手術(shù)同意書-(剖腹探查術(shù))

1、四川省第二中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)知情同意書科室：泌尿外科患者姓名：性別：年齡：歲身份證號(hào)：登記號(hào)：聯(lián)系電話：臨床診斷：右肝腎挫裂傷疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患右肝腎挫裂傷，需行剖腹探查術(shù)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)如下，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同。我可與醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，有特殊問題我可與醫(yī)生討論。1 .我理解任何手術(shù)、麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）麻醉并發(fā)癥（詳見麻醉知情同意書）；2）術(shù)中、術(shù)

2、后大出血，嚴(yán)重者可致休克，甚至死亡；3）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；4）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、脂肪液化、傷口不愈合，痿管及竇道形成；6）血管栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；8） 尿路感染及腎衰；9）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇等；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他精神問題；10）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞等；11）術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙,播散性血管內(nèi)凝血

3、 dic等，危及生命；12）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；13）誘發(fā)原有疾病惡化；14）術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中冰凍活檢結(jié)果不符，以最終病檢結(jié)果為準(zhǔn)；15）再次手術(shù)；16）其他不可預(yù)料的不良后果；17）?？瓶赡艹霈F(xiàn)的意外和并發(fā)癥如下 ：1 .手術(shù)為探查性質(zhì)，具體手術(shù)方式需根據(jù)術(shù)中情況決定，可能行肝臟修補(bǔ)或部分切除+右腎切除術(shù)，如腸道損傷可能行腸道修補(bǔ)或造痿；2.損傷臨近血管，大出血，必要時(shí)需輸血，且有失血性休克甚至死亡可能；3.術(shù)后可能發(fā)生腎功能失代償，需行臨時(shí)或終身透析治療；4.損傷胸膜，需行胸腔閉式引流或其他相應(yīng)治療；5.十二指腸及腸道損傷，術(shù)后腸痿；6.損傷胰腺，術(shù)后胰痿或發(fā)生胰腺炎；7.術(shù)后切口及相

4、應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)長時(shí)間疼痛；8.傷口感染，術(shù)后其他系統(tǒng)感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等） ；9.患者不能耐受麻醉或手術(shù)，需終止手術(shù)；10.術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：膽管、骨、小腸、結(jié)腸、腎、腎上腺、膈肌等，致膽?zhàn)?、腸痿、氣胸等；11.術(shù)后二次出血，可能需要行二次手術(shù)；12.術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；13.術(shù)后胸腔積液、腸粘連、腸梗阻；14.術(shù)后腹腔內(nèi)感染，原發(fā)性腹膜炎；15.腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；15.其他不可預(yù)知的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥。4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些可能會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的

5、病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)、咳痰不力，或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我病情、將要進(jìn)行的手術(shù)方式、該手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法及其預(yù)后，并且解答了我關(guān)于該手術(shù)的相關(guān)問題。我要求施行手術(shù)，并理解手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我授權(quán)在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我授權(quán)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)中具體情況做快速冰凍活檢。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或采取的血液等標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理，以及用于教學(xué)、科學(xué)研究等。我并未得到手術(shù)和治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌?年 月 日如果患者無法或不宜簽署該知情同意書，請其授權(quán)的代理人或近親屬在此簽名：患者授權(quán)的代理人或近親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日聯(lián)系電話：醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者的病情、將要進(jìn)行的手術(shù)方式、該手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和