第八篇作用于血液及造血器官的藥物

1、1 第八篇第八篇 血液與造血系統(tǒng)藥物血液與造血系統(tǒng)藥物 2 u血栓血栓抗血栓藥（抗凝血藥、抗血小抗血栓藥（抗凝血藥、抗血小 板、纖維蛋白溶解藥）板、纖維蛋白溶解藥） u出血出血促凝血藥促凝血藥 u貧血貧血抗貧血藥（鐵劑、葉酸、維生素抗貧血藥（鐵劑、葉酸、維生素B B12 12) ) u血容量不足血容量不足血容量擴(kuò)充劑血容量擴(kuò)充劑( (右旋糖酐）右旋糖酐） 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 3 第一節(jié)第一節(jié) 抗凝血藥抗凝血藥 抗凝血藥抗凝血藥是一類通過干擾機(jī)體的生理性凝是一類通過干擾機(jī)體的生理性凝 血過程而阻止血液凝固的藥物，臨床主要血過程而阻止血液凝固的藥物，臨床主要 用于用于防止血栓形成防止血栓形成和和阻止

2、已經(jīng)形成的血栓阻止已經(jīng)形成的血栓 進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)一步發(fā)展。 肝素、香豆素類肝素、香豆素類 Blood Vessel Injury IX IXa XI XIa X Xa XII XIIa Tissue Injury Tissue Factor TPL VIIa VII 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶IIa 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 不溶于水的纖維蛋白不溶于水的纖維蛋白 XIII 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 肝素作用點(diǎn)肝素作用點(diǎn) 維生素維生素K作用點(diǎn)作用點(diǎn) 第一步：第一步： 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 的形成的形成 第二步：第二步： 凝血酶的形成凝血酶的形

3、成 纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為 纖維蛋白纖維蛋白 5 肝素肝素 肝素為大分子粘多糖混合物，帶大量負(fù)電荷，呈強(qiáng)肝素為大分子粘多糖混合物，帶大量負(fù)電荷，呈強(qiáng) 酸性。最早是從肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)并提取而得年名。藥用肝素是酸性。最早是從肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)并提取而得年名。藥用肝素是 從豬小腸和牛肺中提取而得。從豬小腸和牛肺中提取而得。 口服無效，口服無效， 靜脈給藥靜脈給藥 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)降解清除網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)降解清除 普通肝素：分子量普通肝素：分子量 5000-30000 低分子肝素：分子量低分子肝素：分子量 1000-10000 普通肝素：普通肝素： 6 肝肝 素素 【藥理作用藥理作用】 v1.1.抗凝血作用抗凝血作用

4、 間接的抗凝物質(zhì)間接的抗凝物質(zhì) 作用迅速、強(qiáng)大作用迅速、強(qiáng)大 v2.2.其他作用：其他作用：激活纖溶系統(tǒng)、抑制血小板聚集、激活纖溶系統(tǒng)、抑制血小板聚集、 抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生等。抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生等。 7 7 凝血因子失活凝血因子失活 快速快速 AT-AT- 活化的凝血因子活化的凝血因子 a a, , a a, , a a, , a a, , a a a a, , 加加 肝素肝素 間接的抗凝物質(zhì)間接的抗凝物質(zhì) 作用迅速、強(qiáng)大，體內(nèi)外均有抗凝血作用作用迅速、強(qiáng)大，體內(nèi)外均有抗凝血作用 Blood Vessel Injury IX IXa XI XIa X Xa XII XIIa Tissue

5、Injury Tissue Factor TPL VIIa VII 凝血酶原凝血酶原凝血酶（凝血酶（IIa） 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 不溶于水的纖維蛋白不溶于水的纖維蛋白 XIII 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 肝素作用點(diǎn)肝素作用點(diǎn) 維生素維生素K作用點(diǎn)作用點(diǎn) v1.1.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 防止血栓形成與擴(kuò)大，如深防止血栓形成與擴(kuò)大，如深 靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。 v2.2.彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 應(yīng)應(yīng)早期早期應(yīng)用，防止應(yīng)用，防止 因纖維蛋白原及其他凝血

