2018年臨床用血督導(dǎo)檢查表

1、醫(yī)療衛(wèi)生單位臨床用血督導(dǎo)檢查表被督導(dǎo)單位：督導(dǎo)時(shí)間:序號(hào)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)檢查內(nèi)容檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與米供血機(jī)構(gòu)簽訂供血協(xié)議?，F(xiàn)場(chǎng)查閱未簽訂協(xié)議不得分。組4二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立臨床用血管理委員 會(huì)，其他用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床用血管理工 作組；明 確醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人， 醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理工作。查紅頭文件、交談1、未成立臨床用血管理委員會(huì)（工作組）不得分。2、未明確法定代表人為第一責(zé)任人扣1分；醫(yī)務(wù)、輸血部門不共同負(fù)責(zé)臨床用血管理工作扣2分；1織機(jī)構(gòu)與職責(zé)（30分）4臨床用血管理委員會(huì)（工作組）主任委員由院長 或分 管醫(yī)療的副院長擔(dān)

2、任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理 部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。工作組應(yīng)指疋專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常官理工作。查文件、交談1. 人員組成未覆蓋全院主要用血科室或人員有變動(dòng)后 未及時(shí)調(diào)整不得分；2、工作組未指疋專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常官理工作不 得分。3臨床用血管理委員會(huì)（工作組）中各成員職責(zé)明 確。查文件，抽查成員2名未明確委員會(huì)（工作組）中各成員職責(zé)不得分。4每年召開臨床用血管理工作會(huì)議不少于兩次，討 論臨 床用血工作。有議題、會(huì)議記錄、會(huì)議紀(jì)要等。查看會(huì)議記錄未開過會(huì)議或會(huì)議內(nèi)容與臨床用血工作無關(guān)不得分。12制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血培訓(xùn)計(jì)劃，組織開展臨查資料和

3、相關(guān)記錄序號(hào)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)檢查內(nèi)容檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分床安全用血知識(shí)的全員教育和培訓(xùn)，每年至少一 次；加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳工作。新上崗醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過崗前臨床用血知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗。是否定期開展輸血相關(guān)演練（除每月至少開展1例輸血的醫(yī)院）V 未開展全員培訓(xùn)不得分；2、未開展崗前臨床用血知識(shí)培訓(xùn)的扣2分；培訓(xùn) 無 考核扣2分；3、現(xiàn)場(chǎng)查看，未開展無償獻(xiàn)血知識(shí)宣傳扣 1分；4、現(xiàn)場(chǎng)抽查交叉配血人員對(duì)相關(guān)操作的掌握情:口 圭堂土層土口 0 3 堂土層不4而砒水害仃32臨床用血過程管理（50分）3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將安全、合理用血納入醫(yī)院目標(biāo)任務(wù)考核 項(xiàng)目進(jìn)行管理。1、查資料，未納入醫(yī)院目標(biāo)任

4、務(wù)考核項(xiàng)目進(jìn)行管理不得分。2、查考核記錄，未進(jìn)行考核扣2分，扣完為止。4應(yīng)急用血或者臨期血液只能通過血站進(jìn)行血液調(diào)劑， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不得自行調(diào)劑血液， 不得私自 向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供血液。按條碼抽查10份血液使用情況有私自調(diào)劑血液或向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供血液的不得份。8應(yīng)指疋醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取、運(yùn)輸和發(fā)放。全 血、成分血及其他血液制劑應(yīng)從輸血科（檢驗(yàn)科）取出后30分鐘內(nèi)開始輸注。1個(gè)單位的全血或成 分血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。抽查用血記錄5份不符合用血時(shí)間規(guī)定的一次扣2分，扣完為止。4實(shí)施輸血前核對(duì)管理。抽查近一年用血病歷10份輸血前無核對(duì)人簽字1份扣2分，扣完為止。5實(shí)施輸血前告知管理，簽署臨床輸

5、血治療知情冋意 書。抽查近一年用血病歷10份未簽署臨床輸血治療知情同意書1例扣1分，扣完序號(hào)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)檢查內(nèi)容檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分為止。4實(shí)施輸血前檢測(cè)管理（九項(xiàng)）。抽杳近一年輸血病歷10份輸血前未按照檢測(cè)規(guī)定指標(biāo)或檢測(cè)指標(biāo)缺項(xiàng)1例扣0.5分，扣完為止。12開展臨床輸血評(píng)估與評(píng)價(jià)管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患 者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血適應(yīng)證進(jìn)行綜合評(píng) 估，制訂輸血治療方案，并對(duì)輸血療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。抽杳近一年輸血病歷10份1. 輸血前無輸血指征評(píng)估記錄或指征評(píng)估不合理或輸 血不符合輸血指征1例扣1分；2、無輸血療效評(píng)價(jià)記錄或療效評(píng)價(jià)不合理1例扣1分。10實(shí)施輸血治療病程記錄管理。抽杳近一年

6、輸血病歷10份，病程記錄中無輸血記 錄1 份扣2分，記錄不詳細(xì)的1例扣0.5分。3采供血成本費(fèi)核銷相關(guān) 工作（20分）8對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“采供血成本費(fèi)核銷”的相關(guān)政策進(jìn)行培訓(xùn)，知曉率應(yīng)為100%1x查看培訓(xùn)記錄，未進(jìn)行培訓(xùn)該項(xiàng)不得分；2、隨機(jī)抽查臨床醫(yī)護(hù)人員（5T0人）對(duì)采供血成本費(fèi)核銷政策的知曉情況，1例不知曉扣0. 5分。6對(duì)采供血成本費(fèi)核銷政策進(jìn)行宣傳，并對(duì)采供血 成本費(fèi)核銷流程進(jìn)行公示。現(xiàn)場(chǎng)查看，未對(duì)核銷進(jìn)行宣傳和對(duì)核銷流程進(jìn)行公示的 不得分。6有專人負(fù)責(zé)采供血成本費(fèi)的核銷工作；核銷資料1、查看工作開展情況，無專人負(fù)責(zé)采供血成本費(fèi)序號(hào)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)檢查內(nèi)容檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分完善