HIV感染者合并慢性腎病的治療指南

1、-85)HIV/AIDS 合并慢性腎病者的治療指南（一） （美國感染病學(xué)會(huì)推薦方案） 譯自： Clinical Infectious Diseases 2005; 40:1559201508 上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生中心凌云 唐榮 綜述 盧洪洲 審校通信作者：凌云（ 1977），男（漢族） ，上海市人，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，住院醫(yī)師，主要研究方向：感染性疾病的基礎(chǔ)與臨床指南概要 ：臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的一個(gè)重要并發(fā)癥。在HIV感染者中近30%各出現(xiàn)腎功能異常，艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）相關(guān)腎病已成為終末期腎?。‥SRD的常見原因，并

2、與疾病進(jìn)展及死亡相關(guān)。艾滋病專科醫(yī)生通常要負(fù)責(zé)病人的全面治療，因而這些醫(yī)生應(yīng)警惕 HIV感染者患腎病的危險(xiǎn)， 選擇可能的預(yù)防和治療策略。故了解 HIV感染者患慢性腎?。–KD 的危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)、監(jiān)測(cè)方法以 及治療策略是非常重要的。本指南包括對(duì)成人和兒童 HIV相關(guān)腎病的診治，普遍適用于所有GFR、腎小球?yàn)V過率以評(píng) CKD勺高危人群有：黑 糖尿病、高血壓或合并丙 1+及腎功能減低的HIV感染者，但臨床醫(yī)生可根據(jù)每個(gè)患者的不同情況對(duì)指南進(jìn)行調(diào)整。我們推薦對(duì)所有HIV腎病患者予以檢測(cè)尿蛋白和肌酐清除率（ 估腎功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)腎功能對(duì)各種治療藥物等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。人、CD4+細(xì)胞數(shù) 14000拷

3、貝/mL、 型肝炎者，上述患者每年均應(yīng)接受腎功能監(jiān)測(cè)。鏡檢尿蛋白積分（GFR60mL/min/1.73m2）者應(yīng)咨詢腎病專家，并進(jìn)行尿蛋白定量與腎臟超聲檢查，必要時(shí) 可行腎活檢。HIV相關(guān)腎病（HIVAN的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況和腎臟組織學(xué)特征而個(gè)體 化對(duì)待。對(duì)有尿蛋白的患者開始給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARBS以控制血壓。接受蛋白酶抑制劑治療的患者應(yīng)避免使用鈣通道阻滯劑。一旦診斷為HIVAN患者應(yīng)接受高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART，并避免因腎功能惡化而停用初步的數(shù) 不放置動(dòng) 需行血HAART單用HAAR不能改善腎功能者， 則無論成人還是兒童均應(yīng)考慮

4、應(yīng)用ACEI和ARBs盡管對(duì)于兒童HIVAN患者不推薦使用激素， 但成人難治性HIVAN應(yīng)當(dāng)考慮使用潑尼松龍。 據(jù)提示腎移植是ESRD患者一個(gè)可行的治療選擇。不能因是艾滋病患者而不予透析、 靜脈漏管。 高?；颊呓邮苘岬啬琼f或替諾福韋應(yīng)保證每年兩次監(jiān)測(cè)腎功能和尿常規(guī)。透的HIV感染者在注射3次HBV疫苗后應(yīng)檢測(cè)乙肝表面抗體的滴度，滴度1.5mg/dL （或在各自的實(shí)驗(yàn)室中大于正常上限的1.3倍），并可在3個(gè)月內(nèi)回到基線水平。門診病人的 ARF普遍由特殊藥物腎毒性和腎前性脫水引起。CKD如“慢性腎功能衰竭”或 “慢 CKD”的定義：腎功能損害持 包括肌酐清除率讀者可在以往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中找到一些缺乏精

