骨科科護(hù)理查房記錄6月

1、骨科科護(hù)理查房記錄 時間： 2015 年 06 月 10日 地點：骨科病房及醫(yī)生辦公室 參加人員：護(hù)理人員： 13 人 實習(xí)同學(xué)： 2 人 進(jìn)修： 0 人 合 計： 15 人 參加人員簽到： 主查人：何旭林 記錄人：鄧萍 病人床號： 2 床 病人姓名： 病人診斷：腰椎間盤突出 查房形式：講課及病例查房 查房內(nèi)容： 一、主查者介紹查房的目的 張建萍：今天 ，我們選擇的是一位手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥病例，腰椎間盤 突出癥是骨科常見病， 其最多見的癥狀是腰腿疼痛， 嚴(yán)重時可引發(fā)間歇性的跛行， 活動受限。 希望通過這次護(hù)理查房， 我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識， 共同探 討預(yù)防該病的措施及方法，及時治

2、療，減輕病人的痛苦。希望大家多多指導(dǎo)，多 提寶貴意見，下面由責(zé)任護(hù)士匯報簡要病史。 二、分管護(hù)士簡述病情經(jīng)過 何旭林：患者因 1 年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部、 右下肢脹痛不適， 呈持續(xù)性 隱痛，無低熱盜汗、無麻木下肢無力及間歇性跛行。行腰椎 CT 檢查提示：腰椎 間盤膨出，經(jīng)治療后，不適間斷減輕，半月前，在家中再發(fā)右下肢疼痛為引起重 視，7 天前患者自覺麻木疼痛加劇， 無法直立行走， 右下肢呈坐骨神經(jīng)走向分布， 右下肢大腿、小腿壓痛明顯，足背麻木，尤以足踇趾麻木明顯。來我院就診。門 診行腰椎 CT 提示：腰 4-5 椎間盤向后突出，右側(cè)神經(jīng)根受壓，腰 5骶 1腰椎間 盤膨出。門診以“腰 4-5

3、椎間盤突出”于 2014-9-9 18：00 收入院。步入病房， 家屬陪同。入院后經(jīng)護(hù)理評估：T：36.5，P：90次/分，R：20次/ 分，BP120/75mmHg, 文化程度，醫(yī)保就醫(yī)。已婚，已育，家人體健，和睦，患者性格開朗，無宗教信 仰，家族遺傳病史，有吸煙史 20 年、偶有飲酒，其余體健，無食物藥物過敏史。 疼痛評估 5 分，（右下肢）。 入院后專科查體：神智清楚，精神可，脊柱及四肢無畸形，要 4-5 棘突輕壓 痛，叩擊痛，且放射至右下肢脹痛。骶棘肌無痙攣。腰部活動屈伸及側(cè)彎輕度受 限，右側(cè)坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛。直腿抬高試驗：右側(cè)（ +），加強(qiáng)試驗（ +）。 患者完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備

4、后， 于 2014-9-11 日 08：40 在全麻下行腰 4-5， 腰 5骶 1椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)畢于 12：40返回病房，神志清楚，傷口敷料清 潔、干燥，雙下肢肢端血運及感覺運動功能正常。保留尿管固定好，尿管通暢， 尿液呈淡黃色。術(shù)后給予消炎、止痛、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療，于術(shù)后 第一天拔除保留尿管，能自行解便。給予患者飲食指導(dǎo)，功能鍛煉指導(dǎo)。 三、分管護(hù)士匯報病人存在的護(hù)理問題 請結(jié)合患者病情及目前存在的護(hù)理診斷請大家探討一下護(hù)理措施， 以期達(dá)到的最 佳效果： 張建萍： P1：疼痛：與疾病和手術(shù)切口有關(guān) P2：睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，傷口疼痛有關(guān) P3：水、電解質(zhì)紊亂：與術(shù)后禁

5、食有關(guān) P4：便秘：與長期臥床有關(guān) P5：生活自理能力下降：與術(shù)后臥床、傷口疼痛有關(guān) P6：知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識 P7：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、尿路感染、傷口感染、壓瘡 肖紅：護(hù)理目標(biāo)： 1、通過全面的評估及對癥處理，患者術(shù)后疼痛能緩解或減輕，增加舒適感 2、患者能夠安靜入睡 3、水、電解質(zhì)不紊亂 4、大便能正常排出體外 5、患者基本生活自理能力能夠滿足 6、通過護(hù)士的健康宣教，患者能知曉疾病基本知識及術(shù)后康復(fù)知識 7、住院期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥 謝宗英：護(hù)理措施： P1：疼痛： 1、給予心理護(hù)理，提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界的刺激。 2、做好疼痛評估，評估疼痛部位、性質(zhì)、程度 3、護(hù)

6、理操作輕柔，給予患者正確的體位 4、指導(dǎo)非藥物方法緩解疼痛，多與患者交流分散其注意力， 5、若疼痛不能控制，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。 P2：睡眠形態(tài)紊亂：提供安靜舒適的環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予藥物對癥處理。 P3：必要遵醫(yī)囑給予藥物維持水電解質(zhì)平衡 P4：便秘：心理護(hù)理、飲食護(hù)理如果蔬攝入、飲水2000-2500ml、少食甜食， 以 臍為中心順時針環(huán)形按摩 2 次/日每次 2030 分鐘，熱敷下腹部 2 次 /日，每次 2030分鐘。定時翻身活動雙下肢。 P5：生活自理能力下降： 1、教會患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。 2. 協(xié)助患者做好生活護(hù)理，滿足患者基本生活需求。 3

