腦外科疾病的護(hù)理常規(guī)

1、腦外科疾病的護(hù)理常規(guī) 腦外科疾病護(hù)理常規(guī)一、腦缺血性疾病護(hù)理常規(guī)血管病以腦缺血性疾病最多,引起腦血管狹窄和閉塞的原因有:腦動(dòng)脈硬化、先天性畸形、外傷、炎癥、腫瘤、動(dòng)脈瘤和手術(shù)損傷等。以腦動(dòng)脈狹窄為例,其臨床表現(xiàn)為一過性腦缺血發(fā)作、神經(jīng)功能障礙和腦卒中?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)前護(hù)理控制血壓高血壓常加速、加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,造成腦組織供血不足,引起局部腦組織壞死,導(dǎo)致一系列的臨床癥狀。應(yīng)保持血壓平穩(wěn),勿忽高忽低。指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥,保持情緒穩(wěn)定。擴(kuò)張血管及降低血液黏度應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、低分子右旋糖酐。但應(yīng)注意,如血壓下降或原有癥狀加重,應(yīng)及時(shí)停藥。抗凝治療血小板異常的患者可口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫

2、等藥。同時(shí)注意有無缺血傾向,定期查pt+a。2.術(shù)后護(hù)理病情觀察術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要嚴(yán)密觀察生命體征的變化和神經(jīng)功能狀態(tài),尤其注意血壓的變化。術(shù)后血壓應(yīng)控制在正?；蛏云?根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整藥物和輸液速度,要預(yù)防血壓過高引起的腦出血或腦水腫。手術(shù)區(qū)域的觀察保持傷口引流通暢,注意傷口處滲血情況及有無血腫,床旁備氣管切開包。如有血腫壓迫呼吸道,應(yīng)立即拆線清除血腫,必要時(shí)行氣管切開。不應(yīng)給予過多鎮(zhèn)痛劑,以免抑制呼吸。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理?？鼓委熀妥o(hù)理為防止術(shù)后血栓形成,常于靜脈或皮下給予抗凝藥物,平穩(wěn)后改為口服抗凝藥物。應(yīng)定期抽血檢測(cè)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度。注意觀察患者皮膚、黏膜、牙齦

3、有無出血點(diǎn)及瘀斑,穿刺部位有無出血,觀察尿、便顏色并經(jīng)常留取標(biāo)本送檢。觀察意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況,以了解有無腦出血的發(fā)生。備好魚精蛋白鋅,如肝素過量,可立即用藥中和肝素。心理護(hù)理術(shù)后出現(xiàn)肢體癱瘓、活動(dòng)障礙或生活不能自理的患者的顧慮多且思想負(fù)擔(dān)重,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的心理活動(dòng),緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。讓患者及家屬了解肢體鍛煉的重要性。指導(dǎo)患者做肢體活動(dòng),取得患者的配合,使疾病早日康復(fù)?！窘】抵笇?dǎo)】遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗凝藥,定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度。注意觀察有無出血傾向。遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥,保持血壓穩(wěn)定,每日測(cè)量并記錄。禁止飲酒、吸煙。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和生活規(guī)律,膳食攝入平衡,避免高脂肪食物

4、的攝入。定期門診復(fù)查,如有不適,及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。二、腦疝的觀察及搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估病史,了解導(dǎo)致患者腦疝的原因。觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射等情況;評(píng)估呼吸道是否通暢;評(píng)估有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐等顱高壓癥狀。結(jié)合ct、mri、腰穿結(jié)果綜合評(píng)估病情?！咀o(hù)理措施】發(fā)生意識(shí)障礙時(shí),立即取平臥位,頭偏向一側(cè),防止舌后墜,利于分泌物流出。立即建立靜脈通道,遵醫(yī)囑快速給予脫水劑如20?甘露醇250500ml靜滴,降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢,持續(xù)吸氧。及時(shí)清除呼吸道分泌物,必要時(shí)準(zhǔn)備氣管切開。密切觀察神志、瞳孔、生命體征等變化。腦疝診斷未明確或一般情況不佳不宜大手術(shù)時(shí),協(xié)助腦室穿刺。對(duì)

5、擬行手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備,以便及時(shí)手術(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)者,堅(jiān)持肢體功能鍛煉和語(yǔ)言訓(xùn)練。保持良好的生活習(xí)慣,戒煙酒,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),飲食宜清淡。交待患者及家屬出院1個(gè)月后復(fù)查ct。三、腦動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)腦動(dòng)脈瘤是局部動(dòng)靜脈異常改變產(chǎn)生的腦動(dòng)靜脈瘤樣突起,好發(fā)于組成腦底動(dòng)脈環(huán)(willis動(dòng)脈環(huán))的大動(dòng)脈分叉或分叉部。因?yàn)檫@些動(dòng)脈位于腦底的腦池中,所以動(dòng)脈瘤破裂出血引起動(dòng)脈痙攣、栓塞及蛛網(wǎng)膜下腔出血sah等癥狀。主要見于中年人。腦動(dòng)脈瘤的病因尚未完全明了,但目前多認(rèn)為與先天性缺陷、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、感染、外傷有關(guān)。臨床表現(xiàn)為突然頭疼、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇樣發(fā)作、腦膜刺激征等。以手術(shù)治療為主

