狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑

1、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜 合征或急進(jìn)性腎炎綜合征病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10 : M32.1+N08.5*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療 指南-腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊 和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。2. 不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合 征程度，亦可見肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血 壓和不同

2、程度腎功能減退。3. 腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12-16天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢 性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10 : M32.1+N08.5*）。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn) 入本路徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外 周血涂片；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；

3、（3 ）抗核抗體、抗 dsDNA 抗體、抗心肌磷脂抗體、 抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體 C3、C4，免疫球蛋白（包括 IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、ASO，直接和 間接抗人球蛋白試驗；（4）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心 動圖。2. 根據(jù)患者病情，必要時檢查：（1）外周血 CD4+和CD8+細(xì)胞、ANCA、抗GBM 抗 體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；（2）雙腎血管彩超、頭顱 MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、 肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。3. 對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（SLE-DAI ）進(jìn)行評分。4. 如患者無禁忌，應(yīng)

4、行腎活檢病理檢查， 明確病理類型， 以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。（六）腎穿前用藥。1. 控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫 抑制劑。2. 根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用 利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療）。3控制血壓，保護(hù)腎功能。4. 加強(qiáng)對癥支持治療：必要時酌情使用促紅細(xì)胞生成素、 粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類降脂藥。5. 腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。6必要時抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即 可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和 準(zhǔn)備，則在完成評估后行腎活檢。1. 麻醉方式：局麻。2. 術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后， 復(fù)查

5、凝血功能正常; 血色素 8g/dl 以上，血小板 8萬/mm3 ;血壓控制在 140/90mmHg 以下。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5. 輸血：視術(shù)中情況而定6. 組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對腎組織活動性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進(jìn)行評分。（八）穿刺后用藥。1. 腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2. 根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。3. 根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實施治療方案：（1 ）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動者，可考慮大劑 量激素靜脈沖擊

6、治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂 可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖 擊治療或血漿置換；（2）病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療；（3）在腎穿刺7天后，無活動性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護(hù)腎功能、對癥支持治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。2. 腎穿刺傷口愈合好。3. 臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者 好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需 要在住院期間處理。2. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系

7、統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 需要住院治療。3. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并 發(fā)癥，需要住院期間處理。4. 雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰 或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán) 重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、 慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征,病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10 : M32.1+N08.5*）患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16天時間住院第1天住院第2-7天主 要 診 療 工 作詢

8、問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及時處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、 電解質(zhì)、酸堿失衡，冋血壓等）上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一 步診療方案觀察病情變化，及時與患方溝通對SLE-DAI進(jìn)行評分根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評估 簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理低鹽飲食記出入量監(jiān)測血壓既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便 常規(guī)、外周血涂片 肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、 凝血功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體 C3 C4

9、,免 疫球蛋白、RF、CRP ESR ASO抗人球 蛋白試驗 24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢杳 B超、胸片、心電圖、超聲心動圖長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥酌情使用降壓、利尿藥酌情使用抗菌藥物 對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、 保護(hù)腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時醫(yī)囑：腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥 24小時尿蛋白定量外周血涂片監(jiān)測腎功能、電解質(zhì) 血CD4和CD8+ffl胞、ANCA蛋白電泳、甲狀 腺功能，雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、 骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必 要時）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估腎穿刺宣教 狼瘡性腎炎健康知識宣教

10、病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主 要 診 療 工 作完成狼瘡性腎炎及其合并 癥（糖尿病、股骨頭壞死等） 的診斷完成腎穿刺和病理診斷 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 觀察病情變化，及時與患方 溝通上級醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷 和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療 萬案完成必要的其他?？茣\評估一般情況、腎功能，并發(fā) 癥或合并癥、治療副作用等明確出院時間完成出院記錄、出院證明 書、出院病歷等 向患者交代出院后的注意 事項重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)的治療繼續(xù)對癥支持治療處理腎活檢相應(yīng)并

11、發(fā)癥臨時醫(yī)囑： 開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查 后）必要時復(fù)查血常規(guī)、凝血功 能、電解質(zhì)、腎功能，肝功 能 尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)病情給予相應(yīng)的免疫抑制 治療繼續(xù)對癥支持治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查入院時結(jié)果明顯異常的檢 查項目和血壓、腎功能 24小時尿蛋白定量及尿沉渣 檢查 重要的?？茩z查項目出院醫(yī)囑：預(yù)約門診出院醫(yī)囑出院帶藥隨訪化驗單主要護(hù)理工作觀察患者病情變化腎穿刺手術(shù)后護(hù)理心理與生活護(hù)理特殊治療宣教避免感染指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名善待他人，就是 勿以善小而不為，勿以惡小而為之”善待他人，就是 老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”善待他人，就是與人方便，與己方便 ”善待他人，就是 以禮待人，即用你喜歡別人對待你的方式對待別人世界很大，人心很雜。紅塵很深，人世浮華。你所遇到的事，哪能沒有煩心的事？你所遇到的人，哪能都是滿意的人？想的淺一點，活著就該隨遇而安！看的淡一點，頭頂就有一方藍(lán)天!善待別人，就是平日里的積德；善待自己，就是你想得明白!善待自己，需要我們平淡地看待虛浮的名利，理智的去掉莫名的煩惱