003侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀_張麗敏

1、侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀QINQUANZERENFAZHIYILIAOSUNHAIZERENJIEDU 內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳病案質(zhì)控中心主任 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院副院長 內(nèi)蒙古科技大學(xué)眼科碩士生導(dǎo)師 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院眼科教授Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 2009年12月26日公布的中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法已于2010年7月1日起實施。 醫(yī)療事故處理條例同時廢止。今天我解讀此法的目的，就是希望和大家共同學(xué)習(xí)新法，從不同的角度理解和探討司法實踐的應(yīng)用。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 一、為什么將醫(yī)療損害侵權(quán)納入到了侵權(quán)責(zé)任法中？實際上在2002年全國人大法工委

2、起草侵法時并沒有醫(yī)療損害侵權(quán)的內(nèi)容，因為2002年條例剛剛出臺。但在其實施的八年時間里暴露出了許多問題：如法律適用二元化問題（即條例和民法通則），舉證責(zé)任問題、死亡賠償金及護(hù)理費等問題。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 條例出臺后司法部沒有出臺相應(yīng)的司法解釋，只在2003年出臺了關(guān)于參照條例審理醫(yī)療事故的通知 醫(yī)療事故原因醫(yī)療事故以外原因民法通則醫(yī)療鑒定Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀1、定義構(gòu)成因素狹隘條例為什么不適用3、沒有規(guī)定死亡賠償金2、規(guī)定了本不應(yīng)該規(guī)定問題如不構(gòu)成事故不賠償Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 據(jù)相關(guān)部門對29

3、8家三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，年均事故十件以上，其中有50%以上不屬醫(yī)療事故。但這些經(jīng)司法鑒定以后80%敗訴，所以條例的實施已嚴(yán)重影響了醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的身心健康，而司法部門任意適用不同法律往往使不屬于醫(yī)療事故的糾紛反而賠償更多。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例一： 某患者因家族性支擴(kuò)大咯血入院，行氣管鏡檢時再次大咯血，經(jīng)緊急搶救做肺葉切除后保住了生命，但因大咯血窒息導(dǎo)致腦缺血缺氧成“植物狀態(tài)”，目前已生存七年，本案經(jīng)六次鑒定目前仍未結(jié)案。（1）醫(yī)方申請了“醫(yī)療事故鑒定”，醫(yī)方勝訴，即不屬于醫(yī)療事故。（2）患方申請了兩次關(guān)于病歷真?zhèn)涡缘蔫b定，患方敗訴。（3）患方不服申請自治

4、區(qū)醫(yī)鑒辦鑒定，維持“醫(yī)療事故鑒定”醫(yī)方勝訴的結(jié)論。（4）患方仍不服，申請了司法鑒定，結(jié)論為：醫(yī)方存在過失過錯且過錯與患者植物狀態(tài)有因果關(guān)系，參與度50%。（5）醫(yī)方不服，也申請了司法鑒定，結(jié)論為：醫(yī)方存在的過失過錯參與度為20%。（6）當(dāng)?shù)胤ㄔ号袥Q：醫(yī)方承擔(dān)60%責(zé)任，賠償70余萬元，目前醫(yī)方已上訴至中級人民法院。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀為什么自條例實施后，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，敗訴者居多？社會認(rèn)識偏見訴訟成本較低管理職能弱化輿論導(dǎo)向有誤法律適用不當(dāng)調(diào)查顯示:當(dāng)社會認(rèn)知度37%的人認(rèn)為醫(yī)方無過錯責(zé)任時，仍認(rèn)為應(yīng)當(dāng)補償。而司法鑒定時，百家之言評判醫(yī)療行為，多以后果論，來推定因

5、果關(guān)系，法醫(yī)學(xué)上過失參與度采用六分法，導(dǎo)致賠償比例判決不一。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例二：患者，女。2009年1月23日因L4滑脫（峽部裂型、腰椎間盤突出癥）門診入院。既往史：高血壓、型糖尿病、高脂血癥、胃潰瘍。2009年1月24日在全麻下行L4/5椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)。術(shù)后囑患者床上翻身肢體活動，避免臥床并發(fā)癥，術(shù)后第三天患者可自行下地行走。2009年1月30日十點三十分（術(shù)后第六日）并發(fā)“急性肺栓塞”，于2009年1月31日凌晨臨床死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為：醫(yī)院使用沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的臨床醫(yī)學(xué)生為患者進(jìn)行手術(shù)，屬于非法行醫(yī)；患者沒有手術(shù)適應(yīng)癥；醫(yī)