6、,常采用動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及穿刺栓塞動(dòng)脈瘤。【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理一旦確診,患者需絕對(duì)臥床,暗化病室,減少探視,避免一切外來刺激。情緒激動(dòng)、躁動(dòng)不安可使血壓上升,增加再出血的可能,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。密切觀察生命體征及意識(shí)變化,每日監(jiān)測(cè)血壓2次,及早發(fā)現(xiàn)出血情況,盡早采取相應(yīng)的治療措施。胃腸道的管理合理飲食,勿食用易導(dǎo)致便秘的食物;常規(guī)給予口服緩瀉劑如酚酞、麻仁潤(rùn)腸丸,保持排便通暢,必要時(shí)給予低壓緩慢灌腸。尿失禁的患者,應(yīng)留置導(dǎo)尿管?；颊弑苊庥昧Υ驀娞缁蚩人?以免增加腹壓,反射性的增加顱內(nèi)壓,引起腦動(dòng)脈瘤破裂。伴發(fā)癲癇者,要注意安全,防止發(fā)作時(shí)受外傷;保持呼吸道通暢,同時(shí)給予吸氧,記錄抽

7、搐時(shí)間,遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥。術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)患者生命體征,特別是意識(shí)、瞳孔的變化,盡量使血壓維持在一個(gè)個(gè)體化的穩(wěn)定水平,避免血壓過高引起腦出血或血壓過低致腦供血不足。持續(xù)低流量給氧,保持腦細(xì)胞的供養(yǎng)。觀察肢體活動(dòng)及感覺情況,與術(shù)前對(duì)比有無變化。遵醫(yī)囑給予甘露醇及甲強(qiáng)龍泵入,減輕腦水腫;或泵入尼莫地平,減輕腦血管痙攣。保持引流通暢,觀察引流液的色、量及性質(zhì),如短時(shí)間內(nèi)出血過多,應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。保持呼吸道通暢,防止肺部感染及壓瘡的發(fā)生。避免情緒激動(dòng)及劇烈活動(dòng)。手術(shù)恢復(fù)期應(yīng)多進(jìn)食高蛋白食物,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。減少刺激,防止癲癇發(fā)作,盡量將癲癇發(fā)作時(shí)的損傷減到最小,裝好床檔,備好搶救物品,防

8、止意外發(fā)生。清醒患者床頭應(yīng)抬高30,利于減輕腦水腫。準(zhǔn)確記錄出入量,保證出入量平衡。減輕患者心理負(fù)擔(dān),加強(qiáng)溝通?！窘】抵笇?dǎo)】定期測(cè)量血壓,復(fù)查病情,及時(shí)治療可能并存的血管病變。保持大小便的通暢。3. 飲食清淡,多吃含水分、含纖維素多的食物;多食蔬菜、水果。忌煙、酒及辛辣、刺激性強(qiáng)的食物。 四、腦出血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估既往病史、是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等?！咀o(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理密切監(jiān)測(cè)病情變化,包括意識(shí)、瞳孔、生命體征變化及肢體活動(dòng)情況,定時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、脈搏、血壓等,發(fā)現(xiàn)異常(瞳孔不等、呼吸不規(guī)則、高血壓、脈搏緩慢)

9、,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師立即搶救。絕對(duì)臥床休息,取頭高位,1530,頭置冰袋可控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓,利于靜脈回流。吸氧可改善腦缺血,減輕腦水腫。翻身時(shí)動(dòng)作要輕,盡量減少搬動(dòng),加床檔以防墜床。神志清楚的患者謝絕探視,以免情緒激動(dòng)。腦出血昏迷的患者2448小時(shí)內(nèi)禁食,以防止嘔吐物反流至氣管造成窒息或吸入性肺炎,以后按醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼。加強(qiáng)排泄護(hù)理若患者有尿潴留或不能自行排尿,應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿,并留置尿管,定時(shí)更換尿袋,注意無菌操作,每日會(huì)陰沖洗12次,便秘時(shí)定期給予通便藥或食用一些粗纖維的食物,囑患者排便時(shí)勿用力過猛,以防再出血。遵醫(yī)囑靜脈快速輸注脫水藥物,降低顱內(nèi)壓,適當(dāng)使用降壓藥,使血壓保持在正常水平,防止高血

