下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、骨科科護(hù)理查房記錄 時間: 2015 年 06 月 10日 地點:骨科病房及醫(yī)生辦公室 參加人員:護(hù)理人員: 13 人 實習(xí)同學(xué): 2 人 進(jìn)修: 0 人 合 計: 15 人 參加人員簽到: 主查人:何旭林 記錄人:鄧萍 病人床號: 2 床 病人姓名: 病人診斷:腰椎間盤突出 查房形式:講課及病例查房 查房內(nèi)容: 一、主查者介紹查房的目的 張建萍:今天 ,我們選擇的是一位手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥病例,腰椎間盤 突出癥是骨科常見病, 其最多見的癥狀是腰腿疼痛, 嚴(yán)重時可引發(fā)間歇性的跛行, 活動受限。 希望通過這次護(hù)理查房, 我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識, 共同探 討預(yù)防該病的措施及方法,及時治
2、療,減輕病人的痛苦。希望大家多多指導(dǎo),多 提寶貴意見,下面由責(zé)任護(hù)士匯報簡要病史。 二、分管護(hù)士簡述病情經(jīng)過 何旭林:患者因 1 年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部、 右下肢脹痛不適, 呈持續(xù)性 隱痛,無低熱盜汗、無麻木下肢無力及間歇性跛行。行腰椎 CT 檢查提示:腰椎 間盤膨出,經(jīng)治療后,不適間斷減輕,半月前,在家中再發(fā)右下肢疼痛為引起重 視,7 天前患者自覺麻木疼痛加劇, 無法直立行走, 右下肢呈坐骨神經(jīng)走向分布, 右下肢大腿、小腿壓痛明顯,足背麻木,尤以足踇趾麻木明顯。來我院就診。門 診行腰椎 CT 提示:腰 4-5 椎間盤向后突出,右側(cè)神經(jīng)根受壓,腰 5骶 1腰椎間 盤膨出。門診以“腰 4-5
3、椎間盤突出”于 2014-9-9 18:00 收入院。步入病房, 家屬陪同。入院后經(jīng)護(hù)理評估:T:36.5,P:90次/分,R:20次/ 分,BP120/75mmHg, 文化程度,醫(yī)保就醫(yī)。已婚,已育,家人體健,和睦,患者性格開朗,無宗教信 仰,家族遺傳病史,有吸煙史 20 年、偶有飲酒,其余體健,無食物藥物過敏史。 疼痛評估 5 分,(右下肢)。 入院后專科查體:神智清楚,精神可,脊柱及四肢無畸形,要 4-5 棘突輕壓 痛,叩擊痛,且放射至右下肢脹痛。骶棘肌無痙攣。腰部活動屈伸及側(cè)彎輕度受 限,右側(cè)坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛。直腿抬高試驗:右側(cè)( +),加強(qiáng)試驗( +)。 患者完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備
4、后, 于 2014-9-11 日 08:40 在全麻下行腰 4-5, 腰 5骶 1椎間盤髓核摘除術(shù),術(shù)畢于 12:40返回病房,神志清楚,傷口敷料清 潔、干燥,雙下肢肢端血運及感覺運動功能正常。保留尿管固定好,尿管通暢, 尿液呈淡黃色。術(shù)后給予消炎、止痛、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療,于術(shù)后 第一天拔除保留尿管,能自行解便。給予患者飲食指導(dǎo),功能鍛煉指導(dǎo)。 三、分管護(hù)士匯報病人存在的護(hù)理問題 請結(jié)合患者病情及目前存在的護(hù)理診斷請大家探討一下護(hù)理措施, 以期達(dá)到的最 佳效果: 張建萍: P1:疼痛:與疾病和手術(shù)切口有關(guān) P2:睡眠形態(tài)紊亂:與環(huán)境改變,傷口疼痛有關(guān) P3:水、電解質(zhì)紊亂:與術(shù)后禁