6、院 未及時恢復(fù)其口服阿司匹林、使用抗凝藥物-導(dǎo)致患者死亡；醫(yī)院對患者病歷多處進(jìn)行篡改、造假；醫(yī)院搶救手法粗暴，導(dǎo)致患者心、肝破裂死亡，并非醫(yī)院所述的死亡于“肺栓塞”。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀醫(yī)院認(rèn)為：院內(nèi)相關(guān)專家對本病例多次進(jìn)行討論認(rèn)為：術(shù)前診斷明確有手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)操作過程及圍手術(shù)期處理無誤；搶救措施及時得當(dāng)；其死亡的后果系難以避免的肺栓塞?；颊呒覍僖?00萬元，并建一雕像；雙方多次溝通均未達(dá)成一致意見，患方訴至北京市第一中級人民法院，索賠金額高達(dá)542余萬元。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀法院審理進(jìn)行筆跡簽名鑒定病歷真?zhèn)舞b定法院不支持醫(yī)療事

7、故鑒定委托法大司法鑒定所-醫(yī)療過錯法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所作出的法大【2008】醫(yī)鑒字第1387號鑒定結(jié)論認(rèn)為：患者是因肺動脈栓塞致病情突然變化，搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝臟破裂，終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡的。被鑒定認(rèn)為第四腰椎滑脫，且出現(xiàn)腰腿疼痛僅10天（加重8天），病程相對較短?，F(xiàn)有資料未見術(shù)前保守治療的客觀證據(jù)，也無詳細(xì)的手術(shù)治療必要性的論證。手術(shù)適應(yīng)癥缺乏有利支持。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀被鑒定人存在高血壓、糖尿病和高脂血癥病史，圍手術(shù)期停用阿司匹林，均是深靜脈血栓形成的因素。醫(yī)院對患者術(shù)后未能早期及時發(fā)現(xiàn)和采取有效治療措施，失去了寶貴的干預(yù)機會，導(dǎo)致病情加重。

8、醫(yī)生對可能存在的肺栓塞早期癥狀重視不足。結(jié)論：目前材料未能發(fā)現(xiàn)其他可以導(dǎo)致被鑒定人死亡的因素，上述醫(yī)療過失造成被鑒定人的死亡，兩者之間存在因果關(guān)系。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀一審法院認(rèn)為：依據(jù)鑒定結(jié)論醫(yī)院在為患者診療過程中存在醫(yī)療過失，造成死亡的損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事?lián)p害的賠償責(zé)任，判令醫(yī)院承當(dāng)各項費用75萬余元。雙方對此判決均存在異議，同時向法院提起上訴北京市高級人民法院。在本案二審開庭前兩天，中央電視臺經(jīng)濟(jì)半小時欄目于2009年11月3日播出了題為醫(yī)院非法行醫(yī)，北大醫(yī)學(xué)教授慘死北大醫(yī)院的節(jié)目，在全國 內(nèi)引起了強烈的反響。本案二審正在進(jìn)行中。Company Logo

9、侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀侵權(quán)責(zé)任法全文共12章92條 章序第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章第九章第十章第十一章第十二章條文數(shù) 5 20 6 9 7 6 11 4 9 7 7 1 名稱內(nèi)容立法宗旨、適用范圍等一般規(guī)定責(zé)任構(gòu)成、歸責(zé)原則和責(zé)任方式不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定產(chǎn)品責(zé)任機動車交通事故責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任環(huán)境污染責(zé)任高度危險責(zé)任飼養(yǎng)動物損害責(zé)任物件損害責(zé)任生效時間Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第二條：侵害民事權(quán)益（生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)等），應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第四條：侵權(quán)人因同一行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)行政責(zé)任或刑事責(zé)

10、任的不影響依法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 因承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任和行政、刑事責(zé)任，侵權(quán)人的財產(chǎn)不足以支付的，先承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六條：行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 根據(jù)法律規(guī)定，推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第十六條：侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護(hù)理費等合理費用，以及誤工減少的收入，造成殘疾的應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活撫恤費和殘賠金，造成死亡的應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金。第二十四條：受害人和行為人對損害的發(fā)生都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由雙方分擔(dān)損失。第三十七條：賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所

