股骨粗隆間骨折病例模版

1、XX縣中醫(yī)院 入院記錄 門診號：住院號：醫(yī)療保險(xiǎn)號：200816446科別：骨病房：高1床號： 科住院病歷（第1次）過敏史：姓名：XXX性別：男年齡：52歲籍貫：XX省XX縣職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚配：已民族：漢族入院日期：2013.3.23.16:00現(xiàn)在住址：XX鎮(zhèn)XX村郵編：475500病史采取日期:2013.3.23.16.30聯(lián)系人姓名：XXX與患者關(guān)系：父子病史敘述者：患者聯(lián)系人住址：同現(xiàn)住址電話： 無可靠程度：基本可靠 主 訴：摔傷后左髖部腫痛，活動(dòng)受限2小時(shí)。 現(xiàn)病史：兩小時(shí)前，患者在修葺自家院墻時(shí)不慎從兩米高處墜落，傷及左髖部，當(dāng)即疼痛，腫脹，活動(dòng)受限。在別人幫助下急來我院就診。經(jīng)檢查以

2、1、“左股骨粗隆間骨折”2、AIDS為診斷收入病房，受傷以來神志清，精神差，表情痛苦。飲食稍差，二便正常。既往史：患者否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病等傳染病史，無外傷手術(shù)及輸血史，無藥物及食物過敏史，有有償獻(xiàn)血史。個(gè)人史：出生本地，78年到82年在武漢服兵役。有煙酒史?；橐鍪罚?3歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻感情好。育1男1女，均體健。家族史：父親自然去世，母親健在。一哥一姐兩弟一妹，均體健。無家族遺傳及傳染病史記載。 體格檢查T ：36.5， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸

3、形。雙眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻及口腔未見明顯異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，胸壁無壓痛，雙肺叩診清音，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心界無擴(kuò)大，心率:78次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾膽囊肋緣下未觸及腫大，叩診無移動(dòng)性濁音，肝腎區(qū)無叩痛，脊柱生理彎曲存在，除患肢外，余肢體活動(dòng)自如，生理反射存在，未引出病理反射 專科情況 傷后左髖部腫痛，壓痛，活動(dòng)障礙，畸形?？陕劶肮遣烈簦v向叩擊痛（+），左下肢外旋位，較健側(cè)短縮2公分，遠(yuǎn)端皮膚感覺無

4、異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。 輔助檢查血常規(guī)：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-） HIV:(+) DR片示：左股骨粗隆間粉碎性骨折。 心電圖：1、正常心電圖。 2、T波改變。 3、明顯的逆鐘向轉(zhuǎn)位。 入院診斷：1、左股骨粗隆間粉碎性骨折。 2、AIDS。 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2013-3-23 16：30. 首次病程記錄患者：XXX，男，52歲，摔傷后以“左髖部腫痛，活動(dòng)受限2小時(shí)”為主訴， 兩小時(shí)前，患者在修葺自家院墻時(shí)不慎從兩米高處墜落，傷及左髖部，當(dāng)即疼痛，腫脹，活動(dòng)受限。在別人幫助下急來

5、我院就診。經(jīng)檢查以1、“左股骨粗隆間骨折”2、AIDS為診斷收入病房，受傷以來神志清，精神差，表情痛苦。飲食稍差，二便正常。入院查體：T ：36.5， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形。雙眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻及口腔未見明顯異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，胸壁無壓痛，雙肺叩診清音，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心界無擴(kuò)大，心率:78次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性

6、雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾膽囊肋緣下未觸及腫大，叩診無移動(dòng)性濁音，肝腎區(qū)無叩痛，脊柱生理彎曲存在，除患肢外，余肢體活動(dòng)自如，生理反射存在，未引出病理反射。專科情況：傷后左髖部腫痛，壓痛，活動(dòng)障礙，畸形?？陕劶肮遣烈簦v向叩擊痛（+），左下肢外旋位，較健側(cè)短縮2公分，遠(yuǎn)端皮膚感覺無異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。 初步診斷：1、左股骨粗隆間粉碎性骨折。 2、AIDS診斷依據(jù)：1.有明顯外傷史。2. 查體所見。3. DR片所示。 鑒別診斷：本病診斷明確，無需鑒別。治療計(jì)劃：1、完善入院各項(xiàng)檢查。 2、暫行患肢股牽引 。 3、擇期手術(shù)。 4、對癥藥物治療。2013.3