10、壓引起再出血。預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)皮膚護(hù)理,每日小擦澡12次,定時(shí)翻身,每2小時(shí)翻身一次,床鋪干凈平整,對(duì)骨隆突處的皮膚要經(jīng)常檢查和按摩,防止發(fā)生壓瘡。加強(qiáng)呼吸道管理,保持口腔清潔,口腔護(hù)理每日12次;患者有咳痰困難,要勤吸痰,保持呼吸道通暢;若患者嘔吐,應(yīng)使其頭偏向一側(cè),以防發(fā)生誤吸。急性期應(yīng)保持偏癱肢體的生理功能?；謴?fù)期應(yīng)鼓勵(lì)患者早起進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)或按摩,每日23次,防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關(guān)節(jié)的強(qiáng)直疼痛,以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),對(duì)失語(yǔ)的患者應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言方面的鍛煉。術(shù)后護(hù)理臥位患者清醒后抬高床頭1530,以利于靜脈回流,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,特別是意識(shí)及瞳孔的情況。術(shù)后24

11、小時(shí)內(nèi)易再次腦出血,如患者意識(shí)障礙繼續(xù)加重、同時(shí)脈搏緩慢、血壓升高,要考慮再次腦出血的可能,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。應(yīng)用脫水劑的注意事項(xiàng)臨床應(yīng)用的脫水劑一般是20?甘露醇,滴注時(shí)注意速度,一般20?甘露醇250ml應(yīng)在2030分鐘內(nèi)滴完,防止藥液滲漏于血管外,以免造成皮下組織壞死;不可與其他藥液混用;血壓過低時(shí)禁止使用。血腫腔引流的護(hù)理注意引流液量的變化,若引流量突然增多,應(yīng)考慮再次出血。保持出入量平衡術(shù)后注意補(bǔ)液速度不宜過快,根據(jù)出量補(bǔ)充入量,以免入量過多,加重腦水腫。功能鍛煉術(shù)后患者常出現(xiàn)偏癱或失語(yǔ),加強(qiáng)患者的肢體功能鍛煉和語(yǔ)言訓(xùn)練,協(xié)助患者進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng),進(jìn)行肌肉按摩,防止肌肉萎縮。【健康指

12、導(dǎo)】清醒患者應(yīng)避免情緒激動(dòng),去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素,保持心情舒暢。飲食清淡,多吃含水分、含纖維素多的食物;多食蔬菜、水果。忌煙、酒及辛辣、刺激性強(qiáng)的食物。定期測(cè)量血壓,復(fù)查病情,及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。昏迷患者不能經(jīng)口進(jìn)食者,應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度、保質(zhì)期以及每日的出入量是否平衡。每日?qǐng)?jiān)持被動(dòng)活動(dòng),保持肢體功能位置。防止氣管切開患者出現(xiàn)呼吸道感染?；杳曰颊咦⒁獗３制つw清潔、干燥,每日床上擦浴,定時(shí)翻身,防止壓瘡形成。保持大小便通暢。定期高壓氧治療。在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下,循序漸進(jìn)、持之以恒地進(jìn)行鍛煉。五、顱內(nèi)腫瘤的護(hù)理常規(guī)【健康評(píng)估】(一)健康史 (二)身體狀況

13、術(shù)前評(píng)估:生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肌力肌張力、感覺功能。術(shù)后評(píng)估:手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中情況,引流管放置位置,引流目的,引流情況。(三) 心理社會(huì)反應(yīng)【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化,當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔不等大、緩脈、血壓升高等癥狀時(shí),提示有發(fā)生腦疝的可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。保持呼吸道通暢,迅速靜脈滴注脫水劑,并留置導(dǎo)尿,以了解脫水效果。做好術(shù)前特殊檢查及手術(shù)準(zhǔn)備。顱內(nèi)壓增高的護(hù)理顱內(nèi)占位病變隨著病情發(fā)展均會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。嚴(yán)重者可由于呼吸道梗阻、劇烈咳嗽、用力排便等導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然增高而發(fā)生腦疝。因此,患者應(yīng)注意保暖,預(yù)防感冒;適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑,保持排便通暢。另外,還可采

14、取以下措施降低顱內(nèi)壓:使用脫水劑以減輕腦水腫;床頭抬高1530,以利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫;充分給養(yǎng)改善腦缺血,使腦血管收縮,降低腦血流量;控制液體攝入量,10002000ml/d;高熱者立即降溫,防止機(jī)體代謝增高,加重腦缺氧。注意保護(hù)患者對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)視具體情況加以保護(hù)。如防止健忘者走失;督促癲癇患者按時(shí)服藥;運(yùn)動(dòng)障礙患者應(yīng)臥床休息;躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束,放置床檔,防止墜床,摔傷和自傷。術(shù)后護(hù)理臥位一般患者清醒后抬高床頭1530,以利靜脈回流,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征及肢體活動(dòng),特別是意識(shí)及瞳孔的變化。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)易出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦水腫,進(jìn)而引起腦疝

