椎間盤突出癥住院中西醫(yī)病歷模板

1、精品文檔姓名：孫榮輝職業(yè)：農民性別：男住址 :xx 縣 xx 鎮(zhèn) xx 村年齡： 34 歲入院時間： 2016-09-01 17 ： 08婚姻：已婚記錄時間： 2016-09-01 17 ： 50民族：漢陳述人：患者本人主訴：腰痛伴雙下肢麻木 1 年，加重 2 天?，F(xiàn)病史：患者于 1 年前不明誘因腰及雙下肢疼痛，起初腰部疼痛，隨病情進展，出 現(xiàn)雙下肢疼痛，酸脹鈍痛，端坐、彎腰勞動及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可 減輕，疼痛反復發(fā)作；近來，腰部及雙下肢疼痛逐漸加重，在當地醫(yī)院就診，予以腰 部貼敷膏藥及口服止痛藥物治療，效果不佳，患者為求進一步診治今日來我院，門診 以 腰椎間盤突出癥 收入院。

2、患者自發(fā)病以來，飲食睡眠可，大、小便正常，體重無 明顯變化。既往史：身體健康，無手術及輸血史；無糖尿病、冠心病等病史，否認肝炎、結核 等傳染病史及密切接觸史；無食物及藥物過敏史， 預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)居住史。無吸煙史，無飲酒史，別無不良 嗜好。婚育史：適齡結婚，婚后育有子女配偶及子女均體健。家族史：否認家族有傳染病及重大遺傳病史。T 36.2 CP60 次/分R 17 次/ 分 Bp 130/80mmHg青年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好 ，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺 表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺， 咽部無

3、紅腫，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸 音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起、無異常搏動，心率 80 次/分，律整，各 瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟、無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正 常。直腸肛門及外生殖器未查。脊柱，四肢見?？茩z查。?？茩z查：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（ + ）叩擊痛（ + ），屈頸試驗 （-），腰 3 橫突壓痛 （-）L4/5/S1 棘間壓痛（ + ）、棘旁壓痛（ + ），直腿抬高試驗：左側70 （+ ）右側70（+ ），交腿試驗（ -） 4字試驗：左側（ -），右側（ -）腹股溝中點壓痛：左側 （- ），右側（ -），大腿滾動實驗：

4、左側（ -），右側（ - ），叩跟試驗（ -）臀上皮神 經入臀點壓痛：左側（ + ），右側（ + ），坐骨神經徑路壓痛：左側（ +），右側（+ ），雙側踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-）,巴彬斯基征（ -） ，霍夫曼征（ -）。中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質淡，舌苔白，脈細弱。輔助檢查腰椎 CTL3/4/5 椎間盤突出初步診斷 ： 中醫(yī)診斷：痹癥（氣虛血瘀證 ）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥醫(yī)師簽名：2016-09-01 17 ： 50 首次病程記錄病例特點：1、腰痛伴雙下肢麻木 1 年，加重 2 天。2、查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+ ）叩擊痛（ + ）

5、，屈頸試驗 （-），腰 3橫突壓痛（-）L4/5/S1 棘間壓痛（ + ）、棘旁壓痛（ + ），直腿抬高試驗：左側70 （+ ）右側70（+ ），交腿試驗（ -） 4字試驗：左側（ -），右側（ -）腹股溝中點壓痛：左側 （- ），右側（ -），大腿滾動實驗：左側（ -），右側（ - ），叩跟試驗（ -）臀上皮神 經入臀點壓痛：左側（ + ），右側（ + ），坐骨神經徑路壓痛：左側（ +），右側（+ ），雙側踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-）,巴彬斯基征（ -） ，霍夫曼征（ -）。3 、中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質淡，舌苔白，脈細弱。4、輔助檢查：

6、腰椎 CT L3/4/5 椎間盤突出初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣虛血瘀證 ）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診斷依據：1、 腰痛伴雙下肢麻木半年，加重10 天。2、 查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（ +），屈頸試驗 （-），腰 3橫突壓痛（-） L4/5/S1 棘間壓痛（ +）、棘旁壓痛（ +） ，直腿抬高試驗：左側70（+）右側70 （+ ） ，交腿試驗（ -） 4字試驗：左側（ -），右側（ -）腹股溝中點壓痛：左側（ -），右側（ -） ，大腿滾動實驗：左側（-），右側（ -） ，叩跟試驗（ -）臀上皮神經入臀點壓痛：左側（ + ），右側（ + ），坐骨神經徑路壓痛：左側（ + ），右

