。隨后各省出臺(tái)的省級(jí)“增補(bǔ)”基本藥物目錄中，每省平均增補(bǔ)188個(gè)品種。安徽則增補(bǔ)了277個(gè)品種，共計(jì)584種基本藥物，首次招標(biāo)后共有1154個(gè)品規(guī)。此次安徽的調(diào)整，在1154個(gè)基本藥物品規(guī)外又推出了“增配”基藥目錄，總數(shù)多達(dá)5488個(gè)品規(guī)，幾乎涵蓋安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品?！?

8、1號(hào)文”規(guī)定，各地中心衛(wèi)生院可以“合理擴(kuò)大用藥范圍”，即“在保證基本藥物使用比例不少于采購(gòu)金額70%的前提下，允許其在基本藥物和省補(bǔ)充藥品外，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，適當(dāng)增加配備部分臨床藥品。增配藥品的采購(gòu)金額不超過(guò)每月總采購(gòu)金額的15%”。按照國(guó)務(wù)院基本藥物制度改革有關(guān)文件，基本藥物目錄上的藥品要通過(guò)“雙信封”制度招標(biāo)定價(jià)。這也是安徽模式中最具爭(zhēng)議、最具特色的標(biāo)志之一，2010年底寫(xiě)入國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的關(guān)于建立和規(guī)范基本藥物采購(gòu)招投標(biāo)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)，上升為國(guó)家政策。但令人意外的是，此次“增配”目錄上的藥品，僅按改革前縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省級(jí)中標(biāo)價(jià)采購(gòu)即可。安徽省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長(zhǎng)謝瑞謹(jǐn)

9、對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者稱(chēng)，因安徽今年沒(méi)有招標(biāo)計(jì)劃，目前調(diào)整方案僅為過(guò)渡政策。但一位不愿透露姓名的醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人評(píng)論說(shuō)：“調(diào)整后，基本藥物的原則不用遵守，雙信封招標(biāo)也被摒棄，這意味著安徽模式執(zhí)行不下去了?！痹谒磥?lái)，盡管目錄內(nèi)藥品須低價(jià)銷(xiāo)售，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)銷(xiāo)售目錄外藥品價(jià)格贏利，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。另一項(xiàng)引人注目的調(diào)整，是要求拉開(kāi)醫(yī)務(wù)人員收入差距，“加大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”；“對(duì)出現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療、推諉病人、亂收費(fèi)等違規(guī)行為，按有關(guān)規(guī)定扣減績(jī)效工資和院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)”。 安徽省發(fā)改委主任、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國(guó)的公開(kāi)解釋稱(chēng)，此舉是“為調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的積極性”。其實(shí)，早

10、在這份文件下發(fā)之前，已有部分地區(qū)作出類(lèi)似調(diào)整，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務(wù)量掛鉤。安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生告訴財(cái)新新世紀(jì)記者，幾個(gè)月前，衛(wèi)生局給衛(wèi)生院下達(dá)了2011年完成20萬(wàn)元利潤(rùn)的考核目標(biāo)。但是，數(shù)量考核有催生“大處方”之嫌，這正是安徽模式所要努力避免的。在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，這些調(diào)整很可能會(huì)使基層重新退回安徽模式實(shí)行之前的狀況，“實(shí)際上就是在一點(diǎn)點(diǎn)蠶食安徽模式 ?！辈贿^(guò)，肥西縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)趙躍斌認(rèn)為，此次調(diào)整是積極之舉：“衡量一項(xiàng)改革是否成功，就要看能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以及是否能有勇氣進(jìn)行突破?！被鶎俞t(yī)院缺藥藥價(jià)降低并未讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)庭若市，藥品種類(lèi)不足是病人流向大醫(yī)院的原

11、因之一據(jù)安徽方面的解釋?zhuān)宰龀錾鲜稣{(diào)整，是因?yàn)椤绑w制轉(zhuǎn)軌過(guò)程中出現(xiàn)了一些新情況、新問(wèn)題”。此前，官方提供的數(shù)據(jù)一直很樂(lè)觀。其中，藥價(jià)降低是安徽模式最大的亮點(diǎn)。安徽省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)稱(chēng)，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢(shì)：次均門(mén)診藥品費(fèi)、抗生素使用率、次均門(mén)診費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)都下降20%以上，門(mén)診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕?，F(xiàn)實(shí)中不乏此類(lèi)案例。2010年3月，因?yàn)橐鲳逇馐中g(shù)，在江蘇丹陽(yáng)打工的郭成章特地回到家鄉(xiāng)安徽定遠(yuǎn)縣求醫(yī)在丹陽(yáng)的醫(yī)院，疝氣手術(shù)平均花費(fèi)5000元，新農(nóng)村合作醫(yī)療異地報(bào)銷(xiāo)30%后，需自費(fèi)

