16例胸部平片不典型肺癌病例診斷分析

1、16 例胸部平片不典型肺癌病例診斷分析摘要：回顧性分析 16 例胸部平片不典型肺癌的 X 線診 斷，以進(jìn)一步提高對(duì)肺癌的 X 線診斷水平。 X 線胸部平片檢 查、CT掃描檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)主要檢查方法。可以提供對(duì)肺癌早期診斷、早期治療。提高肺癌患者生存率的關(guān)健。 肺癌有不同類型 X 線特征，形態(tài)不典型患者表現(xiàn)為索條狀， 點(diǎn)狀、短索狀深白陰影，或手指樣等改變。如不作細(xì)致對(duì)比 觀察則易漏診、誤診而延誤治療。關(guān)鍵詞：肺癌；胸片； X 線診斷分析 肺癌為常見的惡性腫瘤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和作出正確診斷至關(guān) 重要1。典型肺癌的X線平片表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性分葉狀結(jié)節(jié) 狀腫塊陰影、肺不張及肺門淋巴結(jié)腫大等。但有時(shí)肺癌的

2、 X 線表現(xiàn)不典型，易被忽視，失去及時(shí)作進(jìn)一步檢查的機(jī)會(huì)， 而延誤治療。為了進(jìn)一步提高我們對(duì)這一類肺癌的認(rèn)識(shí)，我 們收集了我院20102015年16例肺癌的胸部平片，并與結(jié) 合臨床和其他檢查進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組收集我院 20102015年 16例肺癌的 胸部平片，胸部CT,對(duì)所攝取的胸部X光檢查進(jìn)行回顧分析， 首先把X線形態(tài)比較典型，診斷上并無很大困難的病例排外。其次把診斷上雖存在一定困難，但經(jīng)過進(jìn)一步病理檢查， CT 掃描檢查等能明確診斷的也排除在外。余下病例大多是一次 檢查末能作出肺癌的明確診斷，有的經(jīng)過反復(fù)多次隨訪調(diào)查 和多次復(fù)查，才逐步明

3、確診斷。另有一些患者在最初檢查時(shí) 并不懷疑有肺癌的存在，大多在臨床上出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或手術(shù)探查 時(shí)才發(fā)現(xiàn)病變的存在，所以說這些病例都是胸部X 線平片表現(xiàn)不典型，在診斷上存在一定困難的病例。1.2 方法 16 例肺癌患者均進(jìn)行常規(guī)胸部正位、 側(cè)位平片 和胸部 CT 掃描檢查及病理檢查。我們對(duì)這 16 例肺癌胸部平 片進(jìn)行分析，恃別是在大多數(shù)患者就診時(shí)僅先作平片檢查的 情況下，可能在提高對(duì)肺癌的警惕性，減少遺漏和誤診方面 有一定幫助。2 結(jié)果X線表現(xiàn)：16例肺癌胸部平片的表現(xiàn)從其不典型的形態(tài) 和部位兩方面進(jìn)行分析，主要從形態(tài)方面進(jìn)行分析，在形態(tài) 上有時(shí)同一病例有數(shù)種異常表現(xiàn)同時(shí)存在。2.1 不典型形態(tài)2.

4、1.1 條索狀陰影由肺門向肺野延伸， 數(shù)支索條陰影互相 靠攏，交織呈粗網(wǎng)狀，周圍并有淺淡小結(jié)節(jié)、小片狀陰影存 在，有時(shí)肺門區(qū)見結(jié)節(jié)影與之連接。2.1.2 孤立性小片淺淡影有點(diǎn)狀、 短索狀影散在分布， 邊緣銳利，密度高，有時(shí)在癌性浸潤邊緣有橫行彎曲似波浪狀 條索影向外伸出，粗細(xì)不均勻，輪廓銳利。2.1.3 手指樣及燕尾改變自肺門區(qū)有數(shù)條粗棉花條狀影 伸向肺野，有時(shí)肺內(nèi)團(tuán)塊影周圍有數(shù)個(gè)狹長的尖錐形影呈分 支伸出，尖端指向周圍肺野，密度高，并向兩側(cè)漸變淡，但 邊緣清晰，猶如燕尾狀。2.1.4 癌性浸潤表現(xiàn)各種各樣， 可呈節(jié)段性分布， 密度較 似急性炎變等表現(xiàn)。2.1.5 薄壁空洞或假空洞形成空洞多為