15、等。當(dāng)患者意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或躁動(dòng)不安,瞳孔逐漸散大且不等大,對(duì)光反射遲鈍或消失、伴對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重,同時(shí)出現(xiàn)緩脈、血壓升高,要考慮顱內(nèi)出血或腦水腫的可能,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。保持出入量平衡 術(shù)后靜脈補(bǔ)液時(shí),注意控制液體的入量在10002000ml/d。腦室引流的護(hù)理在嚴(yán)格無菌操作下接上引流管、引流瓶,各接頭部位用消毒紗布包裹。保持引流瓶通暢,防止受壓、扭曲、折角或脫出。注意引流量不超過500ml為宜觀察腦脊液的性狀,每天更換引流瓶,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。拔管前一天試行夾管,觀察生命體征、瞳孔,有頭痛、嘔吐、血壓升高時(shí),應(yīng)重新放開引流管。及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用脫水劑。骨窗的護(hù)理膠質(zhì)瘤術(shù)后,為了起到減

16、壓的作用,一般將患者顱骨骨瓣去除或游離,成為骨窗或游離骨瓣。骨瓣去除后腦組織外只有頭皮保護(hù),易受傷,應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。通過骨窗還可直接觀察顱內(nèi)壓變化,如骨窗處張力較大或腦組織膨出,說明顱內(nèi)壓增高,應(yīng)采取措施降低顱內(nèi)壓。功能鍛煉術(shù)后患者常有偏癱或失語(yǔ),要加強(qiáng)患者肢體功能鍛煉和語(yǔ)言訓(xùn)練。協(xié)助患者肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),按摩肌肉,防止肌肉萎縮。耐心輔導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練,指導(dǎo)患者從簡(jiǎn)單發(fā)音開始,逐步練習(xí)多音節(jié)詞,鼓勵(lì)患者家屬建立信心,平時(shí)給患者聽音樂、廣播等,刺激其聽覺中樞?！窘】抵笇?dǎo)】注意保持心情愉快,樂觀,面對(duì)現(xiàn)實(shí),情緒穩(wěn)定,適當(dāng)參加一些體育活動(dòng)。飲食有規(guī)律,多食蛋白質(zhì)、富含維生素、高熱量的食物。生活起居有規(guī)

17、律,作息合理,勞逸結(jié)合。要注意避免感冒,盡量少到人員密集的公共場(chǎng)所。根據(jù)病情進(jìn)行肢體的功能鍛煉及語(yǔ)言訓(xùn)練。按醫(yī)師要求按時(shí)服藥,自我觀察,定期復(fù)查,如果出現(xiàn)頭痛、惡心、高熱或癲癇發(fā)作等癥狀,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院換就診。保護(hù)好骨窗,外出時(shí)要戴帽子,防止重物或異物掉落。六、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】了解患者有無先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病等引起本病的原因。了解患者起病前有無情緒激動(dòng)、飲酒、突然用力等誘因。評(píng)估有無頭痛、惡心、嘔吐等,有無頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。評(píng)估頭痛的程度、嘔吐的量及其性質(zhì),是否為噴射性嘔吐。了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果,如腦脊液檢查、ct、dsa、mri等

18、。評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】急性期絕對(duì)臥床休息46周,避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素,包括移動(dòng)頭部、用力咳嗽及大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí),加床檔。給予少渣飲食或流質(zhì),多食蔬菜水果,保持大便通暢,以免發(fā)生再出血。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。嚴(yán)密觀察病情變化,預(yù)防復(fù)發(fā)。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐。甚至昏迷等應(yīng)警惕再出血;如出現(xiàn)甚至障礙加深、呼吸、脈搏變慢、瞳孔散大等,提示腦疝形成,應(yīng)立即通知醫(yī)師,給予及時(shí)搶救處理。保

19、持呼吸道通暢,神志不清者頭偏向一側(cè),勤吸痰,防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背,預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。協(xié)助做好腦血管造影、介入、手術(shù)等檢查和治療準(zhǔn)備。保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理,盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。給予心理安撫和支持,鼓勵(lì)積極治療。【健康指導(dǎo)】告知患者再次出血的危害性,囑咐患者保持情緒穩(wěn)定,避免劇烈活動(dòng)、重體力勞動(dòng)、過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良刺激,預(yù)防再出血。女性患者12年內(nèi)避免妊娠及分娩。交待患者定期復(fù)查。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐等不適,立即就醫(yī)。七、癲癇護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】了解既往有無腦器質(zhì)性病變、代謝性疾病以及家族近親中有無相同病史。了解患者的生活習(xí)慣