11、的管理者和群眾性活動組織者，未盡到安全保障義務(wù)造成他人損害的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀侵權(quán)責(zé)任法要點 明確醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)的條件（醫(yī)療行為無過錯才免責(zé) 提供的 任何醫(yī)療行為都不存在過錯） 明確醫(yī)療機構(gòu)告知義務(wù)的范圍（內(nèi)容）、方法和對象，未盡 告知義務(wù)需要擔(dān)責(zé) 醫(yī)方舉證責(zé)任明顯減輕 但三種法定情況醫(yī)方仍需舉證 “藥物等損害”可先賠償患者再追償 泄露患者隱私造成損害要負(fù)法律責(zé)任 過度檢查將受到限制 干擾醫(yī)療秩序、妨害醫(yī)務(wù)人員工作生活的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任 三種情況醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，但醫(yī)方有過錯，也要承 擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任 三種情形可以推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯 醫(yī)方應(yīng)

12、按規(guī)定書寫并保管病歷資料，并應(yīng)當(dāng)向患者提供查閱 復(fù)制病歷資料Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀首先要了解兩個概念： 1、什么是侵權(quán)？公民、法人的民事權(quán)益受法律保護(hù)，侵害公民、法人的民事權(quán)益應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。違法行為因果關(guān)系損害后果過錯2、侵權(quán)行為的構(gòu)成要件缺少任何一個要件都不能構(gòu)成侵權(quán)行為Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀警方將女嬰交還給她的父親嚴(yán)小紅犯罪嫌疑人葛倩茹 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院監(jiān)控錄像拍攝的犯罪嫌疑人“偷嬰”。 西安交大丟失嬰兒事件ICU、產(chǎn)房、兒科能隨便進(jìn)人（違法）管理不善沒看護(hù)好（過錯）案例1因果關(guān)系丟失嬰兒（后果）醫(yī)療行為的過錯如果沒有

13、違反治療常規(guī)，那么過錯與損害后果之間是否也有因果關(guān)系？Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀尿妊娠試驗（-）案例2年輕女性感冒就診月經(jīng)延后3天（正常28天）應(yīng)用抗生素 幾天后妊娠試驗（+）患者告狀答案沒有告知陰性不一定就沒懷孕時間不夠是我們的醫(yī)生沒有盡到注意義務(wù)（后面還會提到）Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀三、侵權(quán)責(zé)任法第七章 醫(yī)療損害責(zé)任解讀（共11條）第五十四條條款：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 侵法首次將醫(yī)療損害定為過錯責(zé)任原則，而不是條例推定過錯原則：1本條是關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則的規(guī)定。2合理規(guī)

14、定醫(yī)療損害責(zé)任，必須充分考慮診療活動特點:未知性、特異性、專業(yè)性。3本文規(guī)定的患者受到損害指的是與過錯有關(guān)系的損害。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀54條規(guī)定的“過錯”應(yīng)該是指特定的醫(yī)療行為造成了醫(yī)療損害后果時，此時醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯。而并非是泛指的過錯，與醫(yī)療損害后果無關(guān)的過錯，例如病歷的頁碼編錯了，把患者的名字寫錯了，這種“過錯”與患者的損害后果無關(guān)。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 理解54條規(guī)定的過錯，應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)療損害責(zé)任的四個要件整體來理解：11、對于一個整體的醫(yī)療侵權(quán)行為，首先是醫(yī)療行為有違法性，即違反了法定的義務(wù)。例如該做的檢查沒有

15、做，不應(yīng)當(dāng)切除的組織給切除了；22、損害事實，如生命權(quán)、健康權(quán)的損害，還有知情權(quán)、隱私權(quán)的損害33、因果關(guān)系，就是違法行為與損害后果之間引起與被引起的關(guān)系；44、最后才是過錯。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例一： 患者劉某因“侵潤型肺癌”住院，行“肺癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，安返病房，術(shù)后常規(guī)治療，并用血液循環(huán)治療儀防止下肢血栓形成。術(shù)后第三天患者在進(jìn)食時突然意識喪失，繼而呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)方認(rèn)為患者死亡原因應(yīng)為大面積肺栓塞，建議做尸檢；患方不同意尸檢。經(jīng)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為：本醫(yī)案不屬醫(yī)療事故。本案在醫(yī)療損害責(zé)任的四個要件中：沒有診斷正確手術(shù)成功1、違法

