車(chē)險(xiǎn)人傷理賠過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策畢業(yè)論文

1、 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 題題 目目： 車(chē)險(xiǎn)人傷理賠過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策 系系 （部）：（部）： 專業(yè)班級(jí)專業(yè)班級(jí)： 姓姓 名名： 學(xué)學(xué) 號(hào)號(hào)： 指導(dǎo)教師指導(dǎo)教師： 20112011 年年 5 5 月月 2020 日日 摘摘 要要 隨著汽車(chē)工業(yè)的快速發(fā)展，車(chē)險(xiǎn)理賠也成為保險(xiǎn)公司的主要業(yè)務(wù)。汽車(chē)保 險(xiǎn)具有基數(shù)大，流動(dòng)性強(qiáng)，出險(xiǎn)概率高，對(duì)人身安全危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)。汽車(chē)保 險(xiǎn)理賠具有一套相對(duì)成熟的理賠方案和流程，對(duì)出現(xiàn)車(chē)輛第一時(shí)間進(jìn)行查勘定 損，在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)出險(xiǎn)的車(chē)輛進(jìn)行定損修復(fù)，將賠款盡快賠付給客戶。往 往會(huì)出現(xiàn)較大的事故，涉及金額較大，涉及人身傷亡的案件，相對(duì)處理較為困 難。經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2、，累計(jì)車(chē)險(xiǎn)人傷案件量占車(chē)險(xiǎn)總案件量約 11.78%，累計(jì)車(chē)險(xiǎn)人傷賠 款占車(chē)險(xiǎn)案件總賠款約 27.58%。數(shù)據(jù)表明，人傷案件相對(duì)其它案件而言具有數(shù) 量少,但案件均賠付金額高的特點(diǎn)。由于人傷案件的賠付與人民生活等相關(guān)統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)密切相關(guān)，并且在整個(gè)賠案中難度，賠款金額都相對(duì)較大，對(duì)這方面要求 也相對(duì)嚴(yán)格。在車(chē)險(xiǎn)人傷理賠中，本文從傷者、醫(yī)療單位等方面發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分 析問(wèn)題，解決問(wèn)題。人傷案件在車(chē)險(xiǎn)理賠中占有重要地位，做好人傷理賠是做 好車(chē)險(xiǎn)理賠的一項(xiàng)很重要的環(huán)節(jié)，同時(shí)也是對(duì)受害者的一種負(fù)責(zé)，一種安撫。 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞 車(chē)險(xiǎn)人傷理賠；問(wèn)題；對(duì)策 abstract with the rapid develop

3、ment of automobile industry, the insurance company has become a major business. car insurance has large base, strong liquidity, dangerous condition with high probability, and high risk to personal safety features. auto insurance claims have a relatively mature programs and processes claims for the f

4、irst time survey of vehicles set loss in the short period of time set on the dangerous condition of the vehicle damage repair, the indemnity paid to the customer as soon as possible. tend to be greater in the accident, involving an amount greater in cases involving personal injury, and the relative

5、treatment more difficult. the statistics show us, the cumulative injury cases, auto insurance on a auto insurance accounts for about 11.78% of total cases, the cumulative total auto insurance auto insurance claims cases of people injured approximately 27.58% of total compensation. data show that cas

6、es of human injury in terms of a relatively small number of other cases but the cases are claim paid is high. the loss of cases because it cuts life and the people closely related to statistical data, and the difficulty of the claim settling in, the amount of compensation are relatively large, on th

7、e surface is relatively strict requirements. on the people injured in auto insurance claims, this article from the wounded, medical units and so discovering, analyzing and solving problems. on the people injured in auto insurance claims cases, plays an important role, good people do a good job injur

8、y claims auto insurance claims is a very important aspect, but also responsibility to the victims, a kind of appease. key words auto insurance, human injury claims; problems; solutions 目目 錄錄 摘 要.2 關(guān)鍵詞.2 abstract.3 key words.3 引言.5 1.車(chē)險(xiǎn)人傷理賠概述.5 1.1 車(chē)險(xiǎn)和車(chē)險(xiǎn)人傷理賠概述.5 1.2 理賠流程.5 2.車(chē)險(xiǎn)人傷理賠過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策.8 2.1 方

9、面?zhèn)?8 2.2 醫(yī)療單位方面.9 2.3 事故處理部門(mén)方面.10 2.4 被保險(xiǎn)人或車(chē)主方面.11 2.5 保險(xiǎn)公司方面.12 2.法律法規(guī)方面.14 3.案例.15 4.結(jié)束語(yǔ).18 參考文獻(xiàn).19 引言引言 隨著汽車(chē)工業(yè)的快速發(fā)展，車(chē)險(xiǎn)理賠也成為保險(xiǎn)公司的主要業(yè)務(wù)。尤其機(jī) 動(dòng)車(chē)輛對(duì)人身安全危險(xiǎn)性高。從而使得車(chē)險(xiǎn)人傷的問(wèn)題越來(lái)越突出。逐漸成為 保險(xiǎn)公司最重要的業(yè)務(wù)之一。并且其涉及金額大，危害系數(shù)高，關(guān)系人群比較 復(fù)雜多變，從而產(chǎn)生了許多問(wèn)題。 1.車(chē)險(xiǎn)人傷理賠概述車(chē)險(xiǎn)人傷理賠概述 1.1 車(chē)險(xiǎn)和車(chē)險(xiǎn)人傷理賠概述車(chē)險(xiǎn)和車(chē)險(xiǎn)人傷理賠概述 車(chē)險(xiǎn)，即機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)，也稱汽車(chē)保險(xiǎn)，是指對(duì)機(jī)動(dòng)車(chē)輛由于

