外科(骨科部分)重點

1、外科（骨科部分）期末復習材料P723 1 、頸椎病發(fā)生和發(fā)展最根本原因： 頸椎間盤退行性變P724 2 、椎動脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：1）眩暈：最常見，多伴有復視、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐等癥狀；2）猝倒：本型特有的癥狀，表現(xiàn)為四肢麻木、軟弱無力而跌倒，但 神志清楚，多能自己起來；3）頭痛：表現(xiàn)為發(fā)作性脹痛，以枕部、頂部為主，發(fā)作時可有惡心、 嘔吐、出汗、流涎、心慌、憋氣以及血壓改變。（2）體征：頸部壓痛，活動受限。P726 3 、頸椎病手術(shù)前準備：1、心理護理：向病人解釋病情，讓病人做好充分的思想準備。向病 人介紹治療方案及手術(shù)的必要性， 手術(shù)目的及優(yōu)點， 介紹目前的醫(yī)療 護理情況和技

2、術(shù)水平，使其產(chǎn)生安全感，愉快地、充滿信心地接受手 術(shù)。2、術(shù)前訓練：（1）呼吸功能訓練：脊髓型頸椎病病人以老年人居多，由于頸髓受 壓致呼吸肌功能降低， 加上有些病人長期吸煙或患有慢性阻塞性肺病 等，伴有不同功能的肺功能低下。因此，術(shù)前指導病人練習深呼吸、 行吹氣泡或吹氣球等訓練，以增加肺的通氣功能；術(shù)前一周戒煙。（2）氣管、食管推移訓練：適用于頸椎前路病人，以適應術(shù)中反復 牽拉氣管、食管的操作，避免術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、反復吞咽困難等并發(fā)癥。指導病人用自己的 2-4 指插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神 經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)將氣管、食管向非手術(shù)側(cè)推移。訓練時間：術(shù)前3-5 日開始，開始為每次 10-20

3、 分鐘，每日 3 次；以后逐漸增至每次30-60 分鐘，每日 4 次，使氣管推移超過中線。（3）俯臥位訓練：適用于后路手術(shù)病人，以適應術(shù)中長時間俯臥位 并預防呼吸受阻。開始每次為 30-40 分鐘，每日 3 次；以后逐漸增至 每次 3-4 小時，每日一次。3、安全護理：病人存在肌力下降致四肢無力時應防燙傷和跌倒，指 導病人不要自行倒開水，穿平跟鞋，保持地面干燥，走廊、浴室、廁 所等日常生活場所有扶手， 以防步態(tài)不穩(wěn)而摔倒； 椎動脈型頸椎病病 人避免頭部過快轉(zhuǎn)動或扭曲，以防猝倒。P748 4 、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病的流行病學： 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的流行病學：本病好發(fā)與兒童和青少年， 30 歲以下的 病人占

4、 80%，而發(fā)達國家主要受累人群為老年人。發(fā)生部位在脊柱的 約占 50%，其次為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。P664 5 、骨折的專有體征： 畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感P694 6. 骨盆骨折的并發(fā)癥： 腹膜后血腫、 腹腔內(nèi)臟損傷、 膀胱或后 尿道損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷。具體的看外科書頁P739 7 、化膿性骨髓炎： 是化膿性細菌感染引起的骨膜、骨皮質(zhì)和 骨髓組織的炎癥。P664 8、骨折包扎過緊可引起的并發(fā)癥 （有兩種答案，自己選擇著看）： 班群的答案：骨筋膜室綜合癥（也是早期并發(fā)癥） ：根據(jù)缺血程度不同可導致不同 結(jié)果：a.瀕臨缺血性肌攣縮b.缺血性肌痙攣（也是晚期并發(fā)癥）：是 骨折最嚴

5、重的并發(fā)癥之一， 是骨筋膜室綜合癥的嚴重后果。 一旦發(fā)生 則難以治療，可造成典型的爪形手或是爪形足。 c. 壞疽 （如有疑問 自己看外科書 664 頁至 665 頁） 自己歸納的：1、骨筋膜室綜合癥（也是早期并發(fā)癥） ：包扎過緊，局部壓迫使室內(nèi) 容積減小。2、壓瘡：包扎過緊，使局部血液循環(huán)障礙3、缺血性骨壞死：包扎過緊，使骨折段的血液供應被破壞，導致該 骨折段缺血壞死。4、缺血性肌攣縮：是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征 的嚴重后果。一旦發(fā)生則難以治療，可造成典型的爪形手或爪形足。 P697 9、關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn) :（1）癥狀: 關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，局部壓痛，關(guān)節(jié)功能障礙。（ 2）特有體