5、確性的術(shù)語， 性腎功能不全”。國家腎病基金會(huì)已認(rèn)可了 “慢性腎臟疾?。?續(xù)3個(gè)月。如表2所示，CKD勺嚴(yán)重性是以腎功能來分級(jí)的，（Cockcroft-Gault方程）或GFR（飲食調(diào)整的腎病MDRD方程）。其中ESRD卩為V級(jí)CKD單用血清肌酐水平來評(píng)估肌肉組織較少的患者（如女性、老年患者、因惡液質(zhì)和肝病而體重減低的患者）不易發(fā)現(xiàn)腎功能異常。方程應(yīng)根據(jù)肌肉組織的多少來調(diào)整（如年齡、體重、人種和性別），從而真實(shí)反映腎功能。完整的 MDR方程也應(yīng)根據(jù)血清白蛋白水平進(jìn)行調(diào)整。簡(jiǎn)化 的MDR方程也很精確。對(duì)于 HIV感染人群沒有絕對(duì)的首選方程進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。一般應(yīng)選用簡(jiǎn) 化的MDR方程來進(jìn)行CKD分級(jí)。

6、腎衰藥物研究傳統(tǒng)上使用Cockcroft-Gault 方程，該方法可確定HIV感染者藥物使用的最適劑量。這些方程的電子版可在國家腎病基金會(huì)網(wǎng)站上獲得。表1.美國感染協(xié)會(huì)-美國公共衛(wèi)生服務(wù)分級(jí)系統(tǒng)推薦的臨床分級(jí)指南種類，等級(jí)定義推薦力度A有強(qiáng)烈的證據(jù)支持推薦使用B有中度的證據(jù)支持推薦使用C缺乏支持推薦使用的證據(jù)D有中度的證據(jù)支持不推存使用E有強(qiáng)烈的證據(jù)支持不推薦使用證據(jù)的力度1證據(jù)至少來自于1個(gè)完全的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2證據(jù)至少來自于1個(gè)設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)，未隨機(jī)化；從隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究（最好多于1個(gè)中心）；多序列研究；或來自未控制實(shí)驗(yàn)的動(dòng)態(tài)結(jié)果。3證據(jù)來自于權(quán)威的意見 （基于臨床的經(jīng)驗(yàn),描述的研

7、究，或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告的）Cockcroft-Gault:140 年齡（歲）* 體重（kg）*0.85（女性）CrCI(mL/mi n)=72*血清肌酐（mg/dL）簡(jiǎn)化的MDRD:GFR (mL/mi n/1.73m2 )0.203* 0.742 (女性)*1.212( 黑人)=186 *血清肌酐(mg/dL) 1.154* 年齡(歲)在血肌酐和/或GFRE常時(shí)，CK盼級(jí)系統(tǒng)將參考其它的腎病證據(jù)（如功能性蛋白尿、蛋白尿、腎影像學(xué)上異常表現(xiàn)）來早期診斷腎功能不全。為篩查早期的CKD需要測(cè)量尿白蛋白/ 肌酐或蛋白/肌酐比值。上述腎小球功能的“項(xiàng)目”反映了 24H的尿量，可以避免臨床操作中定時(shí)收集

8、尿液的不便。III期和IV期CKD病人的GFF下降很明顯。由于這些病人有發(fā)展為 ESRD（V期CKD和死亡的高度危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估其病因和嚴(yán)重性。對(duì)I-II期CK瞞檢的益處已在糖尿病腎病、微蛋白尿患者（尿白蛋白/肌酐仝30mg/g）、巨蛋白尿（尿白蛋白/肌酐仝300mg/g）及明顯蛋白尿（蛋白/肌酐仝300mg/g）患者中表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，患者經(jīng)治療可延緩 腎病的進(jìn)展。篩檢功能性蛋白尿和蛋白尿已成為識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化性血管病的重要工具。流行病學(xué)HIVAN勺范圍HIV和基腎組織活檢發(fā)現(xiàn)近60%的CKD病人有HIVAN寺征性組織學(xué)改變，即局部腎小球硬化（FSGS合并腎小管損害，經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征。目前越

9、來越多的證據(jù)提示腎內(nèi)因的表達(dá)是HIVAN的病因。HIVAN有幾種特殊的腎組織學(xué)情況，包括因HBV HCV或梅毒造成的膜性腎?。患?xì)胞管型尿相關(guān)的膜性腎小球腎炎；糖尿病和高血壓腎病； 免疫復(fù)合物性腎小球腎炎（可監(jiān)測(cè)到對(duì) HIV抗原的IgA）。腎活檢是最好、最直接的鑒別HIVAN與其他疾病的方法。HIVAN之外的腎小球疾病患者少見于黑色人種，常合并感染HBV 般沒有高血壓，CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高。CK啲發(fā)病率和危險(xiǎn)因素2000年的報(bào)道說，接受透析的患者中HIV感染率和AIDS分別為1.5%（0.3% - 3.4%）和0.4%（0% - 1.0%）。疾病控制和預(yù)防中心（CDC報(bào)道的透析患者的HIV感