10、自然災(zāi)害或 意外事故所造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失負(fù)賠償責(zé)任的一種商業(yè)保險(xiǎn)。 機(jī)動(dòng)車(chē)輛 是指汽車(chē)、摩托車(chē)、拖拉機(jī)、各種專用機(jī)械車(chē)、特種車(chē)等。 車(chē)險(xiǎn)可分為以下種類：基本險(xiǎn)包括交強(qiáng)險(xiǎn)；第三者責(zé)任險(xiǎn)（三責(zé)險(xiǎn)）和車(chē) 輛損失險(xiǎn)（車(chē)損險(xiǎn)）；附加險(xiǎn)包括全車(chē)盜搶險(xiǎn)（盜搶險(xiǎn)）、車(chē)上責(zé)任險(xiǎn)、 無(wú)過(guò) 失責(zé)任險(xiǎn)、車(chē)載貨物掉落責(zé)任險(xiǎn)、玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)、車(chē)輛停駛損失險(xiǎn)、自燃損 失險(xiǎn)、新增設(shè)備損失險(xiǎn)、不計(jì)免賠特約險(xiǎn)。我們通常所說(shuō)的交強(qiáng)險(xiǎn)（即機(jī)動(dòng)車(chē) 交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)）也屬于廣義的第三者責(zé)任險(xiǎn)，交強(qiáng)險(xiǎn)是強(qiáng)制性險(xiǎn)種， 機(jī)動(dòng)車(chē)必須購(gòu)買(mǎi)才能夠上路行駛、年檢、上戶，且在發(fā)生第三者損失需要理賠 時(shí)，必須先賠付交強(qiáng)險(xiǎn)再賠付其它險(xiǎn)種。 車(chē)險(xiǎn)人

11、傷理賠是對(duì)機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故造成人身傷亡的損失根據(jù)相關(guān)保險(xiǎn) 條款與法律法規(guī)進(jìn)行理算賠付。 車(chē)險(xiǎn)人傷案件的特點(diǎn)：案件涉及面廣；處理案件需要多方面的知識(shí)和能力； 相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于人傷處理的規(guī)定存在“邊緣地帶”；處理人傷案件涉及到兩個(gè) 不同的法律關(guān)系；案件處理周期普遍較長(zhǎng)；同一損害事實(shí)，因相關(guān)賠償因素不 同而賠償金額迥異。 1.2 車(chē)險(xiǎn)理賠流程車(chē)險(xiǎn)理賠流程 理賠流程的一般流程：出險(xiǎn)-報(bào)案-查勘-定損-核價(jià)-核損-核賠-支付。 接到車(chē)險(xiǎn)報(bào)案說(shuō)有人傷的案件，第一時(shí)間通知人傷查勘員，由人傷查勘員 先電話聯(lián)系車(chē)主或傷者，掌握基本情況，了解傷者受傷部位，受傷程度，就醫(yī) 狀況，醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)等情況；傷者受傷比較嚴(yán)重

12、，搶救住院的，則要前往醫(yī)院查 勘，咨詢醫(yī)生傷者的具體情況，掌握傷情的變化趨勢(shì)，與醫(yī)院和傷者家屬保持 緊密聯(lián)系，第一時(shí)間知道傷者的生存狀況和病情變化。人傷查勘是整個(gè)流程中 最基礎(chǔ)最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，為人傷定損核損提供直接可靠地信息。人傷定損是 對(duì)人傷費(fèi)用的初步認(rèn)定，是在當(dāng)事人雙方和保險(xiǎn)公司都達(dá)到共識(shí)才能確定的， 若是有爭(zhēng)議糾紛則由政府機(jī)構(gòu)參與調(diào)解達(dá)成共識(shí)。核損人員對(duì)認(rèn)定的損失進(jìn)一 步進(jìn)行審核確認(rèn)，若有疑問(wèn)或不妥的，則由權(quán)力讓定損人員進(jìn)行重新定損，無(wú) 異議的則結(jié)束人傷流程，由理算人員根據(jù)人傷核損的最終金額進(jìn)行理算，審核 賠案最終通過(guò)后則結(jié)案支付賠款。 積 極 施 救 保 護(hù) 現(xiàn) 場(chǎng) 發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情 報(bào)案

13、取得事故證明 政府機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)公司 現(xiàn)場(chǎng)查勘 車(chē)輛定損 車(chē)物定損 車(chē)物核損 理算 核賠 人傷查勘 人傷定損 人傷核損 交警隊(duì)，仲裁機(jī)構(gòu)法院參與調(diào)解和判決 結(jié)案 圖圖 1 車(chē)險(xiǎn)理賠流程車(chē)險(xiǎn)理賠流程 2.車(chē)險(xiǎn)人傷理賠過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策車(chē)險(xiǎn)人傷理賠過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策 在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)的賠案中，人員傷亡事故是除車(chē)損以外的另一項(xiàng)重要的賠 償項(xiàng)目，尤其是隨著我國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)數(shù)量不斷增加和道路交通迅猛發(fā)展，與車(chē)輛有 關(guān)的人身傷亡事故越來(lái)越多。從保險(xiǎn)公司的歷年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，人傷事故的賠案 數(shù)量和賠款金額在整個(gè)車(chē)險(xiǎn)賠案中所占比例呈逐年上升趨勢(shì)，保險(xiǎn)公司理賠人 員在處理此類賠案時(shí)對(duì)人身傷亡的核損最為復(fù)雜,工作量最大，往