16、行為有死亡2、損害事實沒有4、過錯沒有3、因果關(guān)系Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例二： 同病房兩個患者，都做青霉素過敏試驗，護(hù)士端著治療盤給一個患者做完試敏后，用同一個注射器未換針頭給另一個患者做了試敏，過后第二個患者聽說第一個患者有乙肝，找醫(yī)院要說法。醫(yī)院為患者采取了補救措施，并在潛伏期內(nèi)定期復(fù)查乙肝六項，檢驗結(jié)果均正常。 本案在醫(yī)療損害責(zé)任的四個要件中：有違規(guī)操作1、違法行為無2、損害事實有4、過錯沒有3、因果關(guān)系Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例護(hù)士前戀人 輸入自來水 感染 死于白血病護(hù)士行為違反法律法規(guī) 承擔(dān)責(zé)任、醫(yī)療機構(gòu)也要承擔(dān)過錯非主觀

17、故意主觀犯錯過失故意民事責(zé)任刑事犯罪Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第五十五條條款：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 本條是關(guān)于患者知情同意權(quán)利的規(guī)定兩個內(nèi)容1、治療活動中應(yīng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，這是一般的應(yīng)盡的義務(wù)。2、未盡到前款義務(wù)造成損害的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解

18、讀 解讀本條，回過頭來我們看醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條的規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀這里規(guī)定了什么情況簽字：1、手術(shù)；2、特殊檢查；3、特殊治療那么什么是特殊檢查、特殊治療？醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則第88條規(guī)定： 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

19、（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（三）臨床試驗性檢查和治療；（四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。這里特別要強調(diào)的是第四條“收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療”。將來這類案件可能要增加，但是哪些項目應(yīng)該檢查，哪些項目不應(yīng)檢查？不做檢查漏診怎么辦？Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀我們在急診科最容易碰到的問題：兩人打架后因外傷住院，被打方不能如實陳述病史，且要求做多項檢查，醫(yī)生不能確定患者哪個部位被打，哪個部位沒被打（特別是判定是否有內(nèi)傷），為了減少漏診就要按照病

20、人所述病史做檢查。但是當(dāng)雙方涉及賠償時，特別是對方不能給予賠償時，患者就可能反過來起訴醫(yī)療機構(gòu)給做了不必要的檢查。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀告知什么？ 1、 風(fēng)險：告知要全面，特別是發(fā)生時幾率較高的風(fēng)險要重點告知。不要口頭告知很全面，但落到紙上的卻是一部分。 2、替代方案：告知替代方案讓患者自己選擇，比如：肺癌病人可以有幾種治療方案 中西醫(yī)保守治療、放療、化療、手術(shù)治療，告知了這些方法的利與弊要患者自己選擇； 3、醫(yī)生對風(fēng)險的把握：如實告訴患者對這些風(fēng)險有多大的把握。要如實交待、而不應(yīng)該輕描淡寫。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例：41歲離婚女子

21、 疑盆腔腫物 剖腹探查 粘連嚴(yán)重、切除左側(cè)卵巢留下少許右側(cè) 術(shù)后患者告醫(yī)院 要求再生育在誰身上手術(shù)？2是誰在承擔(dān)風(fēng)險？3為什么要告知？1是誰在承擔(dān)醫(yī)療后果？4不能好心替病人決定Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀誰來簽字？（1）順序：本人-家屬 家屬：包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。 （2）本人可以授權(quán)他人代簽簽署“授權(quán)委托書” 內(nèi)容：授權(quán)人、被授權(quán)人，授權(quán)權(quán)限，授權(quán)人簽字，被授權(quán)人簽字，授權(quán)時間。血親親屬關(guān)系Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀美國患者椎間盤脫出要求手術(shù)告知可能死亡同意手術(shù)術(shù)后截癱患者告醫(yī)院只說死亡沒說癱癱比