5、食有關(guān) P4:便秘:與長期臥床有關(guān) P5:生活自理能力下降:與術(shù)后臥床、傷口疼痛有關(guān) P6:知識缺乏:缺乏與疾病相關(guān)的知識 P7:潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓、尿路感染、傷口感染、壓瘡 肖紅:護(hù)理目標(biāo): 1、通過全面的評估及對癥處理,患者術(shù)后疼痛能緩解或減輕,增加舒適感 2、患者能夠安靜入睡 3、水、電解質(zhì)不紊亂 4、大便能正常排出體外 5、患者基本生活自理能力能夠滿足 6、通過護(hù)士的健康宣教,患者能知曉疾病基本知識及術(shù)后康復(fù)知識 7、住院期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥 謝宗英:護(hù)理措施: P1:疼痛: 1、給予心理護(hù)理,提供安靜舒適的環(huán)境,減少外界的刺激。 2、做好疼痛評估,評估疼痛部位、性質(zhì)、程度 3、護(hù)
6、理操作輕柔,給予患者正確的體位 4、指導(dǎo)非藥物方法緩解疼痛,多與患者交流分散其注意力, 5、若疼痛不能控制,可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。 P2:睡眠形態(tài)紊亂:提供安靜舒適的環(huán)境,必要時遵醫(yī)囑給予藥物對癥處理。 P3:必要遵醫(yī)囑給予藥物維持水電解質(zhì)平衡 P4:便秘:心理護(hù)理、飲食護(hù)理如果蔬攝入、飲水2000-2500ml、少食甜食, 以 臍為中心順時針環(huán)形按摩 2 次/日每次 2030 分鐘,熱敷下腹部 2 次 /日,每次 2030分鐘。定時翻身活動雙下肢。 P5:生活自理能力下降: 1、教會患者使用床旁呼叫器,常用物品放置在患者容易拿取的地方。 2. 協(xié)助患者做好生活護(hù)理,滿足患者基本生活需求。 3
7、. 加強(qiáng)病房巡視, 24 小時留陪。 P6:知識缺乏:向患者講解疾病及康復(fù)鍛煉知識。 宋珊: P7:潛在并發(fā)癥: 1、密切觀察切口敷料情況,如有滲液及時更換,保持敷料清潔干燥,防止傷口 感染;觀察傷口有無紅腫情況 2、鼓勵患者多飲水,密切觀察尿量顏色及性狀,保持會陰部清潔,防止尿路感 染。 3、指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢股四頭肌等長收縮,踝泵運動,下肢肢體氣壓治療,避免 下肢 輸液,預(yù)防下肢靜脈血栓,直腿抬高訓(xùn)練,預(yù)防神經(jīng)根粘連。 4、加強(qiáng)翻身,保持皮膚清潔、干燥,床單平整,使用水墊,加強(qiáng)營養(yǎng),防壓瘡。 四、護(hù)理要點(抽問) 譚珊珊:(一)術(shù)前護(hù)理 (1)做好情志調(diào)護(hù),消除不良情緒:患者由于對疾病知識的
8、缺乏,對于手 術(shù)治療的顧慮, 家屬產(chǎn)生緊張、 焦慮等不良情緒, 應(yīng)針對性患者進(jìn)行精神安慰和 細(xì)膩疏導(dǎo),以增加患者對手術(shù)的認(rèn)識和信心,保持心情舒暢,氣血調(diào)和,順利度 過圍手術(shù)期。 (2)術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位,適應(yīng)床上大、小便。 術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位,多練習(xí)深呼吸有效咳痰,床上適應(yīng)大、小便,墜 積性肺炎,尿潴留,便秘等發(fā)生。 ( 3)做好特殊準(zhǔn)備,防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 患者如有心臟病、高血壓等內(nèi)科疾病,要針對性治療,待病情穩(wěn)定;停用非 甾體藥物, 防止出血或?qū)δI功能的影響; 全身有隱匿性病灶要經(jīng)抗炎治療控制病 情。 (二) 術(shù)后護(hù)理 楊楊: 1、予心電監(jiān)護(hù) 24 小時,監(jiān)測 BP、P、R、血氧每