6、因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性 出血。出血。 v3.3.心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等體外抗凝等體外抗凝。 9 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 多種病因多種病因凝血反應(yīng)凝血反應(yīng) DIC 凝血因子消耗凝血因子消耗出血出血 纖溶酶原被大量激活纖溶酶原被大量激活纖維蛋白溶解癥纖維蛋白溶解癥 難以控制難以控制 的出血的出血 Heparin(足量足量) 10 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 v出血。出血。過量易致出血，嚴(yán)格檢測(cè)凝血時(shí)間，一過量易致出血，嚴(yán)格檢測(cè)凝血時(shí)間，一 旦出現(xiàn)用旦出現(xiàn)用硫酸魚精蛋白（硫酸魚精蛋白（protamineprotamine）解救解救,

7、 , v部分病人應(yīng)用肝素部分病人應(yīng)用肝素5 51010天期間可出現(xiàn)血小板缺天期間可出現(xiàn)血小板缺 乏，與肝素引起血小板聚集作用有關(guān)。乏，與肝素引起血小板聚集作用有關(guān)。 v肝素也可引起皮疹、藥熱等過敏反應(yīng)。肝素也可引起皮疹、藥熱等過敏反應(yīng)。 v肝功能異常、骨質(zhì)疏松和抑制醛固酮合成。肝功能異常、骨質(zhì)疏松和抑制醛固酮合成。 低分子量肝素低分子量肝素( (LMWHs)LMWHs) 藥物：藥物：依諾肝素、替地肝素依諾肝素、替地肝素 特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1 1）選擇性抑制）選擇性抑制 XaXa活性，活性， 不影響不影響IIa IIa 活性，抗血栓作用活性，抗血栓作用 強(qiáng)，抗凝作用弱，出血危險(xiǎn)少強(qiáng)，抗凝作用弱，出

8、血危險(xiǎn)少 （2 2）分子量小，與血小板因子）分子量小，與血小板因子4 4親和力低，較少引起血小板親和力低，較少引起血小板 減少減少 （3 3）半衰期長(zhǎng)，為肝素的）半衰期長(zhǎng)，為肝素的2-42-4倍。倍。 應(yīng)用：防止應(yīng)用：防止手術(shù)靜脈血栓，急性心梗，不穩(wěn)定型心絞痛，手術(shù)靜脈血栓，急性心梗，不穩(wěn)定型心絞痛， 血透等血透等。 Blood Vessel Injury IX IXa XI XIa X Xa XII XIIa Tissue Injury Tissue Factor TPL VIIa VII 凝血酶原凝血酶原凝血酶（凝血酶（IIa） 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 不溶于水的纖維蛋白不

9、溶于水的纖維蛋白 XIII 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 肝素作用點(diǎn)肝素作用點(diǎn) 維生素維生素K作用點(diǎn)作用點(diǎn) 12 n代表藥物：代表藥物： 華法林華法林、雙香豆素、醋硝香豆素等、雙香豆素、醋硝香豆素等 n基本結(jié)構(gòu)：基本結(jié)構(gòu)： 4-4-羥基香豆素羥基香豆素 口服抗凝藥口服抗凝藥 O OH O O OH O 華法林華法林【藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)】 胃腸道吸收快而完全，血漿蛋白結(jié)合率高，胃腸道吸收快而完全，血漿蛋白結(jié)合率高， 主要經(jīng)肝臟代謝。主要經(jīng)肝臟代謝。 香豆素類香豆素類-維生素維生素K K拮抗劑拮抗劑 藥理作用藥理作用 抗凝血抗凝血 對(duì)抗對(duì)抗維生素維生素K K活化凝血因子的作用