22、死亡難受醫(yī)院敗訴加州法院案例1告醫(yī)院說不是她簽字某女士的丈夫手術(shù)女士代簽字丈夫死亡經(jīng)鑒定不是她的字體 幾年后告訴律師是她簽字當(dāng)時太悲痛忘了情節(jié)案例2告知內(nèi)容：1、一般情況下簡要說明（門診）。2、對特殊人群要詳細(xì)說明（如：孕產(chǎn)婦、老人）3、及時說明（術(shù)中）4、不宜說明（保密）Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第五十六條條款：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。本條是關(guān)于緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定1、特殊情況下，可以先實施相應(yīng)的醫(yī)療措施，如“三無”人員。2、是取得患方意見而不是同意，如

23、李麗云案。這里醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人所指：法人授權(quán)人：是否有委托書？總值班算不算被授權(quán)？生命權(quán)大？法律大？這里涉及一個問題就是： 醫(yī)生能否不按家屬意見，自行決定搶救？ 法律責(zé)任誰承擔(dān)？Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例： 22歲的李麗云因“受涼后咳嗽，咳痰發(fā)熱10天，呼吸困難一周，端坐呼吸三天”為主訴于2007年11月21日下午2時50分到朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸內(nèi)門診就診，初步診斷為：“重癥肺炎，心功能不全”因其病情危重且經(jīng)濟(jì)狀況不佳，醫(yī)院決定欠費收入院治療，入院后為挽救母子生命大夫建議剖宮產(chǎn)手術(shù)，家屬拒絕在手術(shù)同意書上簽字手術(shù)未能施行。當(dāng)晚7時25分，李麗云因病情危重，救治無效死

24、亡。(注：上述信息來自媒體)Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀本案李麗云“關(guān)系人”（非夫妻關(guān)系）已經(jīng)明確表示不同意行“剖腹產(chǎn)手術(shù)”。醫(yī)務(wù)人員向衛(wèi)生行政部門做了匯報、請示，最后還是按照其關(guān)系人的意見處理。這個責(zé)任要誰來承擔(dān)？答案：關(guān)系人本案不是不能取得患者或者其近親屬意見的，而是取得了家屬（關(guān)系人）的明確態(tài)度。如果在患者或家屬明確表態(tài)的情況下，而醫(yī)療機構(gòu)違背了其意愿，導(dǎo)致了不良后果，責(zé)任由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第五十七條條款：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 這里重點

25、強調(diào)的是未盡到當(dāng)時的診療水平，而不是和醫(yī)院級別有關(guān)，無論哪級醫(yī)院，應(yīng)與職務(wù)職稱相匹配，不同醫(yī)院只能診療水平不一致，而不是一般概念不清。如前面年輕女性感冒看病 用抗生素 懷孕 告醫(yī)院。案例住院患者血型AB型 輸血15次 死亡患者血型是AB2型，三甲醫(yī)院未查亞型。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第五十八條條款 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 這三條規(guī)定了推定過錯責(zé)任，患者證明有三種情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。這三種情形主

26、要由患者證明，然后再由醫(yī)療機構(gòu)反證沒有過錯。 這里最值得重視是對第一條。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 本條是關(guān)于在什么情況下推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯的規(guī)定,這三條規(guī)定了推定過錯責(zé)任。 1、患者只要證明有三種情形之一的 推定醫(yī)療過錯 院方賠償 2、舉證責(zé)任倒置 由醫(yī)院承擔(dān) 3、推定醫(yī)院過錯 但患者需要就醫(yī)療損害后果因果關(guān)系舉證 推定有過錯并非當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，也就是說醫(yī)療機構(gòu)可以提出反證證明自己沒有過錯。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀在我國涉及衛(wèi)生方面的法律共十部：中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法（）中華人民共和國紅十字會法（）中華人民共和國母女嬰保健法

27、（）中華人民共和國食品衛(wèi)生法（）中華人民共和國獻(xiàn)血法（）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（）中華人民共和國藥品管理法（）中華人民共和國職業(yè)病防治法（）中華人民共和國人口與計劃生育法（）中華人民共和國傳染病防治法（）Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀涉及衛(wèi)生方面的行政法規(guī)共二十四部：公共場所衛(wèi)生管理條例（）麻醉藥品管理辦法（）艾滋病監(jiān)測管理的若干規(guī)定（）醫(yī)療用毒性藥品管理辦法（）精神藥品管理辦法（）放射性藥品管理辦法（）中華人民共和國傳染病防治實施辦法（）醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（）中華人民共和國紅十字標(biāo)志使用辦法（）血液制品管理條例（）醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例（）中華人民共和國母嬰保健法實施辦法