12、3500元；但在定遠(yuǎn)縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，手術(shù)全部花費(fèi)不到1000元，報(bào)銷(xiāo)額度為75%，個(gè)人花費(fèi)不足前者的十分之一。不過(guò)，事實(shí)的另一面是，藥價(jià)的降低并未讓安徽的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)庭若市，其中住院區(qū)尤其冷清。今年三四月份，財(cái)新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報(bào)記者走訪過(guò)數(shù)十家安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，看到大多數(shù)病房都是空的。在合肥市肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一位護(hù)士告訴財(cái)新新世紀(jì)記者說(shuō)，改革前20多張病床有時(shí)能夠住滿(mǎn)，改革后病人一天天減少。財(cái)新新世紀(jì)記者采訪的當(dāng)天，只有一位病人住院。肥西縣衛(wèi)生局2010年醫(yī)療工作總結(jié)報(bào)告顯示：全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年住院人次下降57.4%，報(bào)銷(xiāo)比例從2009年的20%下降到10

13、.5%；縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次下降了5.1%。同時(shí)流向合肥各類(lèi)醫(yī)院的病人增加了22.2%。藥品種類(lèi)不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。從肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走出來(lái)，一位60多歲的病人向財(cái)新新世紀(jì)記者抱怨：“好一點(diǎn)的藥這里都買(mǎi)不到，要到藥店去買(mǎi)?！痹谑徍幸患疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，缺藥問(wèn)題更為突出?！斑@里靠近市區(qū)，居民收入較高，對(duì)藥品的需求也比較高?！痹撝行脑洪L(zhǎng)對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者說(shuō)。出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象，與基本藥物制度的指導(dǎo)原則有關(guān)。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。一位前世衛(wèi)組織基本藥物官員對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者表示，一般認(rèn)為，300種-400種基本藥物足以滿(mǎn)足用藥需求。但在四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

14、教授毛正中看來(lái)，中國(guó)此前的政策對(duì)“基本藥物”的理解存在誤區(qū)，基本藥物的概念由“必不可少的藥物”，變成了“基礎(chǔ)、簡(jiǎn)單甚至低檔的藥物”，藥物遴選機(jī)制不當(dāng)，造成缺藥現(xiàn)象。事實(shí)上，自基本藥物制度方案開(kāi)始設(shè)計(jì)時(shí)，關(guān)于給予地方多大用藥自主權(quán)，便有過(guò)幾輪拉鋸式討論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)允許基本藥物目錄與其他藥物同時(shí)使用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在眾多開(kāi)放的藥物中自主選擇；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，必須對(duì)藥物品種和價(jià)格嚴(yán)格限制，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)放棄基本藥物，選擇價(jià)高的藥品。最終，2009年8月頒布的關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)作出折中規(guī)定，允許各省在國(guó)家目錄基礎(chǔ)上自行增補(bǔ)，且僅在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)

15、家基本藥物”。安徽此次基本藥物目錄調(diào)整，正是口徑不斷放松的表現(xiàn)。謝瑞瑾對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者坦言，實(shí)施基本藥物制度后，因藥品種類(lèi)所限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多手術(shù)無(wú)法開(kāi)展，原有功能“萎縮”，病人流失現(xiàn)象嚴(yán)重，反而加重了患者負(fù)擔(dān)。此次增配藥品目錄，正是對(duì)這一現(xiàn)狀的回應(yīng)。他告訴財(cái)新新世紀(jì)記者，新政策實(shí)行還不足三個(gè)月，但已經(jīng)看到住院病人的明顯回流。從最初嚴(yán)格限制藥品種類(lèi)，到允許各省自行增補(bǔ)，再到安徽此次率先推出“增配”目錄，基本藥物制度在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中已經(jīng)開(kāi)始變形。醫(yī)生消極怠工基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”，帶來(lái)平均主義大鍋飯；盡管藥價(jià)下降，但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升病人從基層醫(yī)院大量流失，