10、染率從1985年的11%上升到了 2000年的37%由于美國的透析病人并不常規(guī)篩查HIV，真正的發(fā)病率可能高于 CDC或美國Rendal數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS的報(bào)道。USRD不同研究報(bào)道HIV感染者ESR啲發(fā)病率是相 似的。1995年前接受透析的 HIVAN患者的人數(shù)是逐年增加的。由于HAAR治療對(duì)HIV感染自然病程的影響，使得繼發(fā)于HIVAN啲ESR啲發(fā)生率下降。從1995到1999年，美國黑人（25-44 歲間）繼發(fā)于HIVAN的ESR發(fā)生率從8.5%降至6.8%。而HIVAN的發(fā)病數(shù)從1346（ 0.4%）升至3058（0.8%）, 1年存活率從52%至69%由于HIVAN主要影響黑人，美

11、國HIV感染者中ESR病人黑 人占（87.8%） O HIVAN與黑色人種相關(guān)性高于其它原因（除了鐮狀細(xì)胞性貧血）弓I起的腎衰 竭。黑人HIV感染者初次治療時(shí)因蛋白尿篩查診斷為HIVAN啲發(fā)病率是3.5%o美國黑人中發(fā)展為HIVAN的危險(xiǎn)因素包括CD4+ffl胞降低和腎病家族史。早先的報(bào)道提示吸毒也可能是危險(xiǎn)因 素，但可能混雜著其它的流行病學(xué)因素，如經(jīng)濟(jì)條件、人種和HCV并感染。分析102例HIVAN病例，確認(rèn)黑人是HIVAN的主要危險(xiǎn)因素，提示性別僅是獲得 HIV的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前的流行病 學(xué)資料可能因潛在的選擇偏倚而較局限（如資料由腎病專家總結(jié)、或因活檢或尸檢發(fā)現(xiàn)）。以HAAR治療女性腎功能

12、減低相關(guān)的特殊危險(xiǎn)因素，包括高HIV病毒載量（4000/mL）、低CD4+基線（200/L）、糖尿病、高血壓。近來有報(bào)告提示蛋白尿的基線水平（無論有無血 肌酐水平升高）是評(píng)估CK進(jìn)展的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)，鏡檢尿蛋白積分1+ （腎小球損害的標(biāo)志）的發(fā)生率約30% CD（資助的HIV流行病學(xué)研究組（HERS在城市HIV感染女性的初始調(diào)查中常 見蛋白尿2+（ 7.2%）和/或血肌酐水平升高（2.4%）,經(jīng)21月的中位時(shí)間后將進(jìn)展達(dá)為 14%和4%表2. 慢性腎衰竭的分級(jí)分級(jí)描述GFR, mL/min, / 1.73m 2IGF正?；蛟黾拥哪I損害 90IIGF輕度減少的腎損害60-89IIIGF適度減少的腎

13、損害30- 59IVGF嚴(yán)重減少的腎損害15-29V腎衰竭15（或透析）注意：慢性腎病的定義：腎損害或腎小球?yàn)V過率GFR 60 mL/min/1.73m 2持續(xù)3個(gè)月。腎損害定義為有腎病理學(xué)異?；蚰I損害的標(biāo)記，包括尿檢測(cè)或腎影像學(xué)異常。HIV感染者CKD勺存活率早期研究報(bào)道顯示新診斷的AIDS合并ESRD在初次血透后的平均存活時(shí)間是1-3月。這樣的研究突出了進(jìn)展性 HIV感染患者（常合并其它的機(jī)會(huì)感染）的臨床過程。由于HIV篩查的常規(guī)化使得我們可更早期發(fā)現(xiàn)患者，在九十年代的前期有幾組報(bào)道稱HIV感染接受透析者存活率都得到了提高。來自USRDS勺數(shù)據(jù)表明，AIDS相關(guān)腎病的病死率相對(duì)于HARRT

