高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理課件

1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理1 糖尿病昏迷 的護(hù)理 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理2 疾病概述 糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性 昏迷，大多見于60歲以上老年（型）輕癥糖尿病及少數(shù) 幼年（型）病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大 多較輕，除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療， 可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。是 由于患者本身胰島素分泌不足，再加上各種誘因，致使血 糖明顯升高，高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，體內(nèi)大量水分丟失； 同時(shí)老年人身體代償功能不足，中樞對(duì)缺水感知減退，水 分得不到及時(shí)補(bǔ)充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉、滲 透壓進(jìn)一步升高，引起惡性循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)

2、重脫水，出血不 同程度的意識(shí)障礙。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理3 發(fā)病誘因 1 藥物因素 口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英 鈉。 2 水分補(bǔ)充不足及失水過多 腹膜透析或血液透析，尿 崩癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重灼傷，顱壓增高脫水 治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉 等疾患引起嚴(yán)重失水。 3 攝糖過多 高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。 4 應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒 中、消化道出血等。有時(shí)，上述誘因可以同時(shí)存在。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理4 臨床癥狀及體征 前驅(qū)期 在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程，即為前 驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有

3、糖尿病病癥加 重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、 食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡 漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水 所致。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理5 典型期 如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù) 發(fā)展，由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和 血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫 水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。 (1)脫水嚴(yán)重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢 查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和 彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱 行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭 的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥 位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血 壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)， 有的由于

4、嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理6 (2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的 神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識(shí)障礙，約1/3 患者處于 昏迷狀態(tài)。除意識(shí)障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng) 體征，從意識(shí)淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而 神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較多受累，常見者 有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā) 作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶 性或全身性癲癇發(fā)作。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理7 反射?？哼M(jìn)或消失，前庭功能障礙。 有時(shí)有幻覺、胡言亂語、躁動(dòng)不安等。 有時(shí)體溫可上升達(dá)到40以上，可能為中樞性高熱，亦可

5、 因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。 由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高， 易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的 病死率 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理8 診斷診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L 2.電解質(zhì)紊亂， 血清鈉常增高至150mmol/L，但也有輕度升高或正 常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水 及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā) 性醛固酮分泌狀況。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理9 3.血漿滲透壓350mmol/L 或有效滲透壓 320mmol/L (有效滲透壓不包括尿素氮部分)。 按公式計(jì)

6、算： 血漿滲透壓2(鈉鉀) 血糖尿素氮 正常范圍：280300mmol/L。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理10 4 血 尿 素 氮 常 中 度 升 高 ， 可 達(dá) 28.5632.13mmol/L。血肌酐亦高，可達(dá) 442530.4mol/L。 5. 白細(xì)胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細(xì)胞 比 容 增 大 ， 血 紅 蛋 白 量 可 升 高 。 6.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞管 型尿，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理11 7.血二氧化碳結(jié)合力 血pH 值大多正?；蛏韵陆怠?當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時(shí)，血pH 值降低。 8.血酮體 大多數(shù)正?；蜉p度

7、升高，伴酮癥酸中毒 則較高。 9.其他 血漿生長(zhǎng)激素，皮質(zhì)醇測(cè)定輕度升高，血 漿C 肽測(cè)定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸 中毒時(shí)明顯。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理12 治療原則 1.補(bǔ)足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。 2.補(bǔ)充胰島素。 3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。 4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理13 用藥原則 確診后應(yīng)積極搶救，通過補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處 理的關(guān)鍵，補(bǔ)液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對(duì) 老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給，不 宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù) 血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過程中，

8、 積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭(zhēng)取康復(fù)的重點(diǎn)，必須引 起重視。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理14 常規(guī)治療 (1)補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀 態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。 補(bǔ)液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液， 好處是：大量輸入等滲液不會(huì)引起溶血反應(yīng)；有 利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而 繼發(fā)腦水腫；等滲液對(duì)于處于高滲狀態(tài)的病人來 說為相對(duì)低滲。具體用法可按以下的三種情況掌 握： 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理15 A.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水， 以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流， 恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常 且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍

9、高時(shí)，改用0.45%氯化 鈉液。 B.血壓正常而血鈉150mmol/L 者：開始即用低 滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L 以下，血鈉 在140150mmol/L 以下時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉 液，若血糖降至13.8916.67mmol/L時(shí)，改輸 5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。 C.休克患者或收縮壓持續(xù)80mmHg者，開始除 補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理16 補(bǔ)液量的估計(jì)，按照脫水的程度，分為輕、中、 重，分別補(bǔ)充體重2%-4%,4%-6%,6% 補(bǔ)液速度按先快后慢的原則：第1 小時(shí)可補(bǔ)充 11.5L，前4h 補(bǔ)充1.53L，以后漸減慢速度， 一般第1 天可補(bǔ)