28、（）醫(yī)療事故處理條例（）中華人民共和國藥品管理法實施條例（）中華人民共和國中醫(yī)藥條例（）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例（）醫(yī)療廢物管理條例（） 等等Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀衛(wèi)生部門規(guī)章二百多部：公共場所衛(wèi)生管理條例實施細(xì)則（）性病防治管理辦法（）結(jié)核病防治管理辦法（）護(hù)士管理辦法（）醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則（）放射工作人員健康管理規(guī)定（）醫(yī)師資格考試暫行辦法（）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（）等等Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 2006年，國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部三家聯(lián)合委托中華醫(yī)學(xué)會，由其各醫(yī)學(xué)分會制定了相關(guān)

29、的學(xué)科臨床診療指南。同時，上述三家又聯(lián)合下發(fā)通知要求：“各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體要組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床診療指南，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要在執(zhí)業(yè)過程中參照執(zhí)行?！?如此，我國2006年開始有了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的診療技術(shù)規(guī)范，雖然此規(guī)范較為粗糙，尚不能涵蓋臨床醫(yī)療行為，但也算是有了相關(guān)的診療技術(shù)規(guī)范。2006年至今，臨床診療指南已經(jīng)出版發(fā)行47分冊，涉及臨床各主要學(xué)科。 但由于現(xiàn)代臨床診療技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，主要針對某類疾病的診療技術(shù)規(guī)范已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能規(guī)范相關(guān)技術(shù)的具體臨床應(yīng)用，比如心臟病冠狀動脈介入治療技術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)等就需要單獨制定相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范。如此，在上述臨床診療指南之外，還有大量的

30、指南等規(guī)范類制定，共同組成了我國醫(yī)療技術(shù)規(guī)范系統(tǒng)，對臨床診療行為產(chǎn)生重要的指導(dǎo)作用Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例一： 某男，既往體健。乏力、厭油、腹脹并逐漸加重17天，入院前2天發(fā)現(xiàn)尿色加深如濃茶色，且同時出現(xiàn)眼黃皮膚發(fā)黃，檢查顯示肝功能輕度異常。入院時再次復(fù)查肝功能顯示：轉(zhuǎn)氨酶升高到正常值的36倍，血清總膽紅素82umol/L。之后4天未作此項檢查，第5天時檢查結(jié)果為205 umol/L。入院當(dāng)日凝血酶原活動度為30.9%，治療2天后此值下降到29.6%。 患者入院后被告醫(yī)院將患者診斷為“慢性乙型病毒性肝炎（重度）”，給予二級護(hù)理，并按照慢性乙型病毒性肝炎的治療常規(guī)

31、進(jìn)行治療。經(jīng)醫(yī)方按照上述診斷治療9天后患者發(fā)生肝昏迷。此時醫(yī)方改為一級護(hù)理，并修改診斷為：“慢性重型乙型病毒性肝炎”。3月23日下病危通知書。25日患者死亡，死亡診斷：慢性重癥肝炎，肝衰竭。 Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 訴訟中患方主張：醫(yī)方違反相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，對于入院第2天檢查指標(biāo)完全符合早期肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者未早期診斷和治療，而是在患者入院后第9天診斷并治療肝衰竭，導(dǎo)致患者死亡。 患方主張的依據(jù)是：中華醫(yī)學(xué)會制定的肝衰竭診療指南規(guī)定，凡具有：極度乏力、厭食、嘔吐和腹脹等消化道癥狀；以急性黃疸性肝炎起病，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于10倍正常值上限（或日增長幅度達(dá)

32、17 umol/L）；凝血酶原活動度大于30%小于40%者；未出現(xiàn)昏迷或明顯腹水者，應(yīng)當(dāng)診斷為早期肝功能衰竭。 依據(jù)上述目前國內(nèi)唯一的，也是國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)必須遵守的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，原告主張患者入院第2天就已完全具備診斷早期肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)上述診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)當(dāng)在患者入院第2天作出早期肝衰竭的診斷，并按照肝功能衰竭的治療規(guī)范對患者進(jìn)行治療。 本案例如果能適用侵權(quán)責(zé)任法，那么患方通過上述陳述已證明醫(yī)方違反了相關(guān)的診療技術(shù)規(guī)范，對于已完全符合肝衰竭診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者未診斷、治療患者肝衰竭，導(dǎo)致患者死亡，患方主張應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)方存在醫(yī)療過錯。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例二

