康復(fù)科腦出血臨床路徑新

1、腦出血康復(fù)臨床路徑 一、腦出血康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為腦出血（ICD-261 : 900） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失者。 2. 頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)腦部出血灶。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1臨床治療：維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低血壓、 控制顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥以及其他對(duì)癥支持處理，必要時(shí)外 科手術(shù)治療。 2. 康復(fù)評(píng)定及康復(fù)治療：促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)、吞咽、 認(rèn)知功能恢復(fù)，改

2、善生活自理能力，防止并發(fā)癥。 （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 - 30天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合ICD-261 : 900腦出血疾病編碼。 2生命征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，神志清醒，癥狀無(wú)進(jìn)展。 3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。 4. 排除外科手術(shù)指證患者。 （六）住院后檢查的項(xiàng)目。 1. 必需檢查的項(xiàng)目： （1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能； （3）頭顱CT、胸片、心電圖。 2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目頭顱MRI、MRA （七）選擇用藥。

3、1. 降壓藥物：按照中國(guó)腦血管病防治指南執(zhí)行。 2. 控制顱內(nèi)壓：20%甘露醇脫水治療。 3. 根據(jù)病情可選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗癲癇及制酸藥物等 輔助治療。 （八）監(jiān)測(cè)生命體征以及康復(fù)評(píng)定。 1. 生命體征監(jiān)測(cè)。 2. 康復(fù)評(píng)定： 1）腦血管病臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)定量表 2）運(yùn) 動(dòng)功能 評(píng)定：Brunnstrom 分級(jí) 評(píng)定、 Fugl-Meyer軀體功能量表（上肢、下肢、關(guān)節(jié)活 動(dòng)度測(cè)評(píng)、平衡功能評(píng)定、感覺(jué)功能評(píng)測(cè)）、步行功 能評(píng)定 3）語(yǔ)言功能評(píng)定：漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥評(píng)定、構(gòu)音障礙評(píng) 疋 4）吞咽功能評(píng)定 5）認(rèn)知功能評(píng)定：如 MMSE評(píng)定 6）Barthel指數(shù)評(píng)定 7）心理狀況評(píng)定：焦慮、抑郁

4、量表評(píng)定 8）生存質(zhì)量量表。 （九）康復(fù)治療 1. 物理治療：運(yùn)動(dòng)治療及物理因子治療 2. 作業(yè)治療：手功能訓(xùn)練及 ADL訓(xùn)練 3. 言語(yǔ)障礙、吞咽障礙治療：包括失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙訓(xùn) 練。 4. 認(rèn)知障礙治療：包括知覺(jué)、注意力、記憶、思維、推 理、計(jì)算等能力的訓(xùn)練。 5. 心理康復(fù) 6. 康復(fù)工程：矯形器及輔助用具的使用。 7. 并發(fā)癥康復(fù)治療。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者病情穩(wěn)定。 2 .神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或明顯改善。 （十一）變異及原因分析。 1. 腦出血病情危重或復(fù)發(fā)者需轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、 ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。 2. 輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和

5、住院費(fèi)用增加。 3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病 加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加 適用對(duì)象 患者姓名 住院日期 、腦出血臨床路徑表單 第一診斷為腦出血(ICD-261 : 900) 住院號(hào)： 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-30天 性別：年齡：門診號(hào)： 年月日 出院日期：_年_月日 時(shí)間 住院第1天 住院第2-5天 住院第5-10天 主 要 診 療 工 作 詢冋病史與體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 首

6、次康復(fù)評(píng)定（包括 Bathel評(píng)分、 Brunnstrom分期、言語(yǔ)吞咽功能評(píng) 定等） 完成首次病程記錄和病歷記錄 確定近期康復(fù)目標(biāo)及遠(yuǎn)期康復(fù)目 標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師 查房記錄 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，做相應(yīng)處 理 向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情實(shí)施治療方案 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上 級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷 和治療方案 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥 降壓藥物 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 凝血

7、功能、血?dú)夥治?胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱CT、頭顱 MRI、MRA 康復(fù)評(píng)定 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥 降壓藥物 依據(jù)病情下達(dá)康復(fù)治療醫(yī)囑： 運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、作 業(yè)治療、言語(yǔ)治療、吞咽治療、 認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)工程 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá) 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 降壓藥物 依據(jù)病情下達(dá)康復(fù)治療 醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)治療、物理 因子治療、作業(yè)治療、 言語(yǔ)治療、吞咽治療、 認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)工程 臨時(shí)醫(yī)囑： 異?；?yàn)復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá) 主要 護(hù)理 及治 療 工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確

8、執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 健康教育 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 健康教育 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1 . 2. 無(wú) 有，原因： 1 . 2. 無(wú) 有，原因： 1 . 2. 治療 師及 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 第10-26天 出院前1-3天 第15-30天（出院日） 主 要 診 療 工 作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 中期康復(fù)評(píng)定 根據(jù)中期評(píng)定結(jié)果調(diào)整治 療方案：運(yùn)動(dòng)治療、物理 因子治療、作業(yè)治療、言 語(yǔ)治療、吞咽治療、認(rèn)知 訓(xùn)練、康復(fù)工程 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查

9、房記錄 末次康復(fù)評(píng)定 通知患者及其家屬出院 時(shí)間，向患者交待出院 后注意事項(xiàng)，預(yù)約康復(fù) 復(fù)診日期 再次向患者及家屬介紹病 人出院后注意事項(xiàng)，出院后 社區(qū)康復(fù)治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 康復(fù)治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 康復(fù)評(píng)定 依據(jù)病情需要下達(dá) 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 康復(fù)治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 康復(fù)評(píng)定 明日出院 出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及 建議 出院帶藥 主要 護(hù)理 及康 復(fù)治 療 工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 健康教育