14、臺(tái)療時(shí)代前有所降低，目前已接近于單純 ESRD患者的病死率。有 HIV （ +） ESRDt者1年存活率增加到 74%（無論 接受HARR與否）；接受透析的HIV感染者年病死率和無 HIV感染者年病死率分別是 240.2 %o 與236.4 %0。有幾組報(bào)道顯示接受 HAART勺患者腎功能相對(duì)穩(wěn)定。在上述的CDC組織的HERS研究中，蛋白尿和/或肌酐水平的上升與死亡的危險(xiǎn)性呈正相 關(guān)（校正的相對(duì)危險(xiǎn)度是2.5 ）。同樣，腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的異常與住院率高度相關(guān)（校正的相對(duì)危險(xiǎn)度是1.5 ）。來自女性HIV感染者的研究進(jìn)一步闡明了蛋白尿和肌酐水平升高同 HAART臺(tái)療前后的高病死率相關(guān)。研究表明，

15、HAART臺(tái)療前蛋白尿同AIDS相關(guān)并發(fā)癥正相關(guān)， 在HAART臺(tái)療時(shí)代肌酐水平是 AIDS相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。近來的數(shù)據(jù)提示，接受HAART治療者，其AIDS相關(guān)的病死率和 AIDS相關(guān)機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率均降低，而嚴(yán)重腎功能異常與AIDS病死率顯著相關(guān)。篩查和初始評(píng)估推薦1所有HIV感染者要行蛋白尿篩查并計(jì)算腎功能以評(píng)估是否存在腎損害。 推薦2但有發(fā)展為腎病的高危因素（如美國黑人、CD4鈿胞數(shù)4000拷貝/mL、糖尿病、高血壓、 查蛋白尿和腎功能。260min/min/ 1.73m時(shí)，進(jìn)行其它的 ，并應(yīng)咨詢腎病專家。推薦3在尿檢蛋白分級(jí)仝1+、肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率評(píng)估（包括尿定量檢測(cè)，腎

16、臟超聲，可能的腎活檢）CKD的篩查HIV感染顯然是發(fā)展為 CKD的危險(xiǎn)因素。目前尚無研究來評(píng)估系統(tǒng)性篩選早期腎疾病對(duì) 預(yù)防HIV（ +）者腎功能惡化的有效性，但有證據(jù)表明早期治療CKD是有益處的。CKD病人危險(xiǎn)因素的臨床評(píng)估包括腎損害指標(biāo)，如蛋白尿、腎功能和血壓。腎功能正常的患者出現(xiàn)尿蛋白也可誘發(fā)早期腎臟疾病。若尿檢結(jié)果正常，對(duì)以下人群仍要進(jìn)行每年隨訪：美國黑人、糖尿病、高血壓、合并 HCV感染、CD4+細(xì)胞數(shù)4000拷貝/mL,應(yīng)每年進(jìn)行 肌酐清除率監(jiān)測(cè)（見表 2）。推薦的篩查流程見圖1。診斷評(píng)估若尿檢蛋白分級(jí)仝1+ （相當(dāng)于蛋白水平 30mg/dL，或蛋白/肌酐比值300mg/g）,應(yīng)以斑 點(diǎn)尿白蛋白/肌酐或蛋白/肌酐比值的相關(guān)信息來定量分析尿蛋白量，確定腎病的類型和活動(dòng)度。對(duì)于CKD患者，腎B超或其它的影象學(xué)檢查可確定結(jié)石的診斷、腎臟的形態(tài)與大小。HIVAN者腎臟增大，但反之，此關(guān)系不能成為 HIVAN的診斷依據(jù)。B超顯示的小腎臟（如長(zhǎng)度9cm） 患者也會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腎病。為確定CKD的病因可行HBV HCV及補(bǔ)體、抗核抗體、血清冷球蛋白、免疫球蛋白定量，血清和尿蛋白電泳檢測(cè)、血糖水平檢測(cè)等。腎病專家可協(xié)助 CKD的病因?qū)W診斷或治療。HIV病人腎活檢的指證同 HIV陰性的患