14、往與被保險(xiǎn)人， 三者產(chǎn)生矛盾和糾紛，而人身傷亡賠付“含水率”高的情況，已成為車(chē)險(xiǎn)核損的 重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。通過(guò)對(duì)人傷案件的分析，存在以下問(wèn)題： 2.12.1 方面?zhèn)叻矫鎮(zhèn)?2.1.1 傷者方面存在的問(wèn)題 (1)夸大病情，惡意欺詐 在許多交通事故中有很大一部分都是一些小事故，小擦小碰，輕傷，擦破 點(diǎn)皮，都是皮外傷，軟組織挫傷，輕微骨折等，可是有很多人都不實(shí)事求是， 不講道理的，有點(diǎn)小傷就夸大病情，大鬧，本來(lái)就一點(diǎn)小傷，卻要說(shuō)渾身酸痛， 不舒服，無(wú)病呻吟，能夠在門(mén)診治療的傷者要求住院治療，要求去大醫(yī)院進(jìn)行 全面檢查。車(chē)主往往都對(duì)撞到人會(huì)感動(dòng)愧疚，都有責(zé)任心，為減少不必要的糾 紛麻煩，大多數(shù)人都會(huì)遷

15、就傷者，滿足傷者提出的各項(xiàng)要求。有些傷情確實(shí)是 剛開(kāi)始時(shí)不嚴(yán)重，后期發(fā)作，隨后去醫(yī)院進(jìn)行住院治療，可傷勢(shì)痊愈后卻不出 院，就一直在醫(yī)院中接受可有可無(wú)的治療，認(rèn)為有人出錢(qián)，就好好在醫(yī)院里修 養(yǎng)一段時(shí)間。有點(diǎn)甚至在治療過(guò)程中開(kāi)治療其他疾病的藥品等，以為這些要都 會(huì)由車(chē)主賠付，就放開(kāi)手腳的治療購(gòu)買(mǎi)其他疾病藥品等。 (2)借機(jī)要求高額的不必要檢查 由于存在有人為醫(yī)療費(fèi)用“買(mǎi)單”的心理，傷者會(huì)要求進(jìn)行與損傷無(wú)關(guān)的或 超過(guò)普通檢查的高額醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查，進(jìn)醫(yī)院就索性來(lái)個(gè)全方位各方面的全身體 檢，往往這些檢查都是不必要的，只要真對(duì)性的對(duì)受傷部位進(jìn)行檢查即可，對(duì) 于合理的必須的檢查費(fèi)用保險(xiǎn)公司是給與支持和賠付的。

16、若傷者擅自主張進(jìn)行 了各項(xiàng)不必要昂貴的檢查，查出什么另外疾病，就把原因全部歸于此次交通事 故造成的，要求進(jìn)行相關(guān)治療。在車(chē)主不知情或不同意的情況下，傷者已經(jīng)有 這方面的開(kāi)銷，車(chē)住無(wú)奈只好默認(rèn)這不必要的開(kāi)銷。 (3)有病史故意隱瞞病情 因傷者的范圍較大，年齡性別身體健康程度都有很大的差別，一般情況下 都是健康的人群，但也有不少受傷者都小孩，年邁多病的老人和本身就有疾病 的年輕人。對(duì)有些人本來(lái)就有疾病的，身體狀況不好的人，就會(huì)在此次事故中 一起治療，產(chǎn)生高額的醫(yī)藥費(fèi)，也要求車(chē)主進(jìn)行賠付。有甚者強(qiáng)詞奪理，說(shuō)因 為這次交通事故才導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生，硬是要求一起進(jìn)行賠付。部分傷者出 于擔(dān)心治療及相關(guān)賠償

17、費(fèi)用不能落實(shí)，會(huì)隱瞞自身已有疾病或曾經(jīng)患有疾病。 2.1.2 傷者方面存在問(wèn)題的對(duì)策 造成會(huì)出現(xiàn)上述問(wèn)題的主要原因?yàn)椋罕槐ｋU(xiǎn)人缺乏相關(guān)理賠知識(shí)，出了事 故就把所有責(zé)任歸為自己的不好，怕惹事，傷者找麻煩，一味的對(duì)受傷者遷就， 傷者說(shuō)怎樣就怎樣，不維護(hù)自己的利益。被保險(xiǎn)人應(yīng)該多了解汽車(chē)保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi) 容知識(shí)，若是在這方面有了解的，就不會(huì)聽(tīng)從傷者任其擺布。有很多被保險(xiǎn)人 都不懂的或初次碰到此類事情，不知如何處理事故。正確的做法是及時(shí)報(bào)案， 與保險(xiǎn)公司取得第一時(shí)間的通話聯(lián)系，保險(xiǎn)公司的人員是專業(yè)從事保險(xiǎn)理賠工 作的，是這方面的專家，出現(xiàn)任何問(wèn)題事情要第一時(shí)間告知保險(xiǎn)公司，自己不 了解拿不定的保險(xiǎn)公司會(huì)給與

18、幫助給與合理意見(jiàn)，保險(xiǎn)公司會(huì)維護(hù)自己客戶利 益，對(duì)不合理的費(fèi)用開(kāi)支會(huì)明確告知客戶與三者。被保險(xiǎn)人應(yīng)如實(shí)告知傷者哪 些是合理費(fèi)用，明確告知傷者不合理不必要的費(fèi)用不予承擔(dān)，杜絕其亂看病， 亂開(kāi)銷的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司則應(yīng)該在接到報(bào)案后及時(shí)聯(lián)系被保險(xiǎn)人和三者，第一 時(shí)間掌握真實(shí)材料，了解事件的真實(shí)性合理性，掌握了解傷者的傷情，就醫(yī)情 況，治療康復(fù)情況，與傷者主治醫(yī)生取得聯(lián)系，從醫(yī)生那里獲得更為準(zhǔn)確的信 息和意見(jiàn)，這就需要保險(xiǎn)公司有專業(yè)的人員進(jìn)行傷者病情的查勘和后續(xù)跟蹤， 與被保險(xiǎn)人定期聯(lián)系，告知目前工作，指導(dǎo)后續(xù)工作，如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)告知被 保險(xiǎn)人和三者，明確自己的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，對(duì)不應(yīng)賠付的或要按標(biāo)準(zhǔn)賠付的