16、還有一個(gè)更為關(guān)鍵的原因醫(yī)生推諉病人。2011年3月末，即安徽首批試點(diǎn)一年后，在肥西縣花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院空蕩蕩的診室，一位中年醫(yī)生直言不諱地對(duì)財(cái)新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報(bào)記者說(shuō)：“現(xiàn)在稍微嚴(yán)重一些的病，我會(huì)建議他去縣醫(yī)院看?！边@位醫(yī)生曾建議一位心梗病人轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院，此后病人在路上去世?！斑@樣的病風(fēng)險(xiǎn)太大，如果我給他治，肯定后患無(wú)窮?！彼踔翞榇烁械綉c幸，“工資是死的，我干嗎要去承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)?！痹诹硪患彝庥^嶄新、整潔的衛(wèi)生院，財(cái)新新世紀(jì)記者看到貼著漂亮瓷磚的小樓內(nèi)，掛號(hào)大廳、輸液室、手術(shù)室、病案室一應(yīng)俱全，但數(shù)間病房沒(méi)有一個(gè)病人。一位生完孩子不久的婦女告訴財(cái)新新世紀(jì)記者，當(dāng)初她曾希望在這家衛(wèi)生

17、院分娩，但被告知“不具備條件”，只得輾轉(zhuǎn)到鄰縣醫(yī)院。而分娩本是所有衛(wèi)生院都該具備的基本服務(wù)內(nèi)容。另一些市場(chǎng)則由此獲利。一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在接受財(cái)新新世紀(jì)記者采訪時(shí)，從抽屜里拿出一份來(lái)自合肥市某民營(yíng)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單：“我們經(jīng)常會(huì)收到這樣的單子。把病人轉(zhuǎn)到這家醫(yī)院去，就可以拿回扣?！痹?1月末召開(kāi)的“第五屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)”上，曾參與國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦醫(yī)改評(píng)估工作的哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國(guó)項(xiàng)目部主任劉遠(yuǎn)立說(shuō)，他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒(méi)有積極性，往上推病人。醫(yī)生會(huì)對(duì)病人說(shuō)，“我這里沒(méi)有藥，你去上面吧。”為什么醫(yī)務(wù)人員忽然間沒(méi)了積極性？直接原因，是基本藥物制度改革配套的醫(yī)院“收支兩

18、條線”制度。在安徽模式中，企業(yè)低價(jià)中標(biāo)的成本價(jià)藥品，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價(jià)”出售，由此大幅降低藥價(jià)這是此輪基本藥物制度改革的核心安排。隨著藥價(jià)降低和收入減少，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支缺口開(kāi)始浮現(xiàn)。道理很簡(jiǎn)單：取消藥價(jià)加成必然影響醫(yī)院正常運(yùn)行，不少醫(yī)院面臨虧損。如何補(bǔ)償成為矛盾焦點(diǎn)。2009年8月出臺(tái)的關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)，將補(bǔ)償責(zé)任交給地方政府，規(guī)定“各地要按國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策”，但并未明確補(bǔ)償辦法。各地衛(wèi)生部門(mén)因而顧慮重重，無(wú)動(dòng)力推行“零差率”售藥。2011年全國(guó)“兩會(huì)”期間，孫志剛在回顧安徽改革時(shí)說(shuō)：“實(shí)行基本藥物制度，取消藥品加成，切斷了以藥補(bǔ)醫(yī)

19、機(jī)制的利益鏈條。原來(lái)建立在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制上的諸多事項(xiàng)，比如說(shuō)管理體制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依據(jù)，暴露了很多問(wèn)題和矛盾，整個(gè)機(jī)制運(yùn)行不下去了?！痹趺崔k？安徽找到的辦法，是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生室進(jìn)行綜合配套改革，其重要內(nèi)容之一即是對(duì)前兩者實(shí)行“收支兩條線”制度。所謂“收支兩條線”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將所有收入上繳政府財(cái)政部門(mén)，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門(mén)考核業(yè)績(jī)后，再按照一定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院撥付運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，以此切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營(yíng)業(yè)性收入的利益關(guān)系。在“收支兩條線”制度下，醫(yī)務(wù)人員的工資不再與業(yè)績(jī)直接掛鉤，而是與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)政府部門(mén)設(shè)計(jì)出的績(jī)效考核辦法實(shí)行

20、激勵(lì)。從實(shí)際效果看，“收支兩條線”做法固然可以割斷醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐利沖動(dòng)，但“平均主義和大鍋飯”立刻出現(xiàn)。在接受財(cái)新新世紀(jì)記者采訪時(shí)，安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰坦承，這個(gè)問(wèn)題令安徽省醫(yī)改決策層感到頭疼?；鶎俞t(yī)院基本藥物之外的藥品匱乏，以及醫(yī)生積極性下降，共同把大批患者推向上級(jí)醫(yī)院。直接后果是：盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)未吾t(yī)療費(fèi)用在下降，大多數(shù)病人的實(shí)際醫(yī)療支付費(fèi)用不降反升。肥西縣衛(wèi)生局在2010年醫(yī)療工作總結(jié)報(bào)告中明確寫(xiě)道：“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力醫(yī)改后客觀上在下降。住院病人不合理流動(dòng)，反而增加了住院病人的負(fù)擔(dān)?！闭憬∞r(nóng)村衛(wèi)生研究中心在浙江開(kāi)展的調(diào)查也顯示，盡管基本藥物價(jià)格低廉，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“

