血液凈化抗凝治療

1、血液凈化的抗凝治療血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上， 個體化 選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，以維持血液在透 析管路和透析器中的流動狀態(tài)， 保證血液凈化的順利實施； 避免體外 循環(huán)凝血而引起的血液丟失； 預防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘 發(fā)的血栓栓塞性疾?。?防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反 應，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。一、評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風險1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的

2、疾病。4、嚴重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后 24 小時內(nèi)。（二）評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細 胞損傷的基礎(chǔ)疾病。2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性 疾病。3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。4、長期臥床。5、先天性抗凝血酶皿缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓该髲哪蛑衼G失過多。6、合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。（三）凝血指標的檢測與評估1、 外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估選擇性檢測凝血酶原時間（PT）、凝 血酶原活動度或國際標準化比值（INR、。PT、凝血酶原活動度和INR 延長提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)

3、量的異常， 或血中 存在抗凝物質(zhì)；PT、凝血酶原活動度和INR縮短提示外源性凝血系 統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病。2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估選擇性檢測部份凝血活酶時間（APTT）、凝血時間（CT、或活化凝血時間（ ACT）。APTT、 CT 和 ACT 延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的 異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT、 CT 和 ACT 縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。3、凝血共同途徑狀態(tài)的評估如果患者上述各項指標均延長，則提示 患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。 此時應檢測纖維蛋白 原（FIB、和凝血酶時間（TT）,如果FIB水平正常，則提示血

4、中存 在抗凝物質(zhì)或 FIB 功能異常。4、血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各 項凝血指標均縮短， 則提示患者存在血液高凝狀態(tài)， 易于發(fā)生血栓栓 塞性疾病。5、 血小板活性狀態(tài)的評估檢測全血血小板計數(shù)和出血時間（BT） 初步評估血小板功能狀態(tài)： 如果血小板數(shù)量減少伴出血時間延長提示 患者止血功能異常， 易于出血； 如果血小板數(shù)量增多伴出血時間縮短 提示血小板易于發(fā)生粘附、 集聚和釋放反應， 易于產(chǎn)生血小板性血栓。 對于單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進行性降低的患者， 推薦檢測血漿血小板 膜糖蛋白 -140 或血中 GMP-140 陽性血小板數(shù)量，以便明確是否存 在血小板活化。不能檢測

5、上述 2 項指標時，如果患者伴有血漿 D 雙 聚體水平升高，也提示血小板活化。二、抗凝劑的使用禁忌（一）肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥 （HIT）3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶皿活性，對于血漿抗凝 血酶皿活性V 50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應適當 補充抗凝血酶皿制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶皿活性 50%后，再使用肝素或低分子肝素。（二）枸櫞酸鈉1、嚴重肝功能障礙。2、低氧血癥（動脈氧分壓V 60mmHg）和/或組織灌注不足。3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。（三）阿加曲班合并明顯肝

6、功能障礙不宜選擇阿加曲班。（四）抗血小板藥物存在血小板生成障礙或功能障礙的患者， 不宜使 用抗血小板藥物； 而血小板進行性減少、 伴血小板活化或凝血功能亢 進的患者，則應加強抗血小板治療。三、抗凝劑的合理選擇（一）對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險； 沒有顯著的脂代謝 和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶皿活性在50%以上；血小板計數(shù)、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D- 雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。（二）對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶皿活性在 50%以上，血小板數(shù)量基本正常； 但脂代謝和骨代謝的異常程度較重， 或血漿部分凝血活酶時間、 凝

7、血酶原時間和國際標準化比值輕度延長 具有潛在出血風險的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。（三）對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向， 或血漿部分凝血活酶時間、 凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長 的患者，推薦選擇阿加曲班、用于 A-T350% 的患者、枸櫞酸鈉作為 抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療。（四）對于以糖尿病腎病、 高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床 上心血管事件發(fā)生風險較大， 而血小板數(shù)量正常或升高、 血小板功能 正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。（五）對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險， 國際標準化比 值較低、血

8、漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶皿活性在 50%以上, 推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。（六）合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶皿活性在 50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥 物。此時不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。四、抗凝劑劑量的選擇 （一）普通肝素1、 血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.30.5mg/kg, 追加劑量510mg/h,間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）； 血液透析結(jié)束前 30 60min 停止追加。應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體 化調(diào)整劑量。2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量 0.51.0mg/kg,追加

9、 劑量1020mg/h,間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注 （常用）；預期 結(jié)束前 30min 停止追加。實施前給予 40mg/L 的肝素生理鹽水預沖、 保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。 肝素劑量應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg,追加劑量510mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常 用）;采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量 815mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前3060min 停止追加。 抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整； 治療時 間越長，給