10、，干擾凝血因活化凝血因子的作用，干擾凝血因 子子IIII、VIIVII、IXIX、X X合成合成 起效慢起效慢 作用時(shí)間長(zhǎng)作用時(shí)間長(zhǎng) 體外無效體外無效 凝血因子前體凝血因子前體凝血因子凝血因子 氫醌型氫醌型 Vitamin K 環(huán)氧化型環(huán)氧化型 Vitamin K NADH NAD 香豆素類（華法林）香豆素類（華法林） 14 香豆素類的臨床應(yīng)用香豆素類的臨床應(yīng)用 防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病 心房顫動(dòng)和心瓣膜病所致血栓栓塞心房顫動(dòng)和心瓣膜病所致血栓栓塞 心瓣膜病術(shù)后常規(guī)抗凝心瓣膜病術(shù)后常規(guī)抗凝 血栓已形成，先溶栓再應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā)血栓已形成，先溶栓再應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā) 奏效慢，奏效慢，難應(yīng)急需難

11、應(yīng)急需，作用時(shí)間過于持久，不易控制，作用時(shí)間過于持久，不易控制， 故在治療開始故在治療開始1 12 2日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。 【藥物相互作用藥物相互作用】 合用肝藥酶抑制劑合用肝藥酶抑制劑 抗凝作用抗凝作用 合用肝藥酶誘導(dǎo)劑合用肝藥酶誘導(dǎo)劑 抗凝作用抗凝作用 合用蛋白結(jié)合率高的藥物合用蛋白結(jié)合率高的藥物 抗凝作用抗凝作用 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 n過量易發(fā)生出血，可用過量易發(fā)生出血，可用維生素維生素K K對(duì)抗，必要時(shí)輸對(duì)抗，必要時(shí)輸 新鮮血漿或全血。新鮮血漿或全血。 第二節(jié)抗血小板藥第二節(jié)抗血小板藥 v血小板是參與凝血過程和血栓形成過程的血小板是參與凝血過程和血栓形成過程的

12、 重要細(xì)胞之一，在動(dòng)脈血栓的形成過程中，重要細(xì)胞之一，在動(dòng)脈血栓的形成過程中， 血小板聚集是起始或觸發(fā)步驟，這種黏附血小板聚集是起始或觸發(fā)步驟，這種黏附 和聚集啟動(dòng)了血小板的分泌和釋放過程，和聚集啟動(dòng)了血小板的分泌和釋放過程， 進(jìn)而纖維蛋白形成穩(wěn)固的血栓。進(jìn)而纖維蛋白形成穩(wěn)固的血栓。 16 阿司匹林（阿司匹林（aspirinaspirin） 抑制血小板代謝藥物抑制血小板代謝藥物 抗血小板聚集作用機(jī)制：不可逆地抑制血抗血小板聚集作用機(jī)制：不可逆地抑制血 小板環(huán)氧酶的活性，抑制花生四烯酸的代小板環(huán)氧酶的活性，抑制花生四烯酸的代 謝，減少謝，減少血栓素血栓素A A2 2（TXATXA2 2）的生成，

13、從而抑的生成，從而抑 制血小板的聚集和血栓形成。制血小板的聚集和血栓形成。 阿阿 司司 匹匹 林林 防止血栓形成防止血栓形成 抑制花生四烯酸代謝抑制花生四烯酸代謝 減少減少TXA2的產(chǎn)生的產(chǎn)生 抑制血小板功能抑制血小板功能 【藥理作用藥理作用】 【臨床用途臨床用途】 小劑量阿司匹林（小劑量阿司匹林（505075mg) 75mg) 廣泛用于預(yù)廣泛用于預(yù) 防和治療心腦血管栓塞性疾病。防和治療心腦血管栓塞性疾病。 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 消化道出血和消化道潰瘍。消化道出血和消化道潰瘍。 21 n凝血形成的纖維蛋白可經(jīng)纖溶酶作用分解成可溶凝血形成的纖維蛋白可經(jīng)纖溶酶作用分解成可溶 性產(chǎn)物，使血栓溶解。性