20、、愛好、職業(yè)等。評(píng)估癲癇發(fā)作的類型、頻率、時(shí)間、地點(diǎn),有無前驅(qū)癥狀。檢查患者有無因發(fā)作伴發(fā)的蛇咬傷、跌傷、尿失禁等。了解腦電圖等檢查結(jié)果。評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】保持環(huán)境安全,避免強(qiáng)光刺激。癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理,床使用護(hù)欄,給患者上約束帶,以免墜床及碰傷,并備開口器和壓舌板于床旁。飲食以清淡為宜,避免過飽,戒煙、酒。癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí),留置胃管鼻飼。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化。注意發(fā)作類型、持續(xù)時(shí)間、頻率以及伴隨癥狀、體征,并記錄。抽搐發(fā)作時(shí),應(yīng)立即將患者平臥,取下活動(dòng)義齒,解松衣領(lǐng)、衣扣、褲帶,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,吸氧。用壓舌板置于患者口

21、腔的一側(cè)臼齒之間,以防咬傷舌和頰部。對(duì)抽搐肢體切勿用暴力按壓,以免骨折、脫臼等。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物,注意觀察藥物的作用和副作用,用藥時(shí)間,協(xié)助做好血藥濃度監(jiān)測(cè)。苯妥英鈉常有牙齦增厚、毛發(fā)增多、乳腺增生、皮疹、中性粒細(xì)胞減少和眼球震顫、小腦共濟(jì)失調(diào)等毒性作用,輕者可不處理,嚴(yán)重者應(yīng)停藥。卡馬西平有骨髓抑制副作用,其他多種藥物有不同程度的肝損傷。癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí),保持呼吸道通暢,防舌咬傷、跌倒、誤吸等。觀察有無嗆咳、發(fā)紺、呼吸苦難,必要時(shí)吸氧、吸痰、氣管切開等。給予心理安撫和支持,鼓勵(lì)積極治療?！窘】抵笇?dǎo)】告知患者不宜從事加重癲癇發(fā)作的工作和活動(dòng),如駕駛、高空作業(yè)、登山、旅游等。指導(dǎo)患者保持良

22、好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣,勞逸結(jié)合。避免過度勞累、便秘、睡眠不足、情緒激動(dòng)、煙、酒等誘發(fā)因素。囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期有規(guī)律服藥,避免突然停藥、減藥、漏服藥及自行換藥,定期復(fù)查。指導(dǎo)患者及家屬癲癇發(fā)作時(shí)安全,包括隨時(shí)攜帶姓名、住址、及病史的個(gè)人資料,以便發(fā)作時(shí)及時(shí)聯(lián)系與處理;抽搐發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)先驅(qū)癥狀(頭暈)時(shí),就地睡平,解松衣領(lǐng)、衣扣、褲帶,頭偏向一側(cè),用筷子或手帕或小布卷置于患者口腔的一側(cè)臼齒之間,以防咬傷舌和頰部。對(duì)抽搐肢體切勿用暴力按壓,以免骨折、脫臼等。八、腦震蕩的護(hù)理常規(guī)單純的腦震蕩意識(shí)障礙一般不超過30分鐘。病人可伴有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。輔助檢查一般無陽(yáng)性表現(xiàn)【護(hù)理評(píng)估】意

23、識(shí)障礙程度及伴隨癥狀。心理社會(huì)狀況。生活自理能力?！咀o(hù)理措施】1.定時(shí)觀察意識(shí)瞳孔和生命體征,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的顱內(nèi)血腫。2.心理護(hù)理理解、同情病人的感受,耐心傾聽病人的訴說;向病人及家屬講解可能出現(xiàn)的癥狀及產(chǎn)生原因是短暫的大腦功能障礙,經(jīng)過治療和休息可治愈,以消除其思想顧慮;避免不良因素影響;鼓勵(lì)病人盡早自理生活,以免產(chǎn)生過分依賴心理。3、普通飲食,給予營(yíng)養(yǎng)豐富、富含維生素、健腦飲食。4、癥狀護(hù)理:觀察意識(shí)狀況及自覺狀況;囑病人臥床休息;癥狀明顯者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物;分散病人注意力,如聽音樂、聊天,但禁止看書報(bào)、電視;解釋頭痛非器質(zhì)性損害所致,以消除其思想顧慮?！窘】到逃勘苊馇榫w激動(dòng)