10、予的追加劑量應逐漸減少。（二）低分子肝素一般給予 60 80IU/kg 靜脈注射。 血液透析、 血液 灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量； CRRT 患者可每 46 小時給予 3040IU/kg 靜脈注射，治療時間越長，給予的追加 劑量應逐漸減少。 有條件的單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa 活性， 根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。（三）枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或 CRRT 患者。枸櫞酸濃度為 4%46.7%,以臨床常用的一般給予 4%枸櫞 酸鈉為例， 4%枸櫞酸鈉 180ml/h 濾器前持續(xù)注入， 控制濾器后的游 離鈣離子濃度 0.250.35mmol/L ;在靜脈端給予 0.0

11、56mmol/L氯化 鈣生理鹽水（ 10%氯化鈣 80ml 加入到 1000ml 生理鹽水中） 40ml/h, 控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L ;直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是,臨床應用局部枸櫞 酸抗凝時, 需要考慮患者實際血流量、 并應依據(jù)游離鈣離子的檢測相 應調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。（四）阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過或 CRRT 患者, 一般首劑量 250卩g/kg、追加劑量2卩g/（kg min）,或2 g/（kg min） 持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予12卩g/（kg min）持續(xù)濾器前輸

12、 注;血液凈化治療結(jié)束前 20 30 分鐘停止追加。應依據(jù)患者血漿部 分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。（五）無抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過或 CRRT患者， 血液凈化實施前給予 4mg/dL 的肝素生理鹽水預沖、保留 20min 后, 再給予生理鹽水 500ml沖洗；血液凈化治療過程每 3060min，給 予 100 200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。五、抗凝治療的監(jiān)測 由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的 不同,患者間血液凝血狀態(tài)差異較大； 因此為確定個體化的抗凝治療 方案,應實施凝血狀態(tài)監(jiān)測。（一）血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測 血液凈化前凝血狀態(tài)

13、的監(jiān)測主要是為了評估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)， 指導 血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇； 血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài) 的監(jiān)測主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復正常 以及是否具有出血傾向。 因此，血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評估 是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測。 從血液凈化管路動脈端采集的樣本， 由于血 液剛剛從體內(nèi)流出， 因此各項凝血指標的檢測可反映患者的全身凝血 狀態(tài)。（二）血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測 血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者血液凈化過程 中體外循環(huán)是否達到充分抗凝、 患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的 程度以及是否易于出血， 因此，不僅要監(jiān)測體外循環(huán)管路中的凝血狀 態(tài)，而

14、且還要監(jiān)測患者全身的凝血狀態(tài)。 從血液凈化管路靜脈端采集 的樣本， 由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路， 因此各項凝血指標的檢測 可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。 血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測， 需要 同時采集血液凈化管路動、 靜脈端血樣進行凝血指標的檢測， 兩者結(jié) 合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。（三）不同抗凝劑的檢測指標1、以肝素作為抗凝劑時， 推薦采用活化凝血時間 （ ACT ）進行監(jiān)測； 也可采用部份凝血活酶時間（APTT ）進行監(jiān)測。理想的狀態(tài)應為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的 ACT/APTT 維 持于治療前的1.5 2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣

15、本 ACT/APTT 基本恢復治療前水平2、 以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子X a活性進行監(jiān) 測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Xa活性維持在 500 1000U/L,伴有出血傾向的血液透析患者維持在 200400 U/L。但抗 凝血因子X a活性不能即時檢測，臨床指導作用有限。3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時，應監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子 濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT）, 從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的 ACT 或 APTT 維持于治療前 的 1.5 2.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集 的樣本 ACT 或 APTT 應與治

16、療前無明顯變化。4、以阿加曲班作為抗凝劑時，可采用部份凝血活酶時間（ APTT） 進行監(jiān)測。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的 APTT 維持于治療 前的 1.52.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采 集的樣本 APTT 應與治療前無明顯變化。（四）監(jiān)測時機1、對于第一次進行血液凈化的患者，推薦進行血液凈化治療前、治 療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測， 以確立合適的抗凝劑種類和 劑量。2、對于某個患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因 此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量， 則無需每次血液凈化過程都 監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（ 13 個月）評估。六、抗凝治療的并發(fā)癥與處

17、理 一)抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括：透析器和管路凝血；透 析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。1、常見原因( 1)因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。(2) 透析過程中抗凝劑劑量不足。(3) 患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶皿不足或缺乏，而 選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。2、預防與處理(1) 對于合并出血或出血高危風險的患者，有條件的單位應盡可能 選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物； 采用無抗凝劑時應加強濾器 和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水的沖洗。(2) 應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液 凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上， 確立個體化的抗凝治療方 案。(3

18、) 有條件的單位應在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶皿的 活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。( 4)發(fā)生濾器凝血后應及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患 者應給予適當?shù)目鼓?、促纖溶治療。(二)出血1、常見原因（1）抗凝劑劑量使用過大。（2）合并出血性疾病。2、預防與處理（1）血液凈化實施前應評估患者的出血風險。（2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估基礎(chǔ)上，確 立個體化抗凝治療方案。（3）對于發(fā)生出血的患者，應重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減 少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。（4）針對不同出血的病因給予相應處理，并針對不同的抗凝劑給予 相應的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白； 枸櫞酸鈉過量補充鈣制劑； 阿加