33、 2 0 0 1年1 0月1 9日白某到某醫(yī)院住院治療，初步診斷為：右腋下包塊性質(zhì)待查，醫(yī)院對其實施“放療+熱療+化療，白某于2 0 0 2年1月1 7日出院，出院診斷為：炎性乳腺癌，右腋下轉(zhuǎn)移癌，右肩背轉(zhuǎn)移癌。 同年2月2 O日，白某再次到該醫(yī)院住院繼續(xù)上述治療，并于同年5月11日出院。 2 0 0 2年7月2日，白某第三次到該醫(yī)院住院治療，并于同年1 2月3日轉(zhuǎn)入該院骨科，1 2月11日該醫(yī)院為白某行右胸腹壁遲延皮瓣術(shù) 2 0 0 3年1月6日行右肩關(guān)節(jié)離斷、右胸腹壁皮瓣植皮術(shù) 2 0 04年5月1 4日行右胸壁潰瘍清創(chuàng)、肋骨切除、游離植皮術(shù)同年11月2日、2 0 0 5年3月2 9日又兩

34、次行右側(cè)胸壁清創(chuàng)、肋骨切除術(shù)。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀截止至上述日期止，白某在該醫(yī)院共住院1 4 2 6天。后患者認(rèn)為醫(yī)院在沒有詳細(xì)檢查、診斷的情況下，盲目的進(jìn)行超大劑量放射治療和熱療，導(dǎo)致其不得不截去右上肢、左肩胛、右胸部大量軟組織和多根肋骨，最終造成了其嚴(yán)重殘疾生活不能自理，遂起訴要求賠償各項損失元，并承擔(dān)全部訴訟費用。過度治療Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀鑒定機構(gòu)還在分析意見中指出該醫(yī)院存在如下過失： 醫(yī)方對患者診斷為炎性乳腺癌依據(jù)不足；為患者指定的化療方案缺乏依據(jù)，并且在實施過程中未注意到局部放射劑量疊加問題，放射劑量超出正常組織耐受劑

35、量；為患者制訂的熱療及化療方案依據(jù)不充分。條主要強調(diào)的是如果醫(yī)療機構(gòu)隱匿拒絕提供（糾紛有關(guān)）病歷資料或偽造篡改、銷毀病歷資料，將推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯 承擔(dān)賠償，但也不意味著不能提供病歷就一定賠償，如某人在家自殺 之前在醫(yī)院住院 要病歷 未提供 不能賠償。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第五十九條條款 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。 本條是關(guān)于因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械缺陷，或者輸入不合

36、理血液造成患者損害的責(zé)任規(guī)定。 這里的“可以也可以”規(guī)定了患者可以向醫(yī)療機構(gòu)要求賠償，從實踐中表明患者一定是先找醫(yī)院；這里的“賠償后，有權(quán)追償”說明醫(yī)療機構(gòu)肯定是先行賠付，但是“有權(quán)追償”與實踐中能否追償回來則是另一個法律關(guān)系。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例一： 齊齊哈爾制藥二廠生產(chǎn)的亮菌甲素注射液在廣東引發(fā)假藥風(fēng)暴，廣州中山大學(xué)附屬醫(yī)院用該藥給患者治療時，造成11名患者腎功能衰竭，9名患者相繼離世，成為一起重大突發(fā)性公共醫(yī)療危機。廣州市中級人民法院對齊二藥民事索賠一案作出了終審判決。在二審判決中，齊二藥公司、中山三院、廣東省醫(yī)保公司和金蘅源公司被判承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，

37、賠償11名受害者共計350多萬元。根據(jù)法院判決，受害者可向任何一名被告索賠，由于齊二藥已經(jīng)倒閉，直接與患者發(fā)生關(guān)系的中山三院被推上面對受害者索賠的第一席。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例二： 某患因腰椎間盤脫出住入某醫(yī)院，行腰椎間盤切除術(shù)，術(shù)中鋼板固定腰椎，術(shù)后恢復(fù)良好，無不良反應(yīng)痊愈出院，九個月后鋼板斷裂，要求院方賠償。院方提供了供應(yīng)方的所有證件及聯(lián)系人，要求患者向供應(yīng)方索賠，患方以供應(yīng)方不好聯(lián)系為由，堅決要醫(yī)院先行賠付，最后由院方牽頭聯(lián)系供應(yīng)方、患方，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致的賠償數(shù)額后，院方賠付，再從供應(yīng)方的返還院方。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第六

