肛周膿腫臨床診治中國專家共識(2018版)

1、肛周膿腫臨床診治中國專家共識（ 2018 版）中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會指南工作委員會，致力于推 動結腸直腸肛門疾病的研究、預防和治療，由學會經(jīng)驗豐富 的結直腸盆底外科專家組成，根據(jù)可獲得的最佳證據(jù)制定臨 床實踐指南，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療。該指南就疾病概述、研 究方法和具體建議等方面依次闡述，對?？漆t(yī)師、醫(yī)務人員 和希望了解指南中所包含的相關疾病治療的患者具有重要 指導意義。疾病概述 肛周膿腫和肛瘺形成的機制是肛腺阻塞感染形成 膿腫，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘺。肛周膿腫的 定義取決于膿腫發(fā)生的解剖間隙，其中肛周皮下和坐骨直腸 窩膿腫較為常見，而括約肌間、肛提肌上及直腸黏膜下的膿 腫相對較少

2、。肛周膿腫的發(fā)病率男性多于女性，且在任何年 齡段均可發(fā)病，發(fā)病的高峰年齡通常在 20-40 歲。原則上， 肛周膿腫的處理是及時切開和引流。 30%-70% 的肛周膿腫患 者會伴發(fā)肛瘺，即使沒有伴發(fā)肛瘺的患者，仍有1/3 患者會在膿腫引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺【 1-2】。肛周膿腫和肛 瘺的初步評估 1、詢問病史和體格檢查，了解癥狀、危險因 素、病變部位、繼發(fā)性感染蜂窩織炎和肛瘺的存在。肛周膿 腫的診斷通?；诓∈泛腕w格檢查。淺表膿腫往往表現(xiàn)為肛 周疼痛和腫脹，但很少發(fā)熱。深部膿腫如坐骨直腸窩或者骨 盆直腸間隙的膿腫可有會陰、腰骶部脹痛。其診斷上有時需 要借助指診檢查或者肛門鏡進行確診。當患者清

3、醒因疼痛或 壓痛檢查受限時，需要在鎮(zhèn)靜或麻醉下完成。肛周膿腫的鑒 別診斷包括肛裂、血栓痔、藏毛竇、汗腺炎、肛管癌和癌前 病變、克羅恩病以及性傳播疾病?；颊卟∈凡杉闲枰?肛門括約肌功能、肛門直腸部手術史以及相關胃腸道、泌尿 道、婦科病史等信息，會陰部檢查應包括探查手術疤痕、肛 門直腸畸形、克羅恩病肛周表現(xiàn)和外口的部位。瘺管探查有 助于確定瘺道的位置，但需注意動作輕柔，避免造成假道。 Goodsalls 定律對于判斷肛門前方瘺管走行較肛門后方準確 率高【 1-2】。 2、肛管直腸周圍腫脹疼痛，伴有發(fā)熱或不適， 疑似為肛管直腸周圍膿腫。淺表膿腫表現(xiàn)局部紅腫，可觸及 腫塊，或有波動感；深部膿腫直

4、腸指檢有觸痛，可觸及有波 動感的腫塊，盆腔 CT、 MRI 或盆腔超聲檢查可做出鑒別診 斷。電子計算機斷層掃描（ CT ）、超聲、磁共振成像（ MRI ） 或瘺管造影對于診斷隱匿性膿腫，復發(fā)性肛瘺以及克羅恩病 肛周病變是有效的。 MRI 對于肛周膿腫及其瘺管的診斷優(yōu)于 CT。經(jīng)直腸超聲（EUS）,無論是否使用過氧化氫增強，對肛 周膿腫和肛瘺的診斷和分類都是有效的。經(jīng)會陰超聲（TPUS），作為非侵襲性的檢查方式與 EUS診斷肛周膿腫的 價值相似。肛瘺瘺管造影術也是判斷瘺管的有效辦法。以上 診斷方法聯(lián)合使用可提高診斷肛瘺的準確性，EUS、MRI 和 麻醉下檢查的準確率分別為 91%、 87%、和

5、91%，而兩種技 術聯(lián)合使用的準確率可達 100%【 1-2】。 肛周膿腫的治療 1、 肛管直腸周圍膿腫的治療就是切開引流，一旦診斷為肛管直 腸周圍膿腫應及時切開引流，不管有沒有成膿（有無波動 感），膿腫沒有及時引流會播散引起周圍間隙的感染和全身 感染。外科引流依然是肛周膿腫最基本的治療。原則上，切 口應緊靠肛緣，以縮短潛在瘺管的長度并確保引流通暢。坐 骨直腸窩膿腫，或向上蔓延引起提肛肌上方膿腫，在肛周盡 量靠近括約肌復合體外緣作引流切口。括約肌間膿腫，或向 上蔓延引起提肛肌上方膿腫，或是盆腔膿腫向下蔓延，應經(jīng) 肛從直腸腔內(nèi)引流，也可以置管引流或掛線引流，避免形成 經(jīng)括約肌瘺或括約肌外瘺【 3

6、】。外科引流后，約有 44%-50% 的患者出現(xiàn)復發(fā)， 且大多發(fā)生在初始治療后的 1 年內(nèi)。 引流 不暢、形成分隔馬蹄形膿腫以及初次瘺管切開失敗均是肛周 膿腫復發(fā)的危險因素。馬蹄形膿腫多來源于括約肌間和肛后 深間隙的感染，但可以蔓延到肛前深間隙，也可以蔓延至單 側或雙側的坐骨直腸窩。 1965 年首次介紹的 Hanley 手術治 療馬蹄形膿腫是有效的，在后正中作放射狀切口，通過主管 切開引流肛后深間隙膿腫，如果需要再加兩側坐骨直腸窩切 開完全引流，但該術式損傷大，大宗的病例報道還缺乏對肛 門括約肌功能長期影響的綜合評估。改良 Hanley 手術是通 過切開部分括約肌結合分次緊線的方法治療馬蹄形

