高血壓腦出血綜合分析與治療

1、 腦出血又稱腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管腦出血又稱腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管 破裂引起大塊性出血所言，約破裂引起大塊性出血所言，約80%80%發(fā)生于大腦發(fā)生于大腦 半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%20%發(fā)生于腦干和發(fā)生于腦干和 小腦。高血壓腦出血不等同于腦出血，和小腦。高血壓腦出血不等同于腦出血，和動(dòng)脈動(dòng)脈 硬化硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng) 脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕厦}瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕?礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友 病等）、感染、藥物（如抗

2、凝及溶栓劑等）、病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、 外傷及中毒等所致。外傷及中毒等所致。 腦出血腦出血(ICH(ICH ,intracerebral hemorrhage),intracerebral hemorrhage) 病病 因因 ICHICH病例中大約病例中大約6060是因高血壓合是因高血壓合 并小動(dòng)脈硬化所致，約并小動(dòng)脈硬化所致，約3030由動(dòng)脈由動(dòng)脈 瘤或動(dòng)一靜脈血管畸形破裂所致，瘤或動(dòng)一靜脈血管畸形破裂所致， 其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血 液病（如白血病、再生障礙性貧血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血 、血小板減少性紫癜、血友病、紅、血小板減少

3、性紫癜、血友病、紅 細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、腦細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、腦 淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療 等。等。 ICH 高血壓腦出血定義高血壓腦出血定義 高血壓腦出血高血壓腦出血 高血壓腦出血（高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral Hypertensive intracerebral hemorrhage hemorrhage，HICHHICH） 系由腦內(nèi)系由腦內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈、靜脈靜脈或或毛細(xì)血管破裂毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)引起腦實(shí) 質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特 性，又稱性，又稱高血

4、壓性腦出血高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一。高血壓腦出血是一 種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾 病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。 高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 ：顱內(nèi)動(dòng)脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)：顱內(nèi)動(dòng)脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié) 締組織少，外彈力層缺失的特點(diǎn)。長(zhǎng)期高血壓締組織少，外彈力層缺失的特點(diǎn)。長(zhǎng)期高血壓 可使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生可使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性玻璃樣變性、纖維素樣壞纖維素樣壞 死死，甚至形成，甚至形成微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤或或夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤，在此基，在此基 礎(chǔ)上

5、血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血。礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血。豆豆 紋動(dòng)脈紋動(dòng)脈和和旁正中動(dòng)脈等深穿支動(dòng)脈旁正中動(dòng)脈等深穿支動(dòng)脈，自腦底部，自腦底部 的動(dòng)脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，的動(dòng)脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊， 易導(dǎo)致血管破裂出血，故又稱易導(dǎo)致血管破裂出血，故又稱出血?jiǎng)用}出血?jiǎng)用}。非高。非高 血壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機(jī)制血壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機(jī)制 各異。各異。 一次一次高血壓性腦出血高血壓性腦出血通常在通常在3030分鐘內(nèi)停止分鐘內(nèi)停止 ，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。動(dòng)態(tài)顱腦，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。動(dòng)態(tài)顱腦CTCT 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血有

6、監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型穩(wěn)定型和和活動(dòng)型活動(dòng)型兩種，后者兩種，后者 的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后 3 3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大；前者的血腫與之相反小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大；前者的血腫與之相反 ，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。多發(fā)，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。多發(fā) 性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫 瘤等患者。瘤等患者。 HICH HICH 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) （1 1）明確的高血壓病史；）明確的高血壓病史； （2 2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)?。┘毙燥B內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇 烈頭痛、頭暈及嘔吐

7、，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重病人可出現(xiàn) 意識(shí)障礙。常經(jīng)過幾分鐘至幾小時(shí)的平意識(shí)障礙。常經(jīng)過幾分鐘至幾小時(shí)的平 穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重；穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重； （3 3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血 部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的對(duì)應(yīng)癥部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的對(duì)應(yīng)癥 狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱，偏身感覺障狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱，偏身感覺障 礙，偏盲，瞳孔改變及共濟(jì)障礙。礙，偏盲，瞳孔改變及共濟(jì)障礙。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要包括 殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn) 對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷甚至

8、死亡；對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷甚至死亡； 丘腦出血：一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)內(nèi)丘腦出血：一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)內(nèi) 囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀；囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀； 小腦出血：由于對(duì)腦干的直接壓迫，病人先出小腦出血：由于對(duì)腦干的直接壓迫，病人先出 現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱； 腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同有所差異腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同有所差異 ，如額葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢，如額葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢 和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙；枕和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙；枕 葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲；顳葉

