《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)空白

1、食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū) 經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū) 經(jīng)營(yíng)者名稱 社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼） 住所 市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路 門(mén)牌號(hào)碼 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路 門(mén)牌號(hào)碼 倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路 門(mén)牌號(hào)碼 主體業(yè)態(tài) 食品銷售經(jīng)營(yíng)者 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 單位食堂 備注： 1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否； 如幵展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否。 2. 中央廚房：有，無(wú)； 3. 集體用餐配送單位：是，否； 4. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否； 5. 如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、 小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)

2、構(gòu)：是，否。 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 1. 預(yù)包裝食品銷售 預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. 散裝食品銷售 散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售 6. 冷食類食品制售 7. 生食類食品制售 8. 糕點(diǎn)類食品制售 9. 自制飲品制售 10. 其他類食品制售 備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否； 如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。 申請(qǐng)副本數(shù)（份） 有效期 （年）

3、經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社其它 職工人數(shù)（人） 應(yīng)體檢人 數(shù)（人） 保證申明 申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文 本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由 此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字： 年 月 日年 月 日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表 姓名 性另 民族 職務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 固定電話 移動(dòng)電話 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日 備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加 蓋單位公章。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲

4、明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食 品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、 生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安 全法的規(guī)定。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日 食品安全設(shè)施設(shè)備登記表 食品安全設(shè)施設(shè)備： 序 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 保證申明 申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處， 本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）： 年月日 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表 經(jīng)營(yíng)者 名稱 法定代表 人（負(fù)責(zé) 人） 社會(huì)信用 代碼（身份 證號(hào)碼） 住所 市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路 門(mén)牌號(hào)碼 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 市縣鄉(xiāng) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路 門(mén)牌號(hào)碼 倉(cāng)庫(kù)地址 （如有） 市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路 門(mén)牌號(hào)碼 主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 受理意見(jiàn) 同意不同