38、十條條款 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： (一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； (二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； (三)限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀如：梁啟超事件，梁啟超當(dāng)年在協(xié)和醫(yī)院切除右腎-術(shù)后病理沒問題-全國沸騰、爭論很大，梁啟超言：右腎該不該割醫(yī)生決定，不能其他人說了算。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償標(biāo)準(zhǔn)中，也有不盡合理之處。剛出生的新生兒死亡要賠償20

39、年死亡賠償金是否合理？14歲女孩藥物性腎衰只賠償30萬，而一個晚期腎衰病人賠償40萬相對前面是不合理的Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 本條是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)對住院志、醫(yī)囑單等病歷資料的制作，保存及向患者提供的義務(wù)的規(guī)定。把握以下幾個問題，病歷資料的含義和范圍，患者查閱、復(fù)制權(quán)利的保障和行使。11、查閱、復(fù)制權(quán)利的保障。22、查閱、

40、復(fù)制權(quán)利的行使主體。33、醫(yī)療機構(gòu)提供查閱、復(fù)制病歷資料的范圍。44、拒絕提供相關(guān)病歷資料的法律后果。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 從行政法規(guī)和部門規(guī)章可以看出，“病歷資料”是一個集合概念，是一系列醫(yī)學(xué)文書資料的總和。從分類上講，病歷包括門（急）診病歷和住院病歷；從內(nèi)容上講，病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄等一系列醫(yī)學(xué)文書資料。 病歷資料書寫的重要性：對診療護(hù)理活動進(jìn)行記錄的病歷資料，是認(rèn)定是否存在醫(yī)療過錯的重要依據(jù)。 實踐中，很多醫(yī)療訴訟結(jié)果的成敗往往決定于相關(guān)病歷資料的證明效力問題Company Lo

41、go侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀案例：2007年9月13日 劉某，男，55歲，退休 主訴：發(fā)熱四天，打嗝3天 現(xiàn)病史：患者四天前開始發(fā)熱，體溫最高，伴咳嗽咯少量白痰，3日間斷打嗝，伴間斷心慌 體格檢查：T370C Bp 90/60mmHg P90/分 ,R 30次/分 口唇紫紺，心（-），左下肺可聞及濕啰音，右肺呼吸音低。初步診斷： 發(fā)熱原因待查 右下肺炎？ I型呼吸衰竭 II型糖尿病 處理： 拜復(fù)樂抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暫予保肝對癥；吸氧 搶救時有兩名護(hù)士因記錄較亂，兩名護(hù)士分別改寫了兩頁護(hù)理記錄；病歷中存在醫(yī)護(hù)人員代簽名現(xiàn)象。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀 法院委托

42、鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定，鑒定 機構(gòu)回函：我會收到該醫(yī)療事故鑒定，在鑒定中患方代理人指出“被告醫(yī)院偽造篡改病歷136處，偽造簽名多處；護(hù)理記錄單全部重新改寫?！苯?jīng)本辦公室研究認(rèn)為，病歷原件是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù)，鑒于患方對病歷的真實性不認(rèn)可，目前本病例無法按程序繼續(xù)進(jìn)行。最后法院判決賠償六十四萬元。舉例：講到這里舉兩個例子，強調(diào)病歷書寫的重要性，以及反復(fù)強調(diào)的術(shù)中、術(shù)前、術(shù)后查對制度的重要性。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀美國一患者頭痛做MRI腦血管畸形治療方式造影栓塞不顯影發(fā)現(xiàn)打進(jìn)去是新潔爾滅案例1原因操作臺放了兩瓶同樣液體打的是福爾馬林案例2鄭州某大醫(yī)院年輕小伙患包莖麻

43、醉疼痛難忍 陰莖壞死 索賠四項要求入鄭州市戶口安裝假體賠償50萬元打錯針的護(hù)士嫁給他Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀如何修改病歷？ 2010年3月1日實行的病歷