9、出血如葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲；顳葉出血如 發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。 輔助檢查及診斷：輔助檢查及診斷： 1 1、必需的檢查項(xiàng)目：、必需的檢查項(xiàng)目： （1 1）血常規(guī)、血型；）血常規(guī)、血型； （2 2）尿常規(guī)；）尿常規(guī)； （3 3）凝血功能；）凝血功能； （4 4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖； （5 5）感染性疾病篩查）感染性疾病篩查( (乙肝乙肝, ,丙肝丙肝, ,艾滋病艾滋病, ,梅毒梅毒) ) （6 6）胸部）胸部X-X-線平片，心電圖；線平片，心電圖； （7 7）頭顱）頭顱CTCT掃描。掃描。 頭

10、顱頭顱CTCT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出 血部位和體積，血腫呈高密度影。顱腦血部位和體積，血腫呈高密度影。顱腦CTCT掃描是診掃描是診 斷斷ICHICH首選的重要方法，可清楚顯示出血部位、出血首選的重要方法，可清楚顯示出血部位、出血 量大小、血腫形態(tài)、是否破人腦室以及血腫周圍有量大小、血腫形態(tài)、是否破人腦室以及血腫周圍有 無低密度水腫帶和古位效應(yīng)等。病灶多里圓形或卵無低密度水腫帶和古位效應(yīng)等。病灶多里圓形或卵 圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多 呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大

11、。1 1周后血腫周圍有環(huán)形增周后血腫周圍有環(huán)形增 強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CTCT檢查還檢查還 可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況?？稍u(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。 頭顱頭顱MRIMRI、MRAMRA：不做為首選檢查，但有助于鑒別：不做為首選檢查，但有助于鑒別 診斷，對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫診斷，對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫 助。對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演助。對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演 進(jìn)過程優(yōu)于進(jìn)過程優(yōu)于CTCT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CTCT。 2 2、根據(jù)病人病情，必要時(shí)行心、肺功能檢

12、查，必要、根據(jù)病人病情，必要時(shí)行心、肺功能檢查，必要 時(shí)可行時(shí)可行DSADSA、MRIMRI進(jìn)行鑒別診斷。進(jìn)行鑒別診斷。 3、腦脊液檢查：腦出血患者一般無需進(jìn)行腰椎腦脊液檢查：腦出血患者一般無需進(jìn)行腰椎 穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除除內(nèi)穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除除內(nèi) 感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。 4、血管造影的影像數(shù)字化處理血管造影的影像數(shù)字化處理(DSA)(DSA)：腦出血：腦出血 患者一般不需要進(jìn)行患者一般不需要進(jìn)行DSADSA檢查，除非疑有血管檢查，除非疑有血管 畸形，血管炎或畸形，血管炎或moyamoyamoyamoya病又需外

13、科手術(shù)或病又需外科手術(shù)或 血管介入治療時(shí)才考慮進(jìn)行。血管介入治療時(shí)才考慮進(jìn)行。DSADSA可清楚顯示可清楚顯示 異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。 HICHHICH診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 1 1、診斷中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)、診斷中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí) 突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損 癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮 腦出血的可能，結(jié)合頭顱腦出血的可能，結(jié)合頭顱CTCT檢查，可以迅檢查，可以迅 速明確診斷。速明確診斷。 2 2、鑒別診斷首先應(yīng)與其他類型

14、的腦血管、鑒別診斷首先應(yīng)與其他類型的腦血管 疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別 ；對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不；對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不 明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病 如中毒（酒精中毒如中毒（酒精中毒, ,鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒, ,一氧一氧 化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱腔贾卸荆┘按x性疾病（低血糖, ,肝性腦肝性腦 病病, ,肺性腦病和尿毒癥等）鑒別肺性腦病和尿毒癥等）鑒別; ;對(duì)有頭部對(duì)有頭部 外傷史者應(yīng)與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。外傷史者應(yīng)與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。 HICH HICH治

15、療原則治療原則 治療原則為安靜臥床、脫水治療原則為安靜臥床、脫水 降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼 續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā) 癥，以挽救生命，降低死亡癥，以挽救生命，降低死亡 率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與治療 高血壓腦出血綜合分析與