10、充估計(jì)失水量的一半左右。若補(bǔ) 液46h 后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg， 應(yīng)注意病人的心功能，對(duì)老年人有心臟病者必須 作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。 補(bǔ)液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途 徑。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理17 (2)小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴 型糖尿病者，對(duì)胰島素的敏感性較強(qiáng)，故在治療 過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量 胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度 穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5 6U/h 胰島素靜脈滴注， 與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降 13.9mmol/L時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水， 按每24g 葡萄糖給1U 胰島素的比例

11、，在輸液瓶 內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下 注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理18 (3)補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治 療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無 腎功能衰竭、尿少及高血鉀(5.5mmol/L)，治療 開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖 等靈活掌握，每天38g 不等。病人清醒后，鉀 鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。不主張常規(guī)補(bǔ)磷。 人體對(duì)磷酸鹽的需要量很小，1L 生理鹽水加入 12ml 磷酸鉀，6h 內(nèi)輸完為合適劑量。過量補(bǔ) 磷可引起血鈣降低和手足搐搦。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理19 (4)糾正酸中毒：部分病人同時(shí)

12、存在酸中毒，一般不需特殊處 理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過 150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程 13 天，控制在600ml 以內(nèi)。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理20 (5)治療誘因及并發(fā)癥： A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人 后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量 有效抗生素治療，一般需要2 種以上新型廣譜抗 生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。 B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液 量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血 鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免 引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，仔細(xì)調(diào)整代 謝紊亂。

13、對(duì)癥處理，加強(qiáng)支持療法，以維持重要 臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療， 以防血栓形成。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理21 降低高滲性昏迷病死率的主要因素有： 1.減少誤診率 在臨床工作中，遇意識(shí)障礙或休克的老人，即 使無糖尿病病史，也應(yīng)警惕高滲性昏迷的可能性。必須進(jìn) 行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤診斷和救治。 2.用有效抗生素控制感染 據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析高滲性昏迷死亡病人， 發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高 滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。 3.低滲溶液的合理應(yīng)用 必要時(shí)應(yīng)用0.6%低滲鹽水。 4.小劑量胰島素應(yīng)用 可避免低血糖和腦水腫。 5.積極處理合并的各

14、器官功能衰竭。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理22 護(hù)理診斷 1.水電解質(zhì)紊亂 與糖尿病病人胰島素分泌不足引 起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 2.體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān) 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病高消耗， 昏迷無法進(jìn)食有關(guān) 4.有誤吸的危險(xiǎn) 5.氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關(guān) 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 7.知識(shí)缺乏（飲食、疾病、用藥等） 與信息來源 有限有關(guān) 8.潛在并發(fā)癥 低血糖、有感染的危險(xiǎn) 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理23 一般措施 （1）按昏迷病人常規(guī)護(hù)理，去枕側(cè)臥，及時(shí)清理口腔分 泌物及嘔吐物，保持氣道通暢，防止吸入性肺炎。 （2）做好口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防

15、褥瘡發(fā)生。 （3）密切觀察體溫脈搏、呼吸、血壓及神志變化。 （4）正確記錄出入量。 （5）安全的護(hù)理：高熱時(shí)，病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄， 應(yīng)防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)加床欄或用約束帶固定病人。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理24 補(bǔ)液的護(hù)理 （1）建立2-3條靜脈通道，以保證小劑量胰島素 和大量補(bǔ)液能同時(shí)進(jìn)行 （2）及時(shí)觀察病人的尿量，并估計(jì)出汗所丟失的 水分，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 （3）按醫(yī)囑每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次中心靜脈壓，為補(bǔ) 液提供依據(jù)。 （4）病人清醒后鼓勵(lì)其多一睡，不能自行進(jìn)食時(shí) 指導(dǎo)并協(xié)助家屬多喂水。 （5）調(diào)節(jié)室溫至24攝氏度，以利于降溫，防止 大量出汗水分丟失導(dǎo)致體液不足的情況加重。

16、 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理25 持續(xù)胰島素滴入的護(hù)理 （1）小劑量胰島素靜滴時(shí)使用輸液泵控制滴數(shù)，當(dāng) 血糖13.9mmolL時(shí)要改用5%的葡萄糖或葡萄糖 氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止 低血糖發(fā)生。 （2）按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)床旁末梢血糖Q1h，病情平穩(wěn)后改 為每天測(cè)4次（早晨空腹喝三餐后2小時(shí)），并將 結(jié)果及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生。 （3）密切觀察病情，當(dāng)患者血糖低于3.9mmolL, 并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁動(dòng)不安等 表現(xiàn)是，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。 （4）向患者家屬解釋發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)已經(jīng) 應(yīng)急處理辦法，取得他們的配合。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理26 健康教育 1 老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健的意識(shí)，有效治療糖尿病及糖耐量 減低（igt）、嚴(yán)格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn) 消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀，須