7、膿腫，在兩側坐骨直腸窩作對口引流，創(chuàng)傷小，顯示出與 Hanley 手 術相似的療效，且保護了肛門括約肌的功能【1,3,4】。 2、對內(nèi)口明確伴有瘺管形成的病人，如果是單純性肛瘺，或復 發(fā)風險較高的馬蹄型膿腫，可以考慮行肛瘺切開術（一期手 術）；對高位復雜性膿腫、女性前側膿腫，即使有瘺管形成， 還是以切開引流或掛線引流為主，不推薦作一期手術。 肛 周膿腫患者中約有 30%-70%會伴發(fā)肛瘺。 膿腫切開引流的同 時行瘺管切開術仍存在爭議。盡管瘺管切開術可能處理感染 的肛腺隱窩，但炎癥和組織水腫使得內(nèi)口難以辨別，盲目探 查可能造成假道或更大創(chuàng)傷。因此，膿腫切開引流術時面對 單純性瘺管， 是否行瘺管切

8、開術需要權衡潛在的獲益 （治愈） 和風險（肛門失禁） ，在這種情況下，掛線引流可作為瘺管 切開術的安全替代，待瘺管形成或瘺管成熟后在行確定性手 術或保留括約肌手術， 如松弛掛線技術、 推移瓣、 LIFT 手術。 3、對于肛周和會陰局部感染嚴重的肛管直腸周圍膿腫，可 考慮使用抗生素，伴全身感染、心臟瓣膜疾病、糖尿病和免 疫抑制的病人需要應用抗生素。原則上，身體狀況良好的非 復雜性肛周膿腫患者行膿腫切開引流術后不推薦常規(guī)使用 抗生素，因其并不能改善治愈率和減少復發(fā)。然而，對于伴 有蜂窩組織炎、系統(tǒng)性疾病以及免疫抑制的肛周膿腫患者， 仍推薦使用抗生素治療。難愈性和復發(fā)感染創(chuàng)面可行創(chuàng)面分 泌物培養(yǎng)。對

9、于艾滋病潛伏感染和非特異性細菌感染者（如結核）可從微生物培養(yǎng)中獲益并選擇敏感抗生素。推薦以下 患者在膿腔切開引流前使用抗生素：心臟人工瓣膜、先天性 心臟病和心臟瓣膜移植患者【 1】。 4、大多數(shù)肛管直腸周圍 膿腫切開引流的病人，創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)是不必要的，當對選 擇抗生素治療有影響或高危耐藥的免疫抑制病人，可以作創(chuàng) 面的細菌培養(yǎng)。 其它特殊類型肛周膿腫的治療克羅恩病肛 周膿腫 藥物治療仍是克羅恩病膿腫和肛瘺的首選。而手術 往往作為控制感染或藥物治療的輔助手段?？股刂委熆肆_ 恩肛瘺有效，特別是甲硝唑及氧氟沙星治療瘺管性病變可使 90%的患者癥狀改善。然而，生物制劑是現(xiàn)代克羅恩病的主 要治療方式，

10、英夫利昔單抗可作為一線用藥。1 級證據(jù)顯示英夫利昔單抗治療克羅恩病肛瘺的初始治愈率38%-55% ，遠期治愈率達 39%【 1-2】。1. 松弛掛線可以作為復雜性克羅恩 病膿腫和肛瘺的綜合性治療和長期姑息性治療對于復雜性 克羅恩病肛瘺，長期掛線引流可以有效地改善炎癥和避免外 口閉合。對于使用英夫利昔單抗治療的患者，何時拆除掛線 存在爭議。 一項隨機 ACCENT2 試驗顯示， 英夫利西單抗使 用 2 周后拆除掛線，結果有 15% 的患者再發(fā)膿腫。由此， 有學者建議保留掛線直到英夫利昔單抗治療結束。 2. 糞便 轉流術對控制克羅恩病肛周膿腫是有效的 對于復雜性克羅恩病肛周病變， 約有 31%-4

11、9% 的患者需要行 糞便轉流手術。 證據(jù)顯示糞便轉流術后約有 81%的患者癥 狀得到改善。盡管肛周克羅恩病最佳的治療方式為藥物治 療，但仍有 68%的患者最終需要行直腸切除術來控制難治性 癥狀。伴 HIV 感染的肛周膿腫艾滋病肛周膿腫的表現(xiàn)類似于 克羅恩病肛周膿腫，研究顯示切開引流有效， 膿腫切開應 充分，如果伴有肛瘺形成，可作松弛掛線引流，因此伴有肛 周膿腫時不建議保守治療。伴結核感染的肛周膿腫治療原則 與肛周膿腫相同，同時結合規(guī)范的抗結核治療。 參與共識 及修改的專家：魏東、錢群、邵萬金、高峰、王紹臣、陳朝 文、楊曉東、張春霞、鄒賢軍、張玉茹、王琛、王振宜、林 宏城、許晨參考文獻 1.Vo

12、gelJD,JohnsonEK,MorrisAM,etal.:ClinicalPracticeGuidelin eforthe Management of Anorectal Abscess,Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula.DisColon Rectum.2016,59:1117-1133.2 MalikAI,NelsonRL,TouS.Incisionanddra inageofperianalabscesswithorwithouttreatment of anal fistula.Cochrane Database of Systematic Reviews2010, Issue 7. Art. No.:CD006827.3. WhitefordMH, Kilkenny J 3rd, Hyman N, et al. Practice paramet