5、單個(gè)空洞， 中空壁 薄厚薄不均勻。有時(shí)癌性節(jié)結(jié)圍聚成環(huán)形假空洞等表現(xiàn)。2.1.6 異型塊影癌瘤有時(shí)可呈特殊形狀的塊影， 呈三角形 多邊形、啞鈴形、花邊瓣形等不規(guī)則的腫塊陰影表現(xiàn)。2.2 不典型部位癌瘤的表現(xiàn)2.2.1 癌瘤生長在較隱蔽的部位內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)比如生長 在右肺下部內(nèi)側(cè)的小結(jié)節(jié)狀癌瘤夾雜在較粗大密集的肺紋 理中，常被遺漏。其他如肺門區(qū)內(nèi)、縱隔旁、鎖骨下區(qū)內(nèi)側(cè) 等處的小結(jié)節(jié)，細(xì)條索、淺淡浸潤陰影等病灶也可誤認(rèn)為陳 舊病變而被忽略。2.2.2 縱隔腫塊樣改變癌瘤生于縱隔旁肺組織內(nèi)， 內(nèi)緣與 縱隔緊鄰，兩者陰影融合不能分開中心位于縱隔內(nèi)外緣呈弧 形突入肺野，其表現(xiàn)與一般縱隔腫瘤相似而被誤診。3

6、 病例報(bào)道病例 1：患者王某某，男性， 28 歲，患者咳嗽、咳痰，痰中帶血 2 個(gè)月到醫(yī)院就診，有吸煙史。胸片表現(xiàn)：左上肺 野斑片狀影，密度不均，邊緣不清。胸片診斷：考慮左上肺 感染，結(jié)核待排。血象無明顯異常， 經(jīng) 2w 的住院正規(guī)抗炎， 復(fù)查胸片無明顯變化。 行 CT 掃描，病灶內(nèi)見不規(guī)則空洞影， CT 診斷：懷疑結(jié)核。臨床醫(yī)師考慮結(jié)核、上結(jié)核藥，抗癆2個(gè)月期間多次復(fù)查，胸片、 CT 的影像表現(xiàn)均未見明顯變化。 肺科醫(yī)師不放心。行纖支鏡檢查，但未找到明顯結(jié)核桿菌表 現(xiàn)及癌細(xì)胞。后來患者出院，自覺痰血、胸痛無好轉(zhuǎn)，到重 慶醫(yī)學(xué)院住院，做了左上肺病灶切除術(shù)，病檢結(jié)果左上肺腺 癌。病例 2：閆某某

7、，男性， 75 歲，患者反復(fù)咳嗽、咳痰 10 年，再發(fā)加重伴氣促 4d 入院，有吸煙史 30 年。臨床診斷： 慢性支氣管支炎急性發(fā)作。于 2014 年 6 月 27 日入我科在我 院行胸片檢查示：雙肺紋理增多、紊亂，呈網(wǎng)狀改變，雙肺 彌漫條索狀、小斑片狀影，密度不均，邊緣模糊。左上肺見 不規(guī)則軟組織密度樣斑片影， 邊緣模糊。CR影像診斷：雙 肺間質(zhì)性肺炎樣改變；左上肺機(jī)化性肺炎可能性大，懷疑 結(jié)核周圍型CA。肺科醫(yī)師一直認(rèn)為慢性支氣管炎合并感染， 但抗炎無效，后抗癆，仍然無效，后進(jìn)一步行穿刺活檢，病 檢示：左上肺鱗癌。4 討論 肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，分為良性和惡性腫瘤，原發(fā)性惡性腫瘤以支

8、氣管肺癌常見，少數(shù)為肉瘤。轉(zhuǎn)移瘤也 為常見的惡性腫瘤 2 。最常見的良性腫瘤是錯(cuò)枸瘤、少數(shù)為 支氣管腺瘤、滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤、血管瘤 及神經(jīng)纖維瘤等。近年來肺癌的發(fā)病率逐漸增多的趨勢。肺 癌的 X 線表現(xiàn)可為多種多樣，局限性阻塞性肺氣腫、阻塞性 肺炎肺不張， 是肺癌的間接征像， 不能作為診斷的主要依據(jù)。 體層攝影或支氣管造影，能顯示支氣管腔內(nèi)充盈缺損或腫塊、 管腔狹窄、閉塞、中斷和肺內(nèi)腫塊是肺癌的直接征像，是診 斷的主要依據(jù)3。X線平片是肺癌首選的影像檢查方法。CT檢查用于肺癌的鑒別診斷及分期，也是早期確診的重要方法。 我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺癌的 X線表現(xiàn)及鑒別診斷的認(rèn)識(shí)，并及時(shí)地 進(jìn)行