19、應(yīng) 明確告知。一般傷者在得知要自己承擔(dān)一些費(fèi)用時(shí)，就會(huì)放棄或轉(zhuǎn)變醫(yī)療方式 方法，這樣就會(huì)避免因三者的無(wú)理要求而產(chǎn)生不必要的開(kāi)支。 2.2 醫(yī)療單位方面醫(yī)療單位方面 2.2.1 醫(yī)療單位方面存在問(wèn)題 (1)現(xiàn)在有很多醫(yī)院都很經(jīng)濟(jì)化，不以為人民服務(wù)為目的，為減輕醫(yī)療責(zé)任， 和不可說(shuō)的目的，有些醫(yī)生會(huì)放棄普通治療或使用普通藥物，會(huì)選擇使用昂貴 藥物或治療手段。 國(guó)產(chǎn)用藥和國(guó)產(chǎn)材料及儀器檢測(cè)都與國(guó)外的這些項(xiàng)目在費(fèi)用上都存在著一 定的差距，很多不負(fù)責(zé)的醫(yī)生會(huì)推薦傷者采用國(guó)外的，給傷者宣導(dǎo)你的這些費(fèi) 用都會(huì)由車(chē)主負(fù)責(zé)的，不用擔(dān)心，只管安心養(yǎng)病，一切聽(tīng)從醫(yī)生安排，給車(chē)主 宣導(dǎo)傷者產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用都會(huì)有保險(xiǎn)公司

20、負(fù)責(zé)賠償?shù)?，用的多少都與你無(wú)關(guān)， 都是有保險(xiǎn)公司買(mǎi)單的，車(chē)主就認(rèn)為所有的費(fèi)用有保險(xiǎn)公司全權(quán)賠償?shù)木筒粫?huì) 介意這種不合理的治療 (2)存在以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象 部分醫(yī)生出于經(jīng)濟(jì)利益考慮，出現(xiàn)小病開(kāi)大處方、開(kāi)保健藥，高回扣藥或 重復(fù)進(jìn)行高額檢查，甚至通過(guò)不按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、滿足病人不正當(dāng)要求、延長(zhǎng)治療 住院時(shí)間，在病人康復(fù)后還讓其進(jìn)行全面檢查等手段來(lái)完成醫(yī)院下達(dá)的經(jīng)濟(jì)指 標(biāo)。 (3)因交通事故受傷要在家休養(yǎng)一段時(shí)間的，保險(xiǎn)公司會(huì)賠付合理的誤工費(fèi)， 要求由醫(yī)院醫(yī)師開(kāi)據(jù)合理的建休證明，實(shí)事求是，在根據(jù)傷者的收入情況賠償 誤工費(fèi)。 有些傷者為達(dá)到能夠多得些賠償金，就與醫(yī)院醫(yī)師在私下有不法的合作關(guān) 系，醫(yī)師在得到傷者的

21、一些好處 ，開(kāi)據(jù)不合理的建休證明，使得休息時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn) 多出來(lái)。 2.2.2 醫(yī)療單位方面存在問(wèn)題的對(duì)策 在發(fā)生交通事故出現(xiàn)人傷的情況下，無(wú)論是被保險(xiǎn)人還是保險(xiǎn)公司，都要 建議傷者前往比較正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行治療。在一般正規(guī)的醫(yī)院，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都是透 明化的，不會(huì)出現(xiàn)亂收費(fèi)，高收費(fèi)的現(xiàn)像，因此建議前往正規(guī)負(fù)責(zé)任的醫(yī)院就 醫(yī)。若出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)提出，及時(shí)向相關(guān)部門(mén)反映以維護(hù)自己合法權(quán)益。保 險(xiǎn)公司與醫(yī)院建立一個(gè)關(guān)系網(wǎng)，對(duì)家醫(yī)院的治療水平，收費(fèi)水準(zhǔn)，醫(yī)生的醫(yī)術(shù) 高低職業(yè)道德都有一定的了解，那么可以建議給傷者好的醫(yī)院醫(yī)生就醫(yī)，切身 為傷者考慮，為客戶提供更好的服務(wù)，同時(shí)也對(duì)整個(gè)賠案有個(gè)基本的掌握。 2.3 事故處

22、理部門(mén)方面事故處理部門(mén)方面 2.3.1 事故處理部門(mén)存在問(wèn)題 涉及人傷案件往往引發(fā)糾紛，嚴(yán)重的還會(huì)造成社會(huì)影響，交警和法醫(yī)部門(mén) 在調(diào)解結(jié)案時(shí)，為減少糾紛、息事寧人，及時(shí)結(jié)案，易出現(xiàn)賠付標(biāo)準(zhǔn)“就高不就 低”偏向傷者或人情賠償?shù)惹闆r。能夠處理這些事故的單位都具有法律效應(yīng)的國(guó) 家機(jī)關(guān)單位，都有法律權(quán)威，保險(xiǎn)公司也無(wú)力反駁。事故處理部門(mén)有地域差異， 個(gè)地方規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)都不相同，就浙江杭州對(duì)于道路交通事故損害賠償案件中的 交強(qiáng)險(xiǎn)賠償問(wèn)題，仍適用“不分項(xiàng)”賠償原則。對(duì)涉及商業(yè)險(xiǎn)的道路交通事故賠 償案件，除該商業(yè)險(xiǎn)承保單位同意并案審理外，原則上仍適用分案審理的原則。 杭州的公交車(chē)都是只承保交強(qiáng)險(xiǎn)，出了交通事故