14、產(chǎn)物，使血栓溶解。纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥 （fibrinolyticsfibrinolytics）激活纖溶酶而促進(jìn)纖溶，也）激活纖溶酶而促進(jìn)纖溶，也 稱溶栓藥（稱溶栓藥（thrombolytics thrombolytics ） n用于治療急性血栓栓塞性疾病。對(duì)形成已久并已用于治療急性血栓栓塞性疾病。對(duì)形成已久并已 機(jī)化的血栓難以發(fā)揮作用。機(jī)化的血栓難以發(fā)揮作用。 藥理作用：藥理作用： 溶栓溶栓（間接激活纖溶酶）（間接激活纖溶酶） 鏈激酶纖溶酶原復(fù)合物鏈激酶纖溶酶原復(fù)合物 纖維蛋白表面的纖溶酶纖維蛋白表面的纖溶酶 （）（） 纖維蛋白纖維蛋白 溶解產(chǎn)物溶解產(chǎn)物 （）（） 對(duì)新血栓效果好，對(duì)

15、機(jī)化的血栓效果差對(duì)新血栓效果好，對(duì)機(jī)化的血栓效果差 鏈鏈 激激 酶酶 streptokinasestreptokinase 鏈激酶鏈激酶 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 血栓栓塞性疾?。貉ㄋㄈ约膊。?急性心肌梗死、靜脈血栓形成、肺急性心肌梗死、靜脈血栓形成、肺 栓塞、動(dòng)脈血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞栓塞、動(dòng)脈血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞 等等（6h效果佳效果佳） 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.自發(fā)性出血：自發(fā)性出血：氨甲苯酸解救氨甲苯酸解救 2. 過敏反應(yīng)：多見?？菇M胺藥或激素可減少發(fā)生率過敏反應(yīng)：多見?？菇M胺藥或激素可減少發(fā)生率 藥理作用：藥理作用： 溶栓溶栓 直接激活纖溶酶原直接激活纖溶酶原

16、 谷氨酸纖溶酶原谷氨酸纖溶酶原 賴氨酸纖溶酶原賴氨酸纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 尿激酶尿激酶 （）（） 凝塊表面纖維蛋白或凝塊表面纖維蛋白或 血液中的纖維蛋白原血液中的纖維蛋白原 （）（） 裂解產(chǎn)物裂解產(chǎn)物 尿尿 激激 酶酶 UrokinaseUrokinase 尿激酶尿激酶 人腎細(xì)胞合成；人腎細(xì)胞合成； 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 直接作用，對(duì)新鮮血栓效果好直接作用，對(duì)新鮮血栓效果好 無抗原性無抗原性 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 血栓栓塞性疾病，發(fā)病后血栓栓塞性疾病，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果用效果 最好最好 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 出血但較鏈激酶輕，出血但較鏈激酶輕，無過敏反應(yīng)無過敏反應(yīng) 26 第四節(jié)第四節(jié) 促凝血藥促

17、凝血藥 維生素維生素K K v維生素維生素K K在自然界中廣泛存在。在自然界中廣泛存在。 來源及性質(zhì)來源及性質(zhì) 天然天然 K1： ：植物、谷類 植物、谷類 脂溶性脂溶性 K2： ：腸道細(xì)菌合成 腸道細(xì)菌合成 (吸收需膽汁吸收需膽汁) 人工合成人工合成 K3 水溶性水溶性 K4 (吸收不需膽汁 吸收不需膽汁) 梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉 新生兒出血新生兒出血 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素 香豆素類、水楊酸類過量所致香豆素類、水楊酸類過量所致 出血出血 用途：用于用途：用于維生素維生素K K缺乏缺乏 所致的出血所致的出血 27 藥理作用藥理作用 凝血因子前體凝血因

18、子前體 凝血因子凝血因子 氫醌型氫醌型 Vitamin K 環(huán)氧化型環(huán)氧化型 Vitamin K NADH NAD 維生素維生素K K缺乏，或維生素缺乏，或維生素K K氧化物還原被抑制氧化物還原被抑制 凝血因子減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，出血凝血因子減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，出血 IIII、VIIVII、IXIX、X X 28 第五節(jié)第五節(jié) 血容量擴(kuò)充劑血容量擴(kuò)充劑 v大量失血或失血漿（如燒傷）可引起血容量降大量失血或失血漿（如燒傷）可引起血容量降 低，導(dǎo)致休克。迅速補(bǔ)足以至擴(kuò)充血容量是抗休低，導(dǎo)致休克。迅速補(bǔ)足以至擴(kuò)充血容量是抗休 克的基本療法。除全血和血漿外，也可應(yīng)用人工克的基本療法。除全血和血