24、,去除不利因素,保持心情舒暢。飲食清淡,多食含纖維素的食物,多食蔬菜水果,忌食煙酒等辛辣刺激性食物。注意勞逸結(jié)合。定期測(cè)量血壓,復(fù)查腦電圖。九、顱底骨折護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估有無皮下淤血及淤血部位,有無腦脊液鼻漏、耳漏及漏出液量、性質(zhì)、部位以判斷骨折類型和部位;評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化,有無失明、聽力下降、面癱等神經(jīng)受損表現(xiàn);了解ct檢查結(jié)果,進(jìn)一步明確骨折部位和病情?！咀o(hù)理措施】1.心理護(hù)理2.飲食護(hù)理3.體位絕對(duì)臥床休息,床頭抬高1530,頭部稍偏向患側(cè),借重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處,促使漏孔粘連封閉。4.癥狀護(hù)理 嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)、生命體征變化,顱后窩骨折的患者注意觀察呼吸的

25、變化,防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生。觀察腦脊液漏,有腦脊液漏者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,注意與耳鼻出血相鑒別。損傷出血鑒別,將血性腦脊液滴在白色濾紙上,如果血跡外圍有月暈樣淡紅色浸澤圈,可判斷為腦脊液漏;或用尿糖試紙測(cè)驗(yàn)呈陽(yáng)性,可判斷為腦脊液漏。有腦脊液漏的病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道,盡量減少咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作,防止發(fā)生顱內(nèi)感染。低顱壓性頭痛常因腦脊液大量外流所致,病人表現(xiàn)為劇烈頭痛、眩暈,伴有嘔吐、厭食、血壓偏低等。指導(dǎo)病人臥床休息,避免大幅度改變體位和頭位?？扇☆^低腳高位,調(diào)高床尾2030,以改善腦脊液循環(huán),使顱內(nèi)壓上升。囑病人多飲鹽開水。每日2000-4000ml。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充生理鹽水。避免進(jìn)食過冷、

26、過熱食物,以免血管痙攣加重病情。頭痛不能緩解者,遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物。【健康教育】告知患者如何擺放體位,維持特定體位至停止漏液后35天,借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處,促使局部粘連而封閉漏口。勸告病人勿挖鼻、摳耳,勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏。勿外耳道填塞、滴藥。保持口腔清潔。如出現(xiàn)顱內(nèi)低壓綜合癥可補(bǔ)充大量水分緩解癥狀。十、硬膜外血腫的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】有無意識(shí)障礙由淺變深。硬膜外血腫具有的昏迷?清醒?昏迷的過程(中間清醒期)。瞳孔改變。有無顱內(nèi)壓增高癥狀是否出現(xiàn)劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、煩躁不安,有無血壓升高、脈壓差增大、脈搏及呼吸緩慢等血腫形成占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。一般成

27、人幕上血腫大于20ml,幕下血腫大于10ml,即可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。有無誘發(fā)腦疝的因素存在如呼吸道梗阻、尿潴留、便秘、劇烈咳嗽、癲癇等可誘發(fā)腦疝形成。輔助檢查ct表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度期,邊緣銳利?！咀o(hù)理措施】心理護(hù)理向病人或家屬介紹目前的病情進(jìn)展、治療措施、手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的問題,以取得病人或家屬的理解和配合。當(dāng)病人清醒后,應(yīng)及時(shí)告知目前的狀況,并以親切和藹的語(yǔ)氣進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?以減輕病人的恐懼。護(hù)士應(yīng)多與病人及家屬進(jìn)行溝通,引導(dǎo)病人說出所擔(dān)憂的事,并給予滿意的答復(fù),運(yùn)用有力的社會(huì)支持系統(tǒng),以消除其思想顧慮。讓病人及家屬參與制定護(hù)理計(jì)劃,調(diào)動(dòng)其積極性。對(duì)機(jī)體的代償功能和可

28、逆性多做解釋,經(jīng)常給予鼓勵(lì)和支持,幫助病人樹立信心。2.飲食清醒病人給予高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食,意識(shí)障礙者傷后48小時(shí)予鼻飼流質(zhì)。3.體位全身麻醉未清醒時(shí)取平臥位,頭偏向一側(cè),清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭1530,以利于顱內(nèi)靜脈回流。4.癥狀護(hù)理參見“腦挫裂傷護(hù)理措施”的相關(guān)內(nèi)容。5.潛在并發(fā)癥腦疝嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝。一側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,對(duì)側(cè)偏癱及病理征陽(yáng)性時(shí)常提示小腦幕切跡疝存在;如突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變,呼吸緩慢甚至停止提示有枕骨大孔疝。重視病人的主訴和臨床表現(xiàn)。當(dāng)病人頭痛激烈,頻繁嘔吐或躁動(dòng)不安時(shí)為腦疝先兆,需及時(shí)通知醫(yī)