7、側（+ ），雙側踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-）,巴彬斯基征（ -） ，霍夫曼征（ -）。3 、中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質淡，舌苔白，脈細弱。4、輔助檢查：腰椎 CTL3/4/5椎間盤突出鑒別診斷1. 脊柱及椎管內腫瘤：多見于老年人，痛點固定，呈進行性發(fā)展，夜間加重，常有脊髓及神經根癥狀，脊柱叩擊痛明顯。CT及MRI檢查可顯示椎體破壞或占位。該患者與此不符，不能診斷此病；2. 腰椎結核：可以產生腰痛及下肢痛，X 線片在早期表現(xiàn)為椎間隙狹窄。青少年較多見，常有低熱、血沉增快，有時可捫及冷膿腫，病程進展后可見骨質破壞。該患者無上述 特點，可排除此病。

8、診療計劃：1. 完善各項輔助檢查；2. 給予消炎、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)等藥物治療；3. 中藥湯劑以補氣活血止痛治療。整方如下：黃芪 50g 川牛膝 15g 地龍 15g 羌活 15g 秦艽 15g 香附 15g炙甘草 10g 當歸 20g 川芎 15g 五靈脂 15g 沒藥 15g 桃仁 15g紅花 10g 穿山甲 20g 全蝎 5g 三七 15g 雞血藤 30g 生姜 3 片大棗 30g 黨參 30g 雞內金 15g 桂枝 15g 桑枝 20g4. 根據病情，擇期行腰神經根阻滯治療。醫(yī)師簽字：2016-09-02 10 ： 00 醫(yī)師查房記錄患者入院第二天，一般情況可，主訴癥狀同前，查體：脊

9、柱彈性可，腰椎掌壓痛 （+ ）叩擊痛（ + ），屈頸試驗 （-），腰 3橫突壓痛（ -）L4/5/S1 棘間壓痛（ +）、棘旁 壓痛（ + ），直腿抬高試驗：左側 70（+ ）右側 70（+ ），交腿試驗（ -）4 字試 驗：左側（ - ），右側（ -）腹股溝中點壓痛：左側（ -），右側（ -），大腿滾動實驗： 左側（ -），右側（ - ），叩跟試驗（ - ）臀上皮神經入臀點壓痛：左側（ + ），右側 （+ ），坐骨神經徑路壓痛：左側（ + ），右側（ + ），雙側踇背伸、踇趾屈肌力 V 級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（ - ），巴彬斯基征（ - ），霍夫曼征（ -）。 給予腰部硬膜外阻

10、滯及營養(yǎng)神經改善微循環(huán)藥物治療，繼觀病情。 醫(yī)師簽字：2016-09-05 10 ： 00患者入院第五天， 一般情況可，腰部有輕度脹痛，告之患者今日行神經根阻滯療 法，以進一步緩解腿部癥狀，并囑患者繼續(xù)臥床休息，適當行床上肢體功能鍛煉，繼 觀病情。醫(yī)師簽字：2016-09-06 9:00 醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，自述腰及雙下肢疼痛減輕，昨日戴腰圍下床試行，無異常不適，PE:腰椎掌壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（-），直腿抬高試驗：左側 80 -）右側80 （- ） ，坐骨神經徑路壓痛： （-） ，雙側踇背伸、踇趾屈肌力 V 級，雙下肢皮膚針刺痛覺對等，為進一步鞏固治療效果，予以腰部阻滯治

11、療，并囑仍以臥床休息為主，治 療及用藥同以前，繼觀病情。醫(yī)師簽字：2016-09-10 8:00患者一般情況可，自述腰及雙下肢疼痛明顯減輕，今日查房患者要求出院，已許 可，囑其出院后注意休息，適當行肢體功能鍛煉， 1 月后門診復查。醫(yī)師簽字：姓名：孫榮輝入院時間： 2016-09-01性別：男出院日期： 2016-09-10年齡： 34 歲住院天數： 10 天入院情況：患者于 1 年前不明誘因腰及雙下肢疼痛，起初腰部疼痛，隨病情進展，出 現(xiàn)雙下肢疼痛，酸脹鈍痛，端坐、彎腰勞動及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可 減輕，疼痛反復發(fā)作；近來，腰部及雙下肢疼痛逐漸加重，在當地醫(yī)院就診，予以腰 部貼敷膏藥及口服止痛藥物治療，效果不佳，患者為求進一步診治今日來我院，門診 以 腰椎間盤突出癥 收入院。中醫(yī)科情況：神志清，