6、征 : 畸形，關(guān)節(jié)的正常骨性標志發(fā)生改變；彈性固定；關(guān) 節(jié)盂空虛。P649 10、皮牽引的護理 :（ 1）操作前向病人及家屬做好解釋工作，準備好用物，擺好體位。（2）操作中：牽引重量應小，一般不超過5kg，在骨隆突處加襯墊， 防止局部壓迫， 根據(jù)肢體的粗細及黏貼部位選擇適當寬度的膠布， 膠 布外用繃帶纏繞，防止松脫，借牽引繩通過滑輪進行皮牽引（3）操作后: 生活上協(xié)助病人滿足正常生理需要； 保持牽引的有效性， 膠布繃帶，海綿有無松脫， 擴張板位置是否正確； 維持有效血液循環(huán)， 密切觀察病人患肢末梢血液循環(huán)情況； 注意觀察膠布邊緣皮膚有無水 皰或皮炎，定時翻身，并觀察受壓皮膚的情況；由于病人長期

7、臥床， 應預防并發(fā)癥的發(fā)生，如墜積性肺炎，便秘，深靜脈血栓等。P666 11、骨折固定的目的 :（1）制動止痛：通過固定，減輕傷員的痛苦，有利于防止疼痛性休 克。（2）防止傷情加重：通過固定可以避免骨折斷端移動在搬運過程中 繼續(xù)損作組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟。（3）包扎傷口，減少出血，便于運送。P655 12、石膏的護理：（1）干固前： 加快干固：石膏從硬固到完全干固需24至72小時，可適當提高室 溫或用燈泡烤箱、紅外線照射烘干； 搬運：用手掌平托石膏固定的肢體； 體位：抬高患肢以利于靜脈回流，醫(yī) 學教育網(wǎng)搜集整理術(shù)后8小時內(nèi)病人勿翻身， 8至 10小時后協(xié)助翻身； 保暖：寒冷季節(jié)注意保暖。（2）

8、干固后： 病情觀察： 觀察皮膚色澤、 溫度、末端血液循環(huán) （注意評估： 疼痛、 蒼白、感覺異常、麻痹及脈搏消失） 、石膏外形、有無感染跡象、石膏綜合征（持續(xù)惡心，反復嘔吐，腹脹及腹痛） ； 出血或滲出注意判斷是陳舊性還是進行性； 石膏清潔； 石膏切開及更換； 預防并發(fā)癥：重點預防壓瘡、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬和石膏綜合征； 功能鍛煉； 石膏拆除：拆石膏前需向病人解釋。P732 13、急性發(fā)作的腰椎間盤突出癥的治療 : 絕對臥床休息：包括臥床大小便。一般臥床三周或至癥狀緩解后， 可佩戴腰圍下床活動。 骨盆牽引：多采用骨盆持續(xù)牽引，太高床腳做反牽引。牽引重量一 般為 7到 15千克，持續(xù)兩周；也可

9、采用間斷牽引法，每日兩次每次 一到兩個小時。但效果不如前者。 物理治療：正確的理療、按摩、推拿可以緩解肌痙攣及疼痛，減輕 椎間盤壓力，減輕對神經(jīng)根的壓迫。 皮質(zhì)激素硬膜外注射 ：皮質(zhì)激素可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥與粘連。 長選用長效皮質(zhì)類固醇制劑加百分之 2 利多卡因經(jīng)硬膜外注射， 每周 一次，三次一療程。 髓核化學溶解法：將膠原酶注入椎間盤或硬脊膜與突出的髓核之 間，達到選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、緩解癥狀的目的。 6. 若伴有明顯 的馬尾神經(jīng)癥狀宜采用手術(shù)治療。P702 14、肘關(guān)節(jié)脫位的體征 肘部變粗后突，前臂縮短，肘后三角關(guān)系失常。鷹嘴突高出內(nèi)外髁， 可觸及肱骨下端。 若局部明顯腫脹， 則可能

10、出現(xiàn)正中神經(jīng)或尺神經(jīng)損 傷，亦可出現(xiàn)動脈受壓的臨床表現(xiàn)。P648 15、浮髕試驗 : 病人仰臥、伸膝、放松股四頭肌，檢查者一手置 于髕骨近側(cè)， 將膝內(nèi)液濟入髕骨下關(guān)節(jié)腔， 另一手急速下壓髕骨后快 速放開，若覺察到髕骨浮起時， 為浮髕試驗陽性， 常提示膝關(guān)節(jié)積液。 P656 16 、骨筋膜室綜合征 : 是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的密閉腔隙。四肢骨折時，骨 折部位骨筋膜室內(nèi)的壓力增高， 導致肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生一 系列早期綜合征，即為骨筋膜室綜合征，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。P730 17 、腰椎間盤突出的臨床表現(xiàn)：1、癥狀（ 1）腰痛：超過 90%的病人有腰痛表現(xiàn)，也是最早出現(xiàn)的癥狀。