7、. 加強(qiáng)病房巡視， 24 小時留陪。 P6：知識缺乏：向患者講解疾病及康復(fù)鍛煉知識。 宋珊： P7：潛在并發(fā)癥： 1、密切觀察切口敷料情況，如有滲液及時更換，保持敷料清潔干燥，防止傷口 感染；觀察傷口有無紅腫情況 2、鼓勵患者多飲水，密切觀察尿量顏色及性狀，保持會陰部清潔，防止尿路感 染。 3、指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢股四頭肌等長收縮，踝泵運動，下肢肢體氣壓治療，避免 下肢 輸液，預(yù)防下肢靜脈血栓，直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根粘連。 4、加強(qiáng)翻身，保持皮膚清潔、干燥，床單平整，使用水墊，加強(qiáng)營養(yǎng)，防壓瘡。 四、護(hù)理要點（抽問） 譚珊珊：（一）術(shù)前護(hù)理 （1）做好情志調(diào)護(hù)，消除不良情緒：患者由于對疾病知識的

8、缺乏，對于手 術(shù)治療的顧慮， 家屬產(chǎn)生緊張、 焦慮等不良情緒， 應(yīng)針對性患者進(jìn)行精神安慰和 細(xì)膩疏導(dǎo)，以增加患者對手術(shù)的認(rèn)識和信心，保持心情舒暢，氣血調(diào)和，順利度 過圍手術(shù)期。 （2）術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位，適應(yīng)床上大、小便。 術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位，多練習(xí)深呼吸有效咳痰，床上適應(yīng)大、小便，墜 積性肺炎，尿潴留，便秘等發(fā)生。 （ 3）做好特殊準(zhǔn)備，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 患者如有心臟病、高血壓等內(nèi)科疾病，要針對性治療，待病情穩(wěn)定；停用非 甾體藥物， 防止出血或?qū)δI功能的影響； 全身有隱匿性病灶要經(jīng)抗炎治療控制病 情。 （二） 術(shù)后護(hù)理 楊楊： 1、予心電監(jiān)護(hù) 24 小時，監(jiān)測 BP、P、R、血氧每

9、小時一次，并做 好記錄 每天測 T、P、R4次，連續(xù)三天，情況平穩(wěn)后改每天 1 次。 2、嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)。仔細(xì)觀察患肢（患指）的顏色、溫度、活動 情況。注意抗生素的療效和不良反應(yīng)，按醫(yī)囑正確使用藥物與液體。 3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理， 協(xié)助并指導(dǎo)家屬做好病人的生活護(hù)理， 肢體活動受限， 生活不能自理應(yīng)幫助病人解決日常生活困難，滿足其生理要求。 4 、教患者學(xué)會并使用鎮(zhèn)痛裝置。 密切觀察病情變化及生命征、 注意術(shù)區(qū) 切口有無滲血，敷料有無松散，脫落，經(jīng)常檢查引流管位置、保持功 能位。保持尿管通暢，觀察引流量性質(zhì)（顏色、量）發(fā)現(xiàn)異常及時報 告醫(yī)生。 5 、遵醫(yī)囑尿管保留 24 小時后拔除，鼓勵病人多

10、喝水，并自行解小便。 6、去枕平臥 6 時可更改位，協(xié)助定時翻身，保持皮膚清潔干燥，床單 元清潔、平整、松軟，預(yù)防壓瘡，禁食 6h 后改流質(zhì)飲食，慢慢過度到 半流質(zhì)或普食。 7 、加強(qiáng)營養(yǎng)，注意飲食質(zhì)量，給與高熱量高蛋白富維生素易消化食物， 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 . （如雞蛋、豬肉、牛奶、魚肉、雞肉）多飲水、增 加膳食纖維，保持大便通暢。 8、腰椎盤突出癥功能鍛煉 秦瑜婷：指導(dǎo)功能鍛煉：向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認(rèn)識 功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動積極鍛煉。認(rèn)真制定鍛煉計劃，并在治 療過程中， 根據(jù)病人的具體情況不短修訂鍛煉計劃， 并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行 功能鍛煉。 1、站立扭髖

11、兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)向左右兩側(cè) 扭動，同時肩部也隨著向后微微傾斜，左右共做 100 次 2、腹肌的鍛煉：即做仰 臥起坐，同樣是每次做 10次，每天 3 次 3、交叉扭腰：兩腳分開與肩同寬，腳尖向內(nèi)，兩臂伸直，一手在體側(cè)， 一手舉過頭，如果左手在上，先向右側(cè)后方擺，然后右手在上，向左側(cè)后 方擺。腰部也隨之扭動，左右各做 100 次 4、前彎后伸兩側(cè)分開與肩同寬，腳尖向內(nèi)，漫慢向前彎腰，使手逐 漸接觸地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反復(fù)做10 次 五、健康教育評價 全科護(hù)士一起， 在病人床旁詢問了病人的健康教育。 了解中發(fā)現(xiàn)病人對主 管醫(yī)生、主管護(hù)士，診斷、治療、藥療知識、飲食指導(dǎo)掌握較好，能有效獨立進(jìn) 行功能鍛煉。 六、主查者總結(jié)