19、漿外，也可應(yīng)用人工 合成的血容量擴(kuò)充劑。合成的血容量擴(kuò)充劑。 v目前最常用的是目前最常用的是右旋糖酐右旋糖酐。 29 右旋糖酐右旋糖酐 藥理作用：藥理作用： 1 1）擴(kuò)充血容量）擴(kuò)充血容量 中中 低低 小小 2 2）改善微循環(huán)改善微循環(huán) 低、小低、小 3 3）抗栓作用）抗栓作用 低、小低、小 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 休克、血栓形成性疾病休克、血栓形成性疾病 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 過敏、凝血障礙過敏、凝血障礙 主要用于主要用于休克、血栓形成性休克、血栓形成性 n中分子中分子右旋糖酐血漿代用品，主要用于血容量右旋糖酐血漿代用品，主要用于血容量 不足性休克，出血性、燒傷性、創(chuàng)傷性休克；不足性休克，出血

20、性、燒傷性、創(chuàng)傷性休克； n低、小分子低、小分子右旋糖酐改善微循環(huán)作用較佳，用右旋糖酐改善微循環(huán)作用較佳，用 于中毒性、外傷性和失血性休克、于中毒性、外傷性和失血性休克、DICDIC，也可，也可 用于血栓性靜脈炎，閉塞性脈管炎，腦血管栓用于血栓性靜脈炎，閉塞性脈管炎，腦血管栓 塞。塞。 30 第三十五章第三十五章 抗貧血藥及生血藥抗貧血藥及生血藥 一、抗貧血藥一、抗貧血藥 v循環(huán)血液中循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù)或或血紅蛋白量血紅蛋白量低于正常稱低于正常稱 為貧血。為貧血。 v常見貧血：常見貧血： 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 鐵劑鐵劑 巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血 葉酸、維生素葉酸、維生素B B1

21、2 12 再生障礙性貧血再生障礙性貧血 31 1.1.鐵劑鐵劑 常用藥常用藥物：物： 硫酸亞鐵、硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、右旋糖酐鐵葡萄糖酸亞鐵、右旋糖酐鐵 3吸收與儲(chǔ)存吸收與儲(chǔ)存 促進(jìn)吸收促進(jìn)吸收抑制吸收抑制吸收 Fe2+Fe3+胃酸胃酸 胃酸胃酸抗酸藥抗酸藥 VitC 果糖、半胱氨酸果糖、半胱氨酸 高磷、高鈣食物高磷、高鈣食物 含鞣質(zhì)藥物、茶含鞣質(zhì)藥物、茶 四環(huán)素、土霉素四環(huán)素、土霉素 FeFe2+ 2+ FeFe3+ 3+ FeFe2+ 2+ 鐵蛋白鐵蛋白 去鐵蛋白去鐵蛋白 細(xì)胞細(xì)胞 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 32 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 缺鐵因素缺鐵因素 食物缺鐵食物缺鐵 吸收不良吸收不良 丟失過多丟失過多 需要增加需要增加 胃酸缺乏、胃、空腸吻合胃酸缺乏、胃、空腸吻合 消化、呼吸、泌尿生殖道消化、呼吸、泌尿生殖道 妊娠、兒童發(fā)育期妊娠、兒童發(fā)育期 33 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 1. 口服刺激胃腸道口服刺激胃腸道; 黑便黑便(硫化鐵硫化鐵) 2. 慢性中毒慢性中毒 ： 血色病血色病(過多鐵沉積臟器、皮膚過多鐵沉積臟器、皮膚) 3. 兒童急性中毒兒童急性中毒 ：誤服：誤服1克中毒，克中毒，2克致死，表現(xiàn)克致死，表現(xiàn) 為壞死性胃腸炎。為壞死性胃腸炎。 搶救搶救: 洗胃，去鐵胺洗胃，去鐵胺(結(jié)合殘存鐵結(jié)合殘存鐵)。 2.葉酸葉酸 （folic acid） 【作用作