23、，對(duì)方若只有財(cái)產(chǎn)損失，且損 失已經(jīng)超過(guò)交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失限額 2000 元，法院都會(huì)按實(shí)額要求保險(xiǎn)公司在交強(qiáng) 險(xiǎn)內(nèi)不分項(xiàng)賠償。保險(xiǎn)公司只能無(wú)條件執(zhí)行法院判決。 2.3.2 事故處理部門(mén)存在問(wèn)題的對(duì)策 對(duì)于此類案件，主張私下和諧調(diào)節(jié)，當(dāng)事人雙方都互相謙讓下，作出相對(duì) 讓步，保險(xiǎn)公司參與調(diào)解，三方都達(dá)成一定的認(rèn)同，以書(shū)面形式澄清事故原因 內(nèi)容賠償內(nèi)容等，雙方都簽字確認(rèn)，了結(jié)本次事故，今后無(wú)瓜葛，迅速結(jié)案。 也可在交警大隊(duì)或仲裁委員會(huì)處進(jìn)行三方調(diào)解。三方不能達(dá)成共識(shí)，則只能前 往人民法院，由人民法院進(jìn)行調(diào)解，法院在一般情況下提倡以調(diào)解終案，能調(diào) 解的法院盡可能的會(huì)調(diào)解掉，若是在法院的調(diào)解下三方還是不能妥

24、協(xié)的，則由 法院判決。若是有法院判決的，則都以服從為主。 2.4 被保險(xiǎn)人或車(chē)主方面被保險(xiǎn)人或車(chē)主方面 2.4.1 被保險(xiǎn)人或車(chē)主方面存在問(wèn)題 (1)部分被保險(xiǎn)人或車(chē)主，出于擔(dān)心扣車(chē)扣證以及追究法律責(zé)任的心理，對(duì) 責(zé)任劃分和賠償金額不會(huì)據(jù)理力爭(zhēng)。 (2)由于車(chē)輛已經(jīng)保險(xiǎn)，存在將賠償款轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)的心理。 (3)部分不法分子還會(huì)通過(guò)不正當(dāng)途徑弄虛作假，以虛假票證，或串通法醫(yī)， 提高傷殘?jiān)u定等級(jí)，欺騙保險(xiǎn)公司，騙取保險(xiǎn)賠款。 2.4.2 被保險(xiǎn)人或車(chē)主方面存在問(wèn)題的對(duì)策 對(duì)于此類案件，要在理賠過(guò)程中，對(duì)被保險(xiǎn)人或者車(chē)主強(qiáng)化法制教育和相 關(guān)制度的教育。并且強(qiáng)化他們當(dāng)遇見(jiàn)此類事故，有糾纏不清或者

25、有不明白的問(wèn) 題應(yīng)當(dāng)及時(shí)聯(lián)系和詢問(wèn)保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司在這方面設(shè)有專員。這樣就會(huì)解除 部分人員由于擔(dān)心追究法律責(zé)任造成的一些不必要的損失。保險(xiǎn)公司對(duì)于部分 不法分子這種弄虛作假。對(duì)于此類案件應(yīng)認(rèn)真審查保險(xiǎn)合同中的被保險(xiǎn)人情況， 對(duì)屬于高風(fēng)險(xiǎn)客戶或黑名單客戶，從受理報(bào)案開(kāi)始就給予重點(diǎn)關(guān)注，多方核查， 排除疑點(diǎn)；加強(qiáng)對(duì)事故發(fā)生后的調(diào)查核實(shí)工作；針對(duì)偽造單證的主要欺詐手段， 重點(diǎn)對(duì)單證的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)；必要時(shí)可以運(yùn)用技術(shù)鑒定手段，對(duì)一些涉及重 大案情的資料，進(jìn)行真?zhèn)舞b定，確保證據(jù)的真實(shí)可靠；對(duì)涉及各類撫養(yǎng)費(fèi)、補(bǔ) 償費(fèi)的證明，應(yīng)會(huì)同出證當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)公司共同進(jìn)行實(shí)地了解，避免出現(xiàn)偽造證 據(jù)騙取賠款的情況；加

26、強(qiáng)同業(yè)間的信息溝通和交流，對(duì)存在疑問(wèn)的案件或人員， 可以與當(dāng)?shù)赝瑯I(yè)之間進(jìn)行橫向交流，查實(shí)是否存在重復(fù)投保、多方騙賠的跡象。 2.5 保險(xiǎn)公司方面保險(xiǎn)公司方面 2.5.1 保險(xiǎn)公司方面存在的問(wèn)題 (1)對(duì)車(chē)險(xiǎn)人傷案件沒(méi)有制定出一整套完善科學(xué)的查勘核損制度。 (2)理賠隊(duì)伍中缺乏懂得醫(yī)學(xué)知識(shí)的專家和醫(yī)療專業(yè)人才。 (3)沒(méi)有建立起與社會(huì)相關(guān)行業(yè)溝通反饋的機(jī)制。 (4)部分理賠人員存在重車(chē)輛核損輕人傷核損的態(tài)度，忽視人傷案件的事前 介入和事后審核。 2.5.2 保險(xiǎn)公司方面存在的問(wèn)題的對(duì)策 (1)加強(qiáng)理賠專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè) 一是堅(jiān)持以人為本，結(jié)合公司業(yè)務(wù)特點(diǎn)(包括交強(qiáng)險(xiǎn)占比、商業(yè)車(chē)險(xiǎn)中三責(zé) 險(xiǎn)占比等)