29、生并遵醫(yī)囑予以脫水、降壓處理。去除引起顱內(nèi)壓驟然增高的不利因素,保持呼吸道通暢,保持大小便通暢,控制癲癇發(fā)作。腦疝發(fā)生時(shí)應(yīng)迅速處理,大腦半球血腫引起小腦幕切跡疝時(shí),應(yīng)快速靜脈滴注20?甘露醇;顱后窩引起的枕骨大孔疝應(yīng)首先協(xié)助醫(yī)生行腦室前角穿刺外引流,同時(shí)靜脈滴注20?甘露醇,并做好急診準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1. 飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物(如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等)為宜。 2. 注意勞逸結(jié)合,保證睡眠,可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外活動(dòng)(顱骨缺損者要戴好帽子外出,并有家屬陪護(hù),防止發(fā)生意外)。3. 告之患者顱骨缺損的修補(bǔ),一般需在腦外傷術(shù)后的半年后。4. 按醫(yī)囑服藥,不得擅自停藥,出院后一

30、個(gè)月門診隨訪。5. 加強(qiáng)功能鍛煉,必要時(shí)可行一些輔助治療,如高壓氧等。6. 外傷性癲癇患者按癲癇護(hù)理常規(guī)。十一、硬膜下血腫的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】有無原發(fā)性昏迷及進(jìn)行性意識(shí)障礙加重:急性硬膜下血腫傷后意識(shí)障礙較為突出,原發(fā)昏迷時(shí)間長(zhǎng)且進(jìn)行性加重,無明顯的中間清醒期,慢性病人多有輕微的頭部外傷史,常因當(dāng)時(shí)無明顯癥狀而被忽略。有無激烈頭痛、頻繁嘔吐或躁動(dòng)不安等顱內(nèi)壓增高或腦疝先兆癥狀,多在13天內(nèi)加重。是否存在局灶性體征(如偏癱、失語(yǔ)、癲癇)及發(fā)生時(shí)間,傷后及有體征可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)。傷后逐漸出現(xiàn)新的體征或原有陽(yáng)性體征明顯加重則可能是顱內(nèi)繼發(fā)血腫所致。輔助檢查結(jié)果ct表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面

31、之間出現(xiàn)高密度、等密度和混合密度的新月形或半月形影,伴點(diǎn)狀或片狀腦挫裂傷灶。有無頭痛、乏力、眼底水腫等表現(xiàn)小兒有無嗜睡、頭顱增大、頂骨膨大、囟門突出等特點(diǎn)。慢性硬膜下血腫造成占位效應(yīng)可引起慢性顱內(nèi)壓增高的上述表現(xiàn)。【護(hù)理措施】心理護(hù)理應(yīng)鼓勵(lì)家屬陪伴在身邊,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,減輕病人的恐懼心理。主動(dòng)觀察詢問病人的主觀感受,并通過病人的肢體語(yǔ)言理解病人頭痛、不適等主觀感受。主動(dòng)將可能給病人帶來的痛苦和威脅做適當(dāng)說明,并給予安全暗示和保證。2.飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化吸收的飲食。3.癥狀護(hù)理偏癱、偏身感覺障礙加強(qiáng)安全防護(hù)措施,上床欄,躁動(dòng)不安者給予約束肢體;協(xié)助完成生活護(hù)理,定時(shí)翻

32、身按摩,防止壓瘡發(fā)生;癱瘓肢體應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩,以免肌肉失用性萎縮。指導(dǎo)病人慎用熱水袋,以免發(fā)生燙傷。失語(yǔ)主動(dòng)關(guān)心病人,細(xì)心觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人所存在的問題;指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行非語(yǔ)言性溝通,如固定手勢(shì)、留言等;同情理解病人,對(duì)構(gòu)音困難者應(yīng)耐心傾聽,并給予支持鼓勵(lì);指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練,如教病人發(fā)單音字,數(shù)數(shù)。精神癥狀做好保護(hù)性措施,上床檔,適當(dāng)約束四肢,防止墜床、自傷或傷及他人;做好解釋工作,并指導(dǎo)家屬細(xì)心看護(hù),避免發(fā)生意外 ;遵醫(yī)囑使用抗精神類藥物或鎮(zhèn)靜劑;尊重別人人格,不可取笑、嘲弄病人、加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí),防止被病人抓傷、打傷。4.硬膜下引流管護(hù)理病人平臥或頭低腳高位,以利于體位引