21、收支兩條線”的實(shí)施，病人重新流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其結(jié)果是總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升?！斑@些醫(yī)療費(fèi)用的增加，包括隱性費(fèi)用，比如交通成本、時(shí)間成本，也包括直接的醫(yī)療費(fèi)，因?yàn)榭h醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用都要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而報(bào)銷(xiāo)比例較低?！痹?月13日召開(kāi)的一次會(huì)議上，浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心教授沈清指出，“新制度實(shí)施后，看病貴的問(wèn)題出來(lái)了?！敝鼗赜?jì)劃經(jīng)濟(jì)在“收支兩條線”的制度之下，“平均主義和大鍋飯”怪圈無(wú)法打破，因?yàn)槠浔举|(zhì)上就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)“因醫(yī)生消極怠工情況普遍，目前安徽從上到下，都將調(diào)動(dòng)積極性問(wèn)題放在首位?！?1月中旬，剛剛在安徽蕪湖結(jié)束調(diào)研的中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對(duì)財(cái)新新世紀(jì)12.26

22、1.49% 股吧 研報(bào)記者說(shuō)。安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰也告訴財(cái)新新世紀(jì)記者，為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，安徽省已數(shù)次召開(kāi)“完善績(jī)效考核辦法”會(huì)議，在各地探索基礎(chǔ)上拿出了一整套績(jī)效考核的打分辦法。但是，在“收支兩條線”下，這套由政府主導(dǎo)的績(jī)效考核，能打破“大鍋飯”嗎？北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為：“這套以核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助為核心的補(bǔ)償模式，必然導(dǎo)致平均主義和大鍋飯現(xiàn)象重現(xiàn)。收支兩條線本質(zhì)上是一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，逃脫不了失敗的命運(yùn)?！笔聦?shí)在證明這個(gè)判斷。安徽省曾出臺(tái)考核辦法，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由衛(wèi)生局考核，醫(yī)務(wù)人員則由院長(zhǎng)考核?？墒牵F(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性超出政策設(shè)計(jì)。3月初，花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)童衛(wèi)民曾

23、對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者表示，她對(duì)當(dāng)時(shí)的績(jī)效考核力不從心。當(dāng)時(shí)，和安徽省大多數(shù)縣一樣，在肥西，無(wú)論是衛(wèi)生局還是院長(zhǎng)，可供用于激勵(lì)的資金十分有限?！搬t(yī)務(wù)人員之間的收入差距很小。以醫(yī)生為例，上下不超過(guò)200元，哪里能實(shí)現(xiàn)激勵(lì)呢？”童衛(wèi)民還說(shuō)，因?yàn)楣べY總額基本是固定的，一位醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效增高，即意味著另一位的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資減少，“醫(yī)生之間因此有種競(jìng)爭(zhēng)心態(tài)，科室之間的轉(zhuǎn)診也受到阻礙?！痹缬诎不帐?月開(kāi)始的調(diào)整，肥西縣在今年上半年即調(diào)整了績(jī)效考核方式，增加了可供獎(jiǎng)勵(lì)分配的比例。據(jù)肥西縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生透露，調(diào)整后的方案的確大大拉開(kāi)了工資差距。但他心中不無(wú)疑慮：“改來(lái)改去，這不又改回去了？”四川大學(xué)衛(wèi)生

24、經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中指出，行政績(jī)效考核需要巨大管理成本。美國(guó)麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級(jí)研究員蔡江南則認(rèn)為，行政績(jī)效考核本身就存在先天缺陷：“設(shè)置這么多指標(biāo)讓院長(zhǎng)和衛(wèi)生局去考核，實(shí)際上相當(dāng)于模擬了一個(gè)市場(chǎng)，代替病人進(jìn)行選擇?！薄?1號(hào)文”發(fā)布后，很多衛(wèi)生院院長(zhǎng)糾結(jié)的是，工作量到底完成多少才合適?！巴瓿商贂?huì)被扣；完成太多又擔(dān)心明年以此為基數(shù)，需要完成更多?！痹诒本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，“這正是經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)前蘇聯(lián)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)研究后得出的所謂棘輪效應(yīng)。在計(jì)劃體制下，企業(yè)的年度生產(chǎn)指標(biāo)根據(jù)上年的實(shí)際生產(chǎn)不斷調(diào)整，好的表現(xiàn)反而由此受到懲罰。因此，聰明的經(jīng)理用隱瞞生產(chǎn)能力來(lái)對(duì)付計(jì)劃當(dāng)局。”藥品供應(yīng)體系扭曲這