11、疼 痛范圍主要是在下腰部及腰骶部，多為持久性鈍痛。（2）下肢放射痛：一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域是本病的主要癥狀，多為 刺痛。典型表現(xiàn)為從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足部的 放射痛，伴麻木感。腰椎間盤突出多在一側(cè)， 故病人多變現(xiàn)為單側(cè)痛。 中央型腰椎間盤突出癥可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛?？人?、打噴嚏時，因腹 壓增高，疼痛加劇。（3）間歇性跛行：行走時隨距離增加（一般為數(shù)百米左右）而出現(xiàn) 腰背痛或患側(cè)下肢放射痛、 麻木感加重， 蹲位或坐位休息一段時間后 癥狀緩解，再行走癥狀再次出現(xiàn)，成為間歇性跛行。這是因為椎間盤 組織壓迫神經(jīng)根或椎管容積減小， 使神經(jīng)根出現(xiàn)充血、 水腫等炎性反 應。行走時，椎管內(nèi)受阻的

12、椎靜脈叢逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓 迫，導致缺氧而出現(xiàn)癥狀。（4）馬尾綜合征：突出的髓核或脫垂的椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)， 出現(xiàn)鞍區(qū)感覺遲鈍，大小便功能障礙。2、體征（1）腰椎側(cè)凸：系腰椎為減輕神經(jīng)根受壓而引起的姿勢性代償畸形。（2）腰部活動障礙：腰部活動在各方向均有不同程度的障礙，尤以 前屈受限最明顯。（3）壓痛、叩痛：在病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè) 1cm 處有深壓 痛、叩，向下肢放射。（4）直腿太高試驗及加強試驗陽性。（5）感覺及運動功能減弱：由于神經(jīng)根受損，導致其支配區(qū)域的感 覺及運動功能減弱甚至消失，如皮膚麻木、發(fā)涼、皮溫下降等，部分 病人出現(xiàn)膝反射或跟腱反射減弱或消失。P732 1

13、8 、腰椎間盤突出實驗室檢查：影像學檢查系診斷腰椎間盤突出癥的重要手段。（1） X線能直接反映腰部有無側(cè)突、椎間隙有無狹窄等；（ 2） CT 可顯示黃韌帶是否增厚及腰椎間盤突出的大小、方向等；（ 3） MRI 顯示椎管形態(tài)，全面反映出各椎體、椎間盤有無病變及神 經(jīng)根和脊髓受壓情況，對本病有較大診斷價值。P734 19 、腰椎間盤突出護理措施1、術(shù)前護理： 1. 臥硬板床：臥位是椎間盤承受的壓力比站立時降低 50%,故臥床休息可減輕負重和體重對椎間盤的壓力，緩解疼痛；2.佩戴腰圍：腰圍能加強腰椎的穩(wěn)定性，對腰椎起到保護和制動作用。 臥床 3 周后，佩戴腰圍下床活動； 3.保持有效牽引：牽引期間觀

14、察病 人體位、牽引線及重量是否正確， 經(jīng)常檢查牽引帶壓迫部位的皮膚有 無疼痛、紅腫、破損、壓瘡等； 4. 有效鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑等藥 物，緩解疼痛，保證充足睡眠； 5. 完善術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)戒煙、訓 練床上排便， 向病人解釋手術(shù)的方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題， 告知其 對癥措施，增加對手術(shù)及術(shù)后護理的認知度； 6. 心理護理：鼓勵病人 多與家屬交流， 使家屬能夠幫助他們克服困難； 介紹病人與病友進行 交流，以增加自尊和自信心。2、術(shù)后護理： 1. 觀察病情：包括生命體征、下肢皮膚溫度、感覺及 運動恢復情況；觀察手術(shù)切口和有無疼痛，若有不適，及時處理； 2. 體位護理：術(shù)后平臥， 2 小時后軸

15、線翻身； 3.引流管護理：防止引流 管脫出、 折疊， 觀察并記錄引流液顏色、 性狀、量，有無腦脊液流出， 是否有活動性出血，有異常及時報告醫(yī)師； 4. 功能鍛煉：為預防長期 臥床所致的肌萎縮、 關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥， 病人宜早期行床上肢體功能 鍛煉:（1）. 四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉：臥床期間堅持定時活動四 肢關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)僵硬。 （2）. 直腿抬高鍛煉：術(shù)后第一日開始進行 股四頭肌舒縮和直腿抬高鍛煉，每分鐘 2 次，抬高時間相等，每次 15-30 分鐘，每日 2-3 次，以能耐受為限；逐漸增加抬腿幅度，以防 神經(jīng)根粘連。（3） .腰背肌鍛煉：以增加腰背肌肌力、預防肌萎縮和 增強脊柱穩(wěn)定性。一般術(shù)后 7 日開始，用五點支撐法， 1-2 周后采用 三點支撐法；每日 3-4 次，每次 50下，逐漸增加次數(shù)。（4）. 行走訓 練：一般臥床 2 周后借助腰圍或支架下床活動， 須根