27、，穩(wěn)定和引進(jìn)醫(yī)學(xué)、法律方面的專業(yè)人員，確保理賠隊(duì)伍中人傷理賠 人員占比合理。二是采取“校企聯(lián)合辦學(xué)”方式，有計(jì)劃定向或委托培養(yǎng)專業(yè)人 才，降低人才引進(jìn)成本，逐步打造人才梯隊(duì)，實(shí)現(xiàn)人傷案件專業(yè)化管理。三是 加強(qiáng)理賠人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)工作。注重員工的思想品德、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、 法律法規(guī)、業(yè)務(wù)技能、專業(yè)知識(shí)等方面培訓(xùn)教育，確保理賠人員責(zé)任心強(qiáng)，作 風(fēng)過(guò)硬，勝任崗位，并推行專業(yè)職稱、職務(wù)晉升等管理新機(jī)制，為優(yōu)秀人才創(chuàng) 造提拔上升空間，實(shí)行優(yōu)勝劣汰，凈化理賠隊(duì)伍。四是加強(qiáng)理賠員工的考核管 理，如建立績(jī)效考核制度、理賠追償制度等，充分調(diào)動(dòng)理賠人員的積極性，有 效改善理賠效率指標(biāo)，提升客戶服務(wù)質(zhì)量。 (2

28、)完善內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制 一是建立全流程監(jiān)控機(jī)制。完善人傷理賠實(shí)務(wù)規(guī)程，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理：加 強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查、醫(yī)療探視、評(píng)殘跟蹤、事故調(diào)查、收入調(diào)查等環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)介入， 堵塞跑冒滴漏，并適時(shí)給被保險(xiǎn)人提供事故處理的法律援助、醫(yī)療顧問(wèn)服務(wù)， 受理被保險(xiǎn)人對(duì)事故處理的異議，實(shí)現(xiàn)理賠審核環(huán)節(jié)的前移等等，有效監(jiān)控理 賠風(fēng)險(xiǎn)。二是建立科學(xué)的信息化管理機(jī)制。主要是建立人傷跟蹤的客戶回訪系 統(tǒng)和人傷理賠數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)定期分析，查找問(wèn)題、分析原因、找 準(zhǔn)對(duì)策，切實(shí)提高人傷跟蹤質(zhì)量和理賠管理水平，打造良好服務(wù)形象。三是完 善打假防騙機(jī)制。二方面，保險(xiǎn)公司要主動(dòng)與公安、檢察、司法等部門(mén)溝通聯(lián) 系，密切配合，加強(qiáng)打

29、假防騙力度，凈化保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，另一方面，公司內(nèi)部 要實(shí)行打假防騙獎(jiǎng)勵(lì)政策，充分調(diào)動(dòng)員工打假防騙的積極性。四是建立費(fèi)率差 異化或浮動(dòng)機(jī)制。保險(xiǎn)公司應(yīng)科學(xué)定價(jià)交強(qiáng)險(xiǎn)和車(chē)險(xiǎn)商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)，對(duì)司法環(huán)境 較差的地區(qū)，實(shí)行較高的費(fèi)率，規(guī)避保險(xiǎn)公司因高賠付而引起的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。 (3)明確和細(xì)化理賠流程管控 一是提高客服專線人員素質(zhì)。接受報(bào)案時(shí)，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)客戶處理事故，履 行告知義務(wù)(醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)材料費(fèi)用、務(wù)工費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)等注意事項(xiàng))， 并及時(shí)調(diào)度查勘和將相關(guān)人傷信息反饋給人傷跟蹤人員。對(duì)重大案件要及時(shí)報(bào) 告分管領(lǐng)導(dǎo)，指定專人指導(dǎo)或協(xié)助客戶進(jìn)行事故處理。二是及時(shí)跟蹤調(diào)查。人 傷跟蹤人員要調(diào)查傷者住院治療情況，

30、了解受傷過(guò)程，告知法律和政策規(guī)范， 與主治醫(yī)生溝通，宣傳理賠原則，并將跟蹤信息規(guī)范錄入理賠系統(tǒng)。三是加強(qiáng) 對(duì)評(píng)殘過(guò)程的參與和監(jiān)督。保持與評(píng)殘機(jī)構(gòu)溝通，確保合理評(píng)殘。四是加強(qiáng)醫(yī) 療理賠費(fèi)用審核。醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行逐級(jí)審核，尤其對(duì)誤工收入過(guò)高的，應(yīng)前往傷 者單位或稅務(wù)機(jī)關(guān)調(diào)查，確認(rèn)信息的真實(shí)性。對(duì)于重大賠案要集體研究，杜絕 因失職、瀆職造成的騙賠和濫賠。五是對(duì)客戶咨詢和投訴熱情周到。對(duì)爭(zhēng)議問(wèn) 題應(yīng)耐心解釋，做到有理有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面沖突。 (4)完善理賠管理外圍服務(wù)體系 一是建立車(chē)險(xiǎn)人傷理賠的行業(yè)協(xié)助機(jī)制。對(duì)異地理賠數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、 典型案例等理賠信息，建立共享網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。如涉及多方車(chē)輛的，各保

31、險(xiǎn)公司可 以相互查詢，了解事故情況和責(zé)任劃分，避免錯(cuò)賠多賠，有效防范保險(xiǎn)詐騙。 二是建立保險(xiǎn)與其他職能部門(mén)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制。可由保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)或行業(yè)協(xié)會(huì) 牽頭，加強(qiáng)保險(xiǎn)與醫(yī)療、稅務(wù)、司法等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，分別就傷者定點(diǎn)醫(yī)療、 務(wù)工收入核實(shí)、傷殘等級(jí)鑒定等方面進(jìn)行合作，發(fā)揮各級(jí)職能部門(mén)的監(jiān)督作用， 降低保險(xiǎn)公司調(diào)查核實(shí)成本。三是完善人傷案件處理的相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī) 定。國(guó)家應(yīng)結(jié)合保險(xiǎn)理賠實(shí)踐和保險(xiǎn)法立法初衷，盡快完善保險(xiǎn)法司法解釋和 對(duì)人傷案件處理的相關(guān)法規(guī)規(guī)章。如明確將交強(qiáng)險(xiǎn)與一般商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)加以區(qū)分， 規(guī)范法院的審判行為，明確誤工費(fèi)確定依據(jù)、人傷治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。四是建立 良好的輿論導(dǎo)向。通過(guò)加強(qiáng)