25、是一個(gè)誰(shuí)也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱(chēng)能降低藥價(jià)的安徽模式，并不能阻擋高價(jià)藥旺銷(xiāo)安徽模式的核心，是基本藥物制度改革。此番改革對(duì)藥品供應(yīng)體系的影響無(wú)處不在。按照現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)辦法，所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院必須參加省級(jí)藥品集中采購(gòu)。但這一體系弊端重重。諸多學(xué)者指出，根本原因在于縣級(jí)以上公立醫(yī)院均面臨15%藥品加成上限，藥品采購(gòu)價(jià)越高，醫(yī)院可獲得的合理利潤(rùn)也越高，這催生了對(duì)高價(jià)藥的青睞。發(fā)改委十年來(lái)28次降價(jià)未奏效，均因此而生。在民營(yíng)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，則是另一套藥品供應(yīng)體系。因沒(méi)有15%的加成限制，只需遵循最高零售價(jià)制約，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均傾向于壓低藥品采購(gòu)價(jià)，以增加利潤(rùn)空間。但即便加成率高，在競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)

26、力下，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及民營(yíng)醫(yī)院的藥品零售價(jià)仍然比公立醫(yī)院更低。如此背景下，2010年初，各地以縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)模式所進(jìn)行的第一輪基本藥物招標(biāo)后，藥價(jià)不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的知情人士對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者透露，高層對(duì)此十分不滿(mǎn)，后將落實(shí)基本藥物制度的任務(wù)交給了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導(dǎo)基本藥物制度工作。而后，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦按照世衛(wèi)組織通行的方式，推出了“雙信封”招標(biāo)模式，并于2010年8月在安徽先行試點(diǎn)。在“雙信封”模式下，藥品招標(biāo)被分成兩個(gè)步驟。第一個(gè)步驟為“技術(shù)標(biāo)”，考察藥品質(zhì)量；第二個(gè)步驟為“商務(wù)標(biāo)”，考察藥品價(jià)格。也就是說(shuō)，首

27、先通過(guò)第一個(gè)步驟篩選質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品，考察企業(yè)技術(shù)水平、規(guī)模等指標(biāo)；再通過(guò)第二個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)“最低價(jià)者”中標(biāo)，由此選出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品。與此相配套的措施，還包括量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任等。這一方案下，按官方口徑，安徽招標(biāo)結(jié)果是，“藥品平均價(jià)格比國(guó)家指導(dǎo)價(jià)下降了52.8%”。但在官方高調(diào)宣傳的同時(shí)，對(duì)“雙信封”導(dǎo)致“藥價(jià)虛低”的指責(zé)也紛至沓來(lái)。指責(zé)主要來(lái)自一些大型藥企，他們的聲音在2011年“兩會(huì)”期間達(dá)到高峰。一些經(jīng)常被援引的數(shù)字包括：頭孢曲松注射劑0.25克一支，中標(biāo)價(jià)格0.94元；開(kāi)塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支僅0.38元，等等。這些企業(yè)認(rèn)為，此價(jià)格低于成本，是不正常

28、的。不過(guò)，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生透露：“招標(biāo)后有些藥品價(jià)格降低，但比起原來(lái)的批發(fā)價(jià)，有些還高了?！?011年10月，財(cái)新新世紀(jì)記者在安徽某市發(fā)現(xiàn)，采購(gòu)金額最大的藥品鹽酸克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的價(jià)格招標(biāo)價(jià)為9.18元。但據(jù)財(cái)新新世紀(jì)記者從多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商處了解，此前市場(chǎng)價(jià)僅為3元左右。更值得注意的是，在這個(gè)混合了基本藥物制度、“零差價(jià)”“收支兩條線”“雙信封”招標(biāo)等種種管制手段的新體制下，那些原來(lái)主要存在于縣級(jí)以上醫(yī)院的“二次議價(jià)”、藥品回扣、“買(mǎi)高不買(mǎi)低”現(xiàn)象，如今一一在鄉(xiāng)村出現(xiàn)。面對(duì)患者對(duì)藥品種類(lèi)不足的抱怨，衛(wèi)生院的變通方法是使用“標(biāo)外藥品”。一位專(zhuān)家