33、流;引流袋低于創(chuàng)腔30cm,以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體;保持引流通暢,觀察排液、排氣情況,一般高位引流管排氣,低位引流管排液,引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊,后期引流液較少;通常于術(shù)后第三天拔除引流管,拔管48小時(shí)內(nèi)注意有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。 【健康指導(dǎo)】1. 飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物(如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等)為宜。 2. 注意勞逸結(jié)合,保證睡眠,可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外活動(dòng)(顱骨缺損者要戴好帽子外出,并有家屬陪護(hù),防止發(fā)生意外)。3. 告之患者顱骨缺損的修補(bǔ),一般需在腦外傷術(shù)后的半年后。4. 按醫(yī)囑服藥,不得擅自停藥,出院后一個(gè)月門診隨訪。5. 加強(qiáng)功能鍛煉,必要時(shí)可行一些輔助治療

34、,如高壓氧等。6. 外傷性癲癇患者按癲癇護(hù)理常規(guī)。十二、顱骨缺損護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估病史,了解導(dǎo)致顱骨缺損的原因。觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射等。評(píng)估呼吸道是否通暢,有無頭痛等癥狀。結(jié)合ct、mri評(píng)估患者病情。【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、麻醉和手術(shù)方式、顱骨修復(fù)體材料的特點(diǎn)等,以消除或減少患者和家屬的緊張和恐懼心理。鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受。教會(huì)患者自我放松的方法。針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理。鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。 2.健康教育安全骨窗部位常常會(huì)發(fā)生膨隆或塌陷,應(yīng)帶上松緊適度的帽子保護(hù)腦組織,外出時(shí)要有人陪呼和照料,避免缺損的部位

35、再次受傷?；顒?dòng)平時(shí)避免勞累,活動(dòng)時(shí)強(qiáng)度不宜過大,速度不宜過快,以避免腦組織移位。臥位宜采取健側(cè)臥位,防止腦組織受壓。3.病情觀察及護(hù)理觀察顱骨缺損區(qū)情況,如腦組織膨出時(shí)的大小、硬度等,如觸摸感覺張力高,應(yīng)結(jié)合意識(shí)、瞳孔變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予緊急處理。觀察有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),必要時(shí)遵醫(yī)囑給予脫水劑。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行抗生素皮試,術(shù)晨遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查心電圖、b超、出凝血實(shí)驗(yàn)等。術(shù)晨更換清潔病員服。術(shù)晨準(zhǔn)備由于顱骨缺損形成的凹陷和手術(shù)后的瘢痕組織容易積存污垢,故術(shù)前備皮時(shí),應(yīng)觀察有無毛囊炎,讓患者做吹氣動(dòng)作或讓患者將顱骨凹陷處朝下,盡量使凹陷的皮膚彭起,繃緊皮膚

36、輕輕刮去毛發(fā),動(dòng)作輕柔,用力適當(dāng),防止刮破頭皮及壓迫腦組織。同時(shí)做好手術(shù)部位的清潔護(hù)理,擦拭瘢痕周圍的污垢時(shí)動(dòng)作要輕柔,防止擦破皮膚。術(shù)晨與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對(duì)后,送入手術(shù)室。麻醉后置尿管。術(shù)后護(hù)理措施神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況。持續(xù)低流量吸氧。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。床檔保護(hù)防墜床。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,特別注意血壓變化,警惕顱內(nèi)高壓的發(fā)生。病情觀察嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化,并注意術(shù)后肢體活動(dòng)的觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,給予初步處置后急查ct,確定病因及時(shí)治療。傷口觀察及處理注意觀察傷口有無腫脹、壓痛以及植片有無浮動(dòng),注意有無排異反應(yīng)等情況。注意

37、敷料有無松動(dòng),防止植片與硬腦膜之間存在腔隙發(fā)生積液,如少量積液應(yīng)加壓包扎,量多應(yīng)做好積極抽吸的配合工作。各管道觀察及護(hù)理 輸液管保持通暢,留置針妥善固定,注意觀察穿刺部位皮膚。 尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。 頭部引流管護(hù)理疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛情況,警惕顱內(nèi)高壓的發(fā)生,遵醫(yī)囑給予脫水劑或鎮(zhèn)痛藥物。提供安靜舒適的環(huán)境。6 飲食護(hù)理 術(shù)后進(jìn)半流質(zhì),鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素,易消化食物,避免辛辣、刺激性和硬果類的食物以限制張口咀嚼活動(dòng)。7.基礎(chǔ)護(hù)理 做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時(shí)翻身、霧化、患者清潔等工作【健康指導(dǎo)】囑患者出院后多與社會(huì)接觸,保持樂觀心態(tài)。避免用腦過度,保證睡眠,生活規(guī)律,飲食營(yíng)養(yǎng)全面。告知傷口如果出現(xiàn)紅腫熱痛,要立即返回醫(yī)院就診。避免摩擦和日曬修補(bǔ)部位,外出時(shí)戴遮陽(yáng)帽。十三、頭皮損傷的護(hù)理常規(guī)【