7、.24 9:00 主任醫(yī)師XXX查房記錄 主任醫(yī)師XXX查看病人和聽取病情匯報(bào)后指出：患者系摔傷后左髖部腫脹，疼痛，畸形，活動(dòng)受限。局部壓痛（+),可聞及骨擦音，縱向叩擊痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，生理反射存在，未引出病理反射。余（-）。觀其X線片，其入院診斷，診療計(jì)劃是正確的及時(shí)的，并同時(shí)指出密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，已執(zhí)行。 住院醫(yī)師： 主任醫(yī)師：2013.3.24 9:00 主治醫(yī)師XX查房記錄 主治醫(yī)師XX查看病人和聽取病情匯報(bào)后指出：患者系摔傷后左髖部腫脹，疼痛，畸形，活動(dòng)受限。局部壓痛（+),可聞及骨擦音，縱向叩擊痛（+），左下肢

8、外旋位（+），患肢足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，生理反射存在，未引出病理反射。余（-）。觀其X線片，其入院診斷，診療計(jì)劃是正確的及時(shí)的，并同時(shí)指出密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，已執(zhí)行。 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2013.3.25 9：00 今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，飲食及睡眠差，二便正常，患者自訴患處仍有疼痛，查看患肢仍有腫脹，較前有明顯減輕，昨日對患者行股骨髁上牽引術(shù)，查牽引到位。擇期手術(shù)。繼續(xù)行藥物對癥治療，具體詳見醫(yī)囑。 住院醫(yī)師： XX縣中醫(yī)院 第 頁 門診號 手術(shù)記錄 住院號 16446 姓名XXX性別男年齡52 手術(shù)日期 2013 年 03 月 28 日手術(shù)

9、前診斷：左股骨粗隆間性骨折 實(shí)施手術(shù)：左股骨粗隆間切開PFNA固定術(shù)術(shù)后診斷：同上 已實(shí)施手術(shù)：同上手術(shù)者：XXX 助手：XXX、XXX、XXX 護(hù)士：XX 守護(hù)：麻醉式：連硬外麻醉 品名： 用量： 麻醉者：XXX手術(shù)開始：8：30 手術(shù)完成：11：00 共計(jì)時(shí)間：2小時(shí)麻醉開始：9：00 麻醉停止：11：30 共計(jì)時(shí)間：2小時(shí)30標(biāo)本檢查及送檢物：無手術(shù)所見：做股骨粗隆間粉碎性骨折，大小轉(zhuǎn)子移位。手術(shù)經(jīng)過：連硬麻醉顯效后，患者取平仰臥位，墊高患側(cè)臀部，常規(guī)消毒鋪無菌巾，在大轉(zhuǎn)子頂部近端5-8cm處做一長約5cm的切口,在臀中肌筋膜上做一平行切口,沿肌纖維方向分開臀中肌.暴露大轉(zhuǎn)子尖,在前后位

10、透視下,大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外側(cè)，對應(yīng)髓腔長軸外偏5，打入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視導(dǎo)針位置正確，彈性鉆頭打開股骨髓腔，順著導(dǎo)針插入主釘，C臂機(jī)透視導(dǎo)針位置正確，進(jìn)釘度合適。組裝瞄準(zhǔn)臂，插入導(dǎo)針進(jìn)行近端鎖定，C臂機(jī)透視導(dǎo)針位置正確，進(jìn)針度合適離股骨頭約10mm。測量導(dǎo)針進(jìn)針長度，確定近端鎖定釘長度，打開外側(cè)皮質(zhì)，取90mm螺旋刀片植入，按下保護(hù)套筒的按鈕移出打入器。取下并報(bào)廢導(dǎo)針。C臂機(jī)透視鎖釘位置長度合適，鎖定松緊適當(dāng)。然后進(jìn)行遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定。取28mm交鎖螺釘進(jìn)行固定，查位置松緊合適，取出器械，置入尾帽。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，故不進(jìn)一步處理大小轉(zhuǎn)子骨折移位，用生理鹽水、粘膜碘反復(fù)沖洗切口，清點(diǎn)物品齊，逐層縫合切口

11、，敷料包扎固定，術(shù)中出血約100ml，麻醉效果好，術(shù)畢患者安返病區(qū)。 記錄者： XXX XX省XX縣中醫(yī)院 （組織機(jī)構(gòu)代碼：41648570-X）醫(yī)療付費(fèi)方式：7 中醫(yī)住院病案首頁姓名：XXX 性別：1 1、男 2、女 出生日期 / 年 / 月 / 日 年齡 52 國籍中國(年齡不足1周歲的) 年齡 / 月 新生兒出生體重 / 克 新生兒入院體重 / 克出生地 XX（區(qū)、市） 開封市 XX縣 籍貫 XX（區(qū)、市） 開封市 XX縣 民族漢族身份證號 不詳 職業(yè) 農(nóng)民 婚姻 2 1、未婚2、已婚3、喪偶4、離婚5、其他現(xiàn)住址 XX （區(qū)、市） 開封 市 XX 縣 電話 不詳 郵編475500戶口住