29、透露，“有的衛(wèi)生院醫(yī)生或負(fù)責(zé)人在衛(wèi)生院附近開(kāi)辦零售藥店，或與零售藥店建立聯(lián)盟，通過(guò)處方外配為衛(wèi)生院創(chuàng)收?！闭憬♂t(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)趙博文的調(diào)查也顯示，某企業(yè)的一個(gè)主導(dǎo)產(chǎn)品，在這次招標(biāo)中雖然失標(biāo)，而銷(xiāo)售量反而增加，就是通過(guò)藥店進(jìn)行了銷(xiāo)售。還有一個(gè)誰(shuí)也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱(chēng)能降低藥價(jià)的安徽模式，并不能阻擋高價(jià)藥旺銷(xiāo)。趙博文還指出，“買(mǎi)高不買(mǎi)低”現(xiàn)象普遍。例如，在這次招標(biāo)中，元胡止痛片中標(biāo)價(jià)低至5.78元，采購(gòu)額便很低，只有區(qū)區(qū)6萬(wàn)元，僅占參考采購(gòu)量的25%；元胡止痛滴丸中標(biāo)價(jià)為15元，采購(gòu)額便高達(dá)143萬(wàn)元，完成參考采購(gòu)量的17.15倍?！霸瓉?lái)鄉(xiāng)村醫(yī)生很少能拿回扣，現(xiàn)在醫(yī)藥代表也過(guò)來(lái)了，開(kāi)藥會(huì)返給回扣。

30、”3月末，肥西縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者如此感慨。藥企“囚徒困境”“雙信封”所引來(lái)的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患在病人“以腳投票”流向大醫(yī)院、醫(yī)生以消極怠工回應(yīng)改革時(shí)，在這場(chǎng)始于藥品的改革中，另一利益相關(guān)者醫(yī)藥企業(yè)，更是如坐針氈。談及“雙信封”招標(biāo)，前述接近國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的人士稱(chēng)，“這充分應(yīng)用了囚徒困境理論，逼企業(yè)自己把價(jià)格降下來(lái)，更符合市場(chǎng)規(guī)律?！币晃徊辉竿嘎缎彰膰?guó)有藥企研究員對(duì)財(cái)新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報(bào)記者采訪時(shí)分析認(rèn)為，“雙信封”招標(biāo)模式之所以能在基層起到作用，是因?yàn)樗?guī)定的“量?jī)r(jià)掛鉤”、“單一貨源承諾”和“最低價(jià)中標(biāo)”讓供方有競(jìng)

31、爭(zhēng)動(dòng)力，使價(jià)格得以壓低。也就是說(shuō)，政府的一系列承諾是這一供方競(jìng)爭(zhēng)得以實(shí)現(xiàn)的前提，但事后的事態(tài)發(fā)展顯示，很多承諾未能兌現(xiàn)。趙博文對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者說(shuō)，安徽給出的參考采購(gòu)量泡沫太大，“醫(yī)藥企業(yè)怨聲載道，認(rèn)為這是美麗的陷阱”。不少不惜血本低價(jià)中標(biāo)的企業(yè)高呼“上當(dāng)了”。趙博文透露，根據(jù)測(cè)算，安徽省招標(biāo)辦在招標(biāo)前承諾的采購(gòu)總額高達(dá)388億元，而從2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，實(shí)際采購(gòu)額僅4.45億元，完成參考采購(gòu)額的1.14%。另?yè)?jù)健康報(bào)報(bào)道，在2010年9月20日之后整整一年內(nèi)，安徽集中招標(biāo)采購(gòu)的基本藥物和省增補(bǔ)藥物總和為14.17億元。趙博文等人的調(diào)查還指出，由于基本藥物中標(biāo)

32、品規(guī)少，產(chǎn)品單一，難以滿(mǎn)足不同地區(qū)、不同層次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者用藥的需求，而且挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)、使用基本藥物的積極性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，安徽全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)額2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采購(gòu)額更比2010年上半年又下降了14%。因無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期利潤(rùn)，很多企業(yè)進(jìn)退兩難。一位醫(yī)藥行業(yè)人士表達(dá)了他的苦惱：犧牲應(yīng)得的利潤(rùn)雖可以搶占市場(chǎng)份額，但這種不惜血本換來(lái)的份額并不利于企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。不過(guò)，“雙信封”所引來(lái)的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患。盡管名為“雙信封”，但在很多專(zhuān)家看來(lái)，安徽模式中的“雙信封”招標(biāo)實(shí)際只是“單信封”