9、小時一次,并做 好記錄 每天測 T、P、R4次,連續(xù)三天,情況平穩(wěn)后改每天 1 次。 2、嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)。仔細(xì)觀察患肢(患指)的顏色、溫度、活動 情況。注意抗生素的療效和不良反應(yīng),按醫(yī)囑正確使用藥物與液體。 3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 協(xié)助并指導(dǎo)家屬做好病人的生活護(hù)理, 肢體活動受限, 生活不能自理應(yīng)幫助病人解決日常生活困難,滿足其生理要求。 4 、教患者學(xué)會并使用鎮(zhèn)痛裝置。 密切觀察病情變化及生命征、 注意術(shù)區(qū) 切口有無滲血,敷料有無松散,脫落,經(jīng)常檢查引流管位置、保持功 能位。保持尿管通暢,觀察引流量性質(zhì)(顏色、量)發(fā)現(xiàn)異常及時報 告醫(yī)生。 5 、遵醫(yī)囑尿管保留 24 小時后拔除,鼓勵病人多
10、喝水,并自行解小便。 6、去枕平臥 6 時可更改位,協(xié)助定時翻身,保持皮膚清潔干燥,床單 元清潔、平整、松軟,預(yù)防壓瘡,禁食 6h 后改流質(zhì)飲食,慢慢過度到 半流質(zhì)或普食。 7 、加強(qiáng)營養(yǎng),注意飲食質(zhì)量,給與高熱量高蛋白富維生素易消化食物, 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 . (如雞蛋、豬肉、牛奶、魚肉、雞肉)多飲水、增 加膳食纖維,保持大便通暢。 8、腰椎盤突出癥功能鍛煉 秦瑜婷:指導(dǎo)功能鍛煉:向病人宣傳鍛煉的意義和方法,使病人充分認(rèn)識 功能鍛煉的重要性,消除思想顧慮,主動積極鍛煉。認(rèn)真制定鍛煉計劃,并在治 療過程中, 根據(jù)病人的具體情況不短修訂鍛煉計劃, 并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行 功能鍛煉。 1、站立扭髖
11、兩腳分開與肩同寬,雙手叉腰,兩側(cè)髖關(guān)節(jié)向左右兩側(cè) 扭動,同時肩部也隨著向后微微傾斜,左右共做 100 次 2、腹肌的鍛煉:即做仰 臥起坐,同樣是每次做 10次,每天 3 次 3、交叉扭腰:兩腳分開與肩同寬,腳尖向內(nèi),兩臂伸直,一手在體側(cè), 一手舉過頭,如果左手在上,先向右側(cè)后方擺,然后右手在上,向左側(cè)后 方擺。腰部也隨之扭動,左右各做 100 次 4、前彎后伸兩側(cè)分開與肩同寬,腳尖向內(nèi),漫慢向前彎腰,使手逐 漸接觸地面,然后再向后伸腰,向后伸到最大限度,反復(fù)做10 次 五、健康教育評價 全科護(hù)士一起, 在病人床旁詢問了病人的健康教育。 了解中發(fā)現(xiàn)病人對主 管醫(yī)生、主管護(hù)士,診斷、治療、藥療知識、飲食指導(dǎo)掌握較好,能有效獨立進(jìn) 行功能鍛煉。 六、主查者總結(jié)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 空調(diào)冷熱源系統(tǒng)課程設(shè)計
- 熱電偶測溫線路課程設(shè)計
- 服務(wù)工程課程設(shè)計
- 淘寶京東商城家具運營營銷方案
- 工程主要材料供應(yīng)計劃供應(yīng)方案
- 機(jī)械原理課程設(shè)計成績
- 林語堂論趣課程設(shè)計
- 2024-2030年全球及中國自動?貸款發(fā)放?軟件行業(yè)市場現(xiàn)狀供需分析及市場深度研究發(fā)展前景及規(guī)劃可行性分析研究報告
- 2024-2030年全球及中國老人護(hù)理服務(wù)行業(yè)市場現(xiàn)狀供需分析及市場深度研究發(fā)展前景及規(guī)劃可行性分析研究報告
- 2024-2030年全球及中國汽車微電機(jī)行業(yè)市場現(xiàn)狀供需分析及市場深度研究發(fā)展前景及規(guī)劃可行性分析研究報告
- 營銷渠道試題與答案解析
- 電磁學(xué)發(fā)展史
- 材料、設(shè)備封樣及進(jìn)場驗收管理規(guī)定
- 高速公路交工檢測方案(交工驗收單位編制)
- 預(yù)制梁場成本分析
- 華東地區(qū)SMT公司信息
- 物業(yè)管理公司法律顧問服務(wù)方案
- 拌合站粉罐基礎(chǔ)驗算(共11頁)
- 自動售貨機(jī)投放協(xié)議(模板)
- 初三數(shù)學(xué)第一單元測試卷(共4頁)
- 甘肅省公路路產(chǎn)損壞賠償收費標(biāo)準(zhǔn)
評論
0/150
提交評論