32、保險(xiǎn)誠(chéng)信和法律法規(guī)宣傳，引導(dǎo)社會(huì)大眾正確認(rèn)識(shí) 保險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)騙賠屬于犯罪，是要承擔(dān)法律責(zé)任的。五是積極呼吁國(guó)家深化醫(yī)療 改革，推行醫(yī)療與藥品分離機(jī)制。通過(guò)制度安排，促進(jìn)醫(yī)院合理治療和規(guī)范用 藥，有效降低保險(xiǎn)賠款支出和節(jié)省國(guó)家醫(yī)療資源。 2.6 法律變化造成人傷事故補(bǔ)償費(fèi)用的大幅增加法律變化造成人傷事故補(bǔ)償費(fèi)用的大幅增加 如按照 5 月 1 日生效的道路交通安全法和最高人民法院關(guān)于審理人 身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋 ，道路交通事故中機(jī)動(dòng)車(chē)承擔(dān)賠償責(zé) 任的方式發(fā)生了變化，人身傷害的賠償項(xiàng)目，賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償期限等發(fā)生了變 化，人傷賠償費(fèi)用將會(huì)大幅提高。新的誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)出臺(tái)，隨著人均收入農(nóng) 村

33、城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)的提高，誤工費(fèi)的賠付標(biāo)準(zhǔn)也逐年增高。 對(duì)于以上的原因，若是能夠讓案件快速結(jié)案，減少結(jié)案周期，避免因時(shí)間拖 的太久相關(guān)的賠付標(biāo)準(zhǔn)和法律變化所造成的多賠付問(wèn)題。保險(xiǎn)公司內(nèi)部應(yīng)該跟 緊案件的進(jìn)度，隨時(shí)了解掌控案件的發(fā)展事態(tài)，了解到人傷都基本康復(fù)事情都 基本處理穩(wěn)妥了，及時(shí)聯(lián)系被保險(xiǎn)人和傷者，讓其盡快來(lái)處理問(wèn)題。案件能早 日結(jié)案就是達(dá)到了減損的目的。保險(xiǎn)公司若是把把部分精力放在未決案件的管 理跟蹤催賠工作上，主動(dòng)積極熱情的聯(lián)系被保險(xiǎn)人及三者，電話催促其盡快前 來(lái)理賠，對(duì)被保險(xiǎn)人和三者來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司這么主動(dòng)積極的給自己賠錢(qián)一般情 況下都是會(huì)比較配合的。有些案件常常是因?yàn)檐?chē)主和受害者之間因某些事情

34、未 能協(xié)商好，爭(zhēng)議較大，反目為仇，都不愿互相聯(lián)系，案件就擱淺了。此時(shí)保險(xiǎn) 公司就是雙方當(dāng)事人的一座橋梁。保險(xiǎn)公司以中間人的身份，不卑不亢，盡量 說(shuō)服彼此雙方多取得聯(lián)系，就出現(xiàn)的問(wèn)題想辦法解決，而不能選擇回避和逃避 問(wèn)題。這樣當(dāng)事人都會(huì)很感激保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司不僅贏來(lái)了聲譽(yù)名譽(yù)同時(shí)也 達(dá)到了為公司減損的目的。 3.案例案例 案例一：案例一： 2010 年 7 月，被告 a 駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)行駛至某路段時(shí)，與駕駛二輪摩托車(chē)原告 b 相撞，造成原告受傷，車(chē)輛損壞的交通事故，經(jīng)交警部門(mén)事故認(rèn)定，被告 a 承擔(dān)事故主要過(guò)錯(cuò)責(zé)任，原告承擔(dān)事故次要過(guò)錯(cuò)責(zé)任。 在這次案件處理中，第一次法院和各當(dāng)事人調(diào)節(jié)，原告未提出

35、殘疾賠償要 求，賠償訴請(qǐng)為 4 萬(wàn)多，各方因非醫(yī)保藥 2000 多元不能達(dá)成一致意見(jiàn)而未能調(diào) 節(jié)成功，后原告撤訴并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定后再上訴， “腸破裂，空腸挫傷，彌漫 性腹膜炎，軟組織挫傷”經(jīng)司法鑒定所鑒定，原告的傷殘等級(jí)評(píng)定為道路交通事 故 8 級(jí)傷殘，要求賠償金額達(dá) 21 萬(wàn)多。 本案的焦點(diǎn)為原告殘疾賠償金適用城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)是否合適。原告為農(nóng)村戶籍， 提供了勞動(dòng)合同，用人單位證明，暫住證明等，保險(xiǎn)公司對(duì)此作出答辯：原告 的用人單位有瑕疵，暫住地也為農(nóng)村，應(yīng)按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠償金，但法院認(rèn)為 已經(jīng)可以證明原告從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)勞動(dòng)，且杭州市中級(jí)人民法院民一庭在 2010 年 9 月出具的有關(guān)涉及人身?yè)p害及