33、。在“雙信封”的第一關(guān)，即第一個(gè)信封“技術(shù)標(biāo)”中，其所占比重最大的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是藥品gmp證書(shū)，但這實(shí)則是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)的入門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有參與招標(biāo)的企業(yè)都可以達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因此第一個(gè)信封并不能起到明顯限制作用。北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國(guó)恩甚至從技術(shù)上分析指出，在此前安徽的“雙信封”制度下，一個(gè)在質(zhì)量標(biāo)中得分為零的企業(yè)，完全可能打敗質(zhì)量標(biāo)滿(mǎn)分的產(chǎn)品。劉國(guó)恩發(fā)現(xiàn)，“技術(shù)標(biāo)”環(huán)節(jié)直接和質(zhì)量密切相關(guān)的是“質(zhì)量、可靠性”10分、療效4分，占所有評(píng)分的14%；企業(yè)規(guī)模大小和產(chǎn)品品種類(lèi)型，是否通過(guò)gmp等占了56分。很可能出現(xiàn)一種極端情況，假定有兩類(lèi)藥品：a滿(mǎn)分100分，b藥80分，但a拿了質(zhì)量療效

34、滿(mǎn)分，b拿了質(zhì)量療效零分。這兩個(gè)藥品都進(jìn)入第二次價(jià)格標(biāo)，但此時(shí)，第一輪中整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用，起作用的僅剩下價(jià)格。假定a藥20元、b藥10元，那后者勝出?！斑@種情況太容易發(fā)生了?！眲?guó)恩說(shuō)，“雙信封”模式有很多積極的作用，但它受制于中國(guó)gmp評(píng)價(jià)機(jī)制的不足，無(wú)法區(qū)分出藥品的質(zhì)量高低。在趙博文看來(lái)，最大的問(wèn)題在于，行政命令取代了市場(chǎng)規(guī)則，有可能扭曲“雙信封”制度?！皟r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)本來(lái)很正常，但通過(guò)行政指令一味要求低價(jià)的導(dǎo)向很危險(xiǎn)?！彼f(shuō)。財(cái)政可否持續(xù)“我們?nèi)ナ±镩_(kāi)會(huì)時(shí)，大家普遍擔(dān)心的就是財(cái)政可持續(xù)問(wèn)題?！卑不帐∧承l(wèi)生局辦公室主任對(duì)財(cái)新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報(bào)記者

35、說(shuō)盡管基本藥物制度改革已經(jīng)推向全國(guó)，但一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是：到目前為止，它只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，并未在公立大醫(yī)院登堂入室。2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)前后，財(cái)新新世紀(jì)記者采訪過(guò)諸多大型公立醫(yī)院院長(zhǎng)。他們均對(duì)基本藥物制度在公立醫(yī)院的推行持悲觀態(tài)度。原因之一是，“政府根本沒(méi)有能力對(duì)醫(yī)院的藥品收入損失進(jìn)行補(bǔ)償，這個(gè)制度沒(méi)戲?！?009年，衛(wèi)生部原計(jì)劃推出一份包括公立醫(yī)院使用的更為寬泛的國(guó)家基本藥物目錄，最終未能實(shí)現(xiàn)。2011年4月9日，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長(zhǎng)鄭宏終在“2011北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”上承認(rèn)：“目前形成的共識(shí)是基本藥物只在基層推進(jìn)，醫(yī)院版的目錄就暫時(shí)不推出了?！边@個(gè)結(jié)局并不令人

36、意外。衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長(zhǎng)何錦國(guó)曾介紹，2009年，全國(guó)公立醫(yī)院總收入為6523億元。按一般的統(tǒng)計(jì)，其中藥品收入占總收入的比重超過(guò)50%。如果在所有公立醫(yī)院全部推行基本藥物制度及“藥品零差價(jià)”，就將意味著醫(yī)院每年喪失3000多億元的藥品收入，需要由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)償。而這個(gè)數(shù)字，相當(dāng)于新醫(yī)改以來(lái)政府每年對(duì)醫(yī)療財(cái)政投入的總和。于是，從一開(kāi)始，這項(xiàng)原本被視為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”利器的制度，就不得不放棄大中型公立醫(yī)院，而退守到基層其前途從起點(diǎn)就已投下陰影。即使在基層推行基本藥物制度，成本也是昂貴的。以安徽省為例，安徽曾承諾從2009年末起的三年內(nèi)，醫(yī)改投入預(yù)算達(dá)到460億元，這比經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)的廣東省承諾的4

37、20億元還要高。由于縣級(jí)財(cái)政參差不齊，各地財(cái)政補(bǔ)貼的落實(shí)情況也截然不同。與富裕的蕪湖、肥西不一樣，安徽定遠(yuǎn)縣在改革過(guò)程中就頗有過(guò)一段尷尬的時(shí)光。定遠(yuǎn)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大縣，也是安徽的一個(gè)貧困縣。其總?cè)丝谶_(dá)105萬(wàn)，但2010年全縣財(cái)政收入累計(jì)僅5.11億元，每年接受上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付超10億元。定遠(yuǎn)縣2010年底的測(cè)算顯示，按照國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，定遠(yuǎn)縣需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建設(shè)、人員和社會(huì)配備方面投入1800萬(wàn)元。此外，為保持基層醫(yī)改制度的可持續(xù)性，每年財(cái)政預(yù)算投入達(dá)2630萬(wàn)元。由于長(zhǎng)期以來(lái)政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，定遠(yuǎn)縣基層醫(yī)療還有遺留債務(wù)2885萬(wàn)元。而在此前近十年，定遠(yuǎn)縣將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都租賃了出