9、必要的檢查，方能達(dá)到早期診斷的目的。X線所發(fā)現(xiàn)的早期肺癌中，周圍型遠(yuǎn)多于中心型，前者約占80%90%。影響肺癌診斷的病理基礎(chǔ)是癌瘤發(fā)生的部位、生長形式、病 理組織類型、發(fā)現(xiàn)時(shí)癌瘤的大小、以及由此而產(chǎn)生的各種不 同的病理形態(tài)與 X線表現(xiàn)。但不同的生長方式可使病理組織 類型相同的癌瘤發(fā)生不同的形態(tài)改變，從而出現(xiàn)肺癌的不典 型 X 線表現(xiàn)， 大支氣管腔內(nèi)的癌瘤很早就出現(xiàn) “三阻現(xiàn)象” ， 即阻塞性肺氣腫、肺炎和肺不張。如果癌瘤位于細(xì)小支氣管 內(nèi)，引起活瓣作用，可形成肺氣襄改變。當(dāng)癌瘤主要沿支氣 管壁發(fā)展并圍繞其周徑生長時(shí)，可使管壁增厚，管腔狹窄， 形成手指樣改變。當(dāng)癌瘤的發(fā)展以支氣管為軸心逐漸向管外

10、兩側(cè)肺實(shí)質(zhì)侵犯時(shí)，則成燕尾狀改變，當(dāng)癌瘤主要向肺泡彌 漫生長則出現(xiàn)癌性浸潤，又如癌腫在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)呈圓周性生長 則表現(xiàn)為假性空洞，凡此種種均與生長方式有關(guān)。當(dāng)癌腫發(fā) 生在上葉尖后段或下葉背段時(shí)，可與肺門影重疊而使之增大。 但當(dāng)癌瘤侵及肺動(dòng)脈發(fā)生癌栓引起肺泡血管的反射時(shí)，則可 使對(duì)側(cè)肺血流量增加，而病側(cè)肺門血流量減少，從而使病側(cè) 肺門影反較對(duì)側(cè)為小，或在隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)肺門陰影縮小 “矛盾肺門征”等。如果癌腫發(fā)生在肺紋密集處或陳舊結(jié)核 或炎癥病灶之間則容易漏診，近縱隔肺門區(qū)則易誤診，這些 與發(fā)生部位有關(guān)，因此要結(jié)合臨床資料，如在癌齡病例有胸 悶、咳嗽，血痰，胸痛及長期吸煙史等情況，發(fā)現(xiàn)上述不典 型表現(xiàn)

11、時(shí)都要進(jìn)一步檢查，如查痰液脫落細(xì)胞，纖維支氣管 鏡、肺穿剌活檢等。 如仍未能解決診斷問題， 應(yīng)作短期復(fù)查， 緊密觀察， 如發(fā)現(xiàn)病灶從無到有， 從小到大、密度從淡變濃， 輪廓由模糊變清晰，這些動(dòng)態(tài)的改變符合癌腫發(fā)展的一般規(guī) 律時(shí) 4，即可及早作出正確診斷。由于癌腫征像并非必然顯 示，且有些亦非特征性。所以對(duì)早期肺癌的X 線診斷和鑒別診斷目前尚有困難，故需引起注意：對(duì)新發(fā)現(xiàn)的小片狀病 變或結(jié)節(jié)，腫塊或少許瘢痕或纖維病灶、特別是近期內(nèi)略見 增大增多者，不應(yīng)視為肺炎，肺結(jié)核或陳舊性病變而忽視肺 癌的可能性；細(xì)小或粗細(xì)不均的毛剌、結(jié)節(jié)呈分葉狀或有 小切跡，局部胸膜 V 字形皺縮或腫塊鄰近支氣管狹窄， 阻塞， 都是診斷肺癌的重要依據(jù)；腫塊密度不均，其中可見充氣 支氣管征或形似數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)湊成，或有粗大的條索影自腫塊內(nèi) 發(fā)出等，不應(yīng)排除肺癌的可能性；腫塊內(nèi)鈣化病灶除具有 良性病變的特征外， 不應(yīng)排除肺癌； 早期肺癌在 1cm 左右 或更小者， 發(fā)展緩慢、 需密切隨訪觀察。 總之對(duì)肺癌的診斷， 除具有高度警惕性外，尚需積極而細(xì)致地進(jìn)行檢查。追究病 源，全面分析，方可獲得正確的診