12、址： XX （區(qū)、市） 開封 市 XX 縣 郵編475500工作單位及住址： XXX 單位電話： 無 郵編475500聯(lián)系人姓名： 路永亮 關(guān)系： 父子 地址： 同上 電話： 無 入院途徑：1 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他治療類別：3 1.中醫(yī)（1.1中醫(yī) 1.2民族醫(yī)） 2.中西醫(yī) 3.西醫(yī)入院時(shí)間：2013年03月 23 日 16：00時(shí) 入院科別 骨科 病房 高1 轉(zhuǎn)科科別 無 出院時(shí)間：2013年04月 07 日 12：00時(shí) 出院科別 骨科 病房 高1 實(shí)際住院 15 天門（急）診診斷（中醫(yī)診斷） 左股骨粗隆間粉碎性骨折。 疾病編碼 02 門（急）診診斷（西醫(yī)診

13、斷）左股骨粗隆間粉碎性骨折。 疾病編碼 02 實(shí)施臨床途徑：2 1.中醫(yī) 2.西醫(yī) 3.否 使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：2 1.是 2.否使用中醫(yī)診療設(shè)備：2 1.是 2.否 使用中醫(yī)診療技術(shù)：2 1.是 2.否 辯證施護(hù)：2 1.是2.否出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情主病：左股骨粗隆間骨折急主要診斷左股骨粗隆間骨折急主證：傷后左髖部腫痛，壓痛，活動(dòng)障礙，畸形。可聞及骨擦音，縱向叩擊痛（+），左下肢外旋位，較健側(cè)短縮2公分，遠(yuǎn)端皮膚感覺無異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。急其他診斷入院情況：1 1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因：摔傷 疾病編碼：病理診斷

14、： 疾病編碼： 病理號： 無 藥物過敏 1 1.無 2.有 過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員病案質(zhì)量1 1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日健康卡號： 第 1 次住院 病案號：16446手術(shù)及操作編碼手術(shù)、操作日期手術(shù)、操作名稱手術(shù)、操作醫(yī)師麻醉方式切口愈合等級麻醉醫(yī)師術(shù) 者I 助 助/03月 25日DFNAxxx王建平李冠平硬外麻醉/陳俊麗住院費(fèi)用總計(jì)(元) 床費(fèi) 護(hù)

15、理費(fèi) 西藥 中成藥 中草藥 .放射 化驗(yàn) 輸氧 輸血 診療 手術(shù) 接生 .檢查 麻醉費(fèi) 嬰兒費(fèi) 陪床費(fèi) 其它 、 、 、尸檢 1、是 2、否 手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例 1、是 2、否隨診 1、是 2、否 隨診期限 周 月 年 示教病例 1、是 2、否血型 1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 Rh 1、陰性 2、陽性 輸血反應(yīng) 1、有 2、無輸血品種 1.紅細(xì)胞 單位 2.血小板 袋 3.血漿 ml 4.全血 ml5.其他 ml說明：醫(yī)療付款方式1、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)) 2、商業(yè)保險(xiǎn)3、自費(fèi)醫(yī)療4、公費(fèi)醫(yī)療5、大病統(tǒng)籌6、其他 住院費(fèi)用總計(jì) 凡可由計(jì)算機(jī)提供

16、住院費(fèi)用清單的，住院首頁中可不填xxx 縣 中 醫(yī) 院出 院 記 錄 門診號： 姓名：XX 年齡:56歲 性別： 男 職業(yè)：農(nóng)民 住院號：16446 單位及住址： 張氏鎮(zhèn)西萬村 病理號：入院日期 2013、03、23 X光片號：出院日期 2013、04、07 共住院 15 天 心電圖號：入院時(shí)病情（簡要病史、四診摘要、陽性體征及主要理化檢查結(jié)果）：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，表情痛苦，平臥位，查體合作。傷后左髖部腫痛，壓痛，活動(dòng)障礙，畸形?？陕劶肮遣烈簦v向叩擊痛（+），左下肢外旋位，較健側(cè)短縮2公分，遠(yuǎn)端皮膚感覺無異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。 入院診斷：（中）左股骨粗隆間粉碎性骨折。 （西）左股骨粗隆間粉碎性骨折。住院經(jīng)過（各級段主要治療方法、包括藥物、手術(shù)等以及治療后病情變化）：1、完善入院各項(xiàng)檢查。2、手術(shù)內(nèi)固定。3、藥物對癥治療。 出院時(shí)情況(四診摘要、體征及主要理化復(fù)查結(jié)果