38、去，那時(shí)，縣財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入每年僅300多萬(wàn)元。2011年4月初，距定遠(yuǎn)改革八個(gè)月之后，財(cái)新新世紀(jì)記者看到，當(dāng)時(shí)，除一小部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年底領(lǐng)到了績(jī)效工資，定遠(yuǎn)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大多數(shù)員工已長(zhǎng)達(dá)半年未領(lǐng)到月績(jī)效工資，即整個(gè)工資總額的30%?！斑@幾個(gè)月來(lái)我拿到手的工資還不到1000元，哪里還談得上積極性。”在財(cái)新新世紀(jì)記者走訪的每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都能聽(tīng)到這樣的訴苦聲。鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況更加糟糕。幾位鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，2011年以來(lái)未收到財(cái)政發(fā)放的任何費(fèi)用。對(duì)此，定遠(yuǎn)縣財(cái)政局一位官員解釋稱(chēng)，績(jī)效工資考核指標(biāo)過(guò)于復(fù)雜造成工資發(fā)放推遲。但包括他在內(nèi)的諸多定遠(yuǎn)縣官員均向財(cái)新新世紀(jì)記者強(qiáng)調(diào)其財(cái)政困難。2

39、011年5月，定遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工資終于按時(shí)發(fā)放。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生，現(xiàn)在每月收入大約1800元。但他依舊擔(dān)心，定遠(yuǎn)縣的財(cái)政實(shí)力能否持續(xù)向他支付這份工資。在較為富裕的肥西縣，縣政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性財(cái)政投入，也由2009年的1000萬(wàn)元增加到2010年的近4700萬(wàn)元。投入大幅增加，必然為總量有限的縣域經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大壓力。安徽省竭力消除財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟淮_定性，除對(duì)縣級(jí)財(cái)政提出“足額予以保障”的要求，“61號(hào)文”還要求，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財(cái)政，規(guī)定用途使用。這些規(guī)定無(wú)法使安徽各地衛(wèi)生部門(mén)吃下定心丸?！拔覀?nèi)ナ±镩_(kāi)會(huì)，大家普遍擔(dān)心財(cái)政可持續(xù)問(wèn)題?！卑不漳晨h衛(wèi)生局辦公室主任對(duì)財(cái)

40、新新世紀(jì)記者說(shuō)。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂(lè)勛指出，當(dāng)務(wù)之急是“要讓上面的醫(yī)務(wù)人員下來(lái)，幫助衛(wèi)生院的醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力，如此一來(lái)，盡管仍是收支兩條線，但通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)收入，可以減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)” 。但現(xiàn)在的局面與此相反。以往為了多獲得收入，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診十分積極，甚至?xí)_(kāi)展超出范圍的服務(wù)。但在“收支兩條線”制度下，他們?nèi)缃窦葻o(wú)資格，也無(wú)熱情。在“收支兩條線”之下，衛(wèi)生院總收入減少是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)?！坝行┑胤綄?shí)行收支兩條線時(shí)是根據(jù)核定的收入來(lái)核定支出，其結(jié)果就是，衛(wèi)生院的收入量越高，則財(cái)政補(bǔ)助越少，這必然抑制衛(wèi)生院的收入動(dòng)力?！币晃恍l(wèi)生局官員對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者說(shuō)。以藥改醫(yī)舍本逐末意在解決發(fā)展中國(guó)家藥品短缺問(wèn)題的基本藥物制度，在中國(guó)卻成了一種管制手段，被用來(lái)解決截然相反的問(wèn)題過(guò)度醫(yī)療在飽受質(zhì)疑之際，也有學(xué)者將安徽模式視做一次難得的嘗試。“安徽醫(yī)改最大的貢獻(xiàn)，是它在全省范圍內(nèi)作了試點(diǎn)，可以讓我們有機(jī)會(huì)審視這一模式的優(yōu)缺點(diǎn)?！睆?fù)旦大學(xué)程曉明教授對(duì)財(cái)新新世紀(jì)記者說(shuō)。四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果將它看成是一個(gè)社會(huì)試驗(yàn)，多次調(diào)整