36、及勞動(dòng)爭(zhēng)議案件若干實(shí)務(wù)問(wèn)題的答復(fù)確 定對(duì)居住在農(nóng)村但以從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)并以此作為主要生活來(lái)源的農(nóng)村戶籍人員， 從寬掌握，適用城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)確定相應(yīng)賠償金額。 最終法院判決賠償金按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：147666 元（24611/年*20 年*30%） 。 各項(xiàng)損失：醫(yī)藥費(fèi) 20290.28 元，誤工費(fèi)（三個(gè)月）6870 元（27480 元/年除以 12 月*3 個(gè)月，護(hù)理費(fèi) 2258.7 元（75.29 元/天*30 天） ，住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 300 元 （15 元/天*20 天） ，營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 400 元，交通費(fèi) 500 元，住宿費(fèi) 1400 元，鑒定費(fèi) 1000 元，精神撫慰金 10000 元，有保險(xiǎn)公司承

37、擔(dān) 6000 元，共計(jì)：190684.98 元。 鑒于中級(jí)人民法院的庭審意見(jiàn)，即使上訴改判的可能性也不大。 分析： 對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)本案例很重要的一課，因公司人員沒(méi)有太多的權(quán)限，在調(diào) 解現(xiàn)場(chǎng)不敢給與明確的認(rèn)同損失而使傷者再次起訴， ，第二次起訴后的賠償金額 遠(yuǎn)大于第一次起訴的金額，這就是保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理出現(xiàn)的漏洞而導(dǎo)致的，應(yīng) 對(duì)有些把握的案件適當(dāng)?shù)姆艑捳{(diào)節(jié)權(quán)限，小金額的賠案能盡快結(jié)案的就當(dāng)機(jī)拍 板處理掉，避免以后不必要的麻煩和糾纏，也是防止此類事件的再次發(fā)生。對(duì) 不能獨(dú)自給付答案的，則請(qǐng)求延期調(diào)解，回公司上報(bào)上級(jí)，附自己的調(diào)解方案， 經(jīng)公司全面斟酌后給出的處理意見(jiàn)在前往處理，都是以實(shí)現(xiàn)減損之目的

38、，只要 合理合法好的方案都會(huì)被采納的。 農(nóng)村和城鎮(zhèn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)在金額上有一定的差距，對(duì)提供的證據(jù)嚴(yán)格審核后 仍有堅(jiān)持農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)的就堅(jiān)持，而法院會(huì)根據(jù)法律法規(guī)，對(duì)此類案件從寬掌握判 以城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)賠付，保險(xiǎn)公司也只有服從判決。 案例二：案例二： 2010 年 11 月，車(chē) b 在發(fā)生單方事故后，停車(chē)下客，某人 c 從 b 車(chē)上下來(lái) 后，被車(chē) a 碰撞導(dǎo)致死亡，交警認(rèn)定 a,b 兩車(chē)負(fù)此次事故的同等責(zé)任，死者 c 無(wú)責(zé)（a 為我方標(biāo)的車(chē)） 。 本案的最大的爭(zhēng)議在于：死者系三者車(chē)上人員，在發(fā)生事故后下車(chē)與我方 車(chē)輛發(fā)生碰撞，三者車(chē)認(rèn)為其本身沒(méi)有責(zé)任，其承保的保險(xiǎn)公司認(rèn)為其系車(chē)上 人員，其死亡不在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償范

39、圍內(nèi)，法院駁回了三者車(chē)保險(xiǎn)公司此觀點(diǎn)，事 故發(fā)生時(shí)，某人 c 正在行車(chē)到內(nèi)活動(dòng)，其身份已從 b 車(chē)的車(chē)上人員轉(zhuǎn)變成車(chē)外 人員，所以事故發(fā)生時(shí)，某人 c 應(yīng)屬于 b 車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)予以賠償?shù)膶?duì)象。法院判決 a,b 兩車(chē)承保的保險(xiǎn)公司分別在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)內(nèi)賠償 122000 元。 此案中死者為農(nóng)村戶籍，但原告要求按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)賠付，其提供了勞動(dòng)失地 證明和被征地人員保障手冊(cè)，法院最終以城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)判決賠償。 分析： 在此賠案中死者的身份確定對(duì)兩家保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)都有一定的意義。死者身 份的認(rèn)定對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和賠付金額來(lái)說(shuō)都有很重要的賠付依據(jù)，法院認(rèn)定死者為 第三者，故此案就為多方事故，兩輛機(jī)動(dòng)車(chē)都保有交強(qiáng)險(xiǎn)，則應(yīng)首先在兩

40、家承 保的保險(xiǎn)公司的交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)先行賠付。對(duì)以案件要做詳細(xì)的分析，用保險(xiǎn)知識(shí)和 法律知識(shí)維護(hù)自己的意見(jiàn)。對(duì)標(biāo)的的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，就達(dá)到了減損的目的，并 且精神撫慰金也由車(chē)主賠付，所以在這次的訴訟案件中，保險(xiǎn)公司處理的相當(dāng) 漂亮。 案例三：案例三： 車(chē) a 于 2010-03-13 21:03:00 出險(xiǎn)，報(bào)案時(shí)間為 2010-03-14 08:52:00。當(dāng)時(shí) 報(bào)案記錄：標(biāo)的直行撞護(hù)欄，護(hù)欄倒后又碰到三輛車(chē)， （ 標(biāo)的駕駛員，44，頭 部， ）三者損，標(biāo)的在謀地公安局斜對(duì)面。人傷查勘崗接報(bào)案后于 2010.3.16 日 與報(bào)案人聯(lián)系，當(dāng)時(shí)報(bào)案人說(shuō)該案人傷系駕駛員自身高血壓，腦溢血引起事故， 駕駛員本人有大病保險(xiǎn)，與我司無(wú)關(guān)。故該案人傷跟蹤結(jié)束。 2010 年 5 月份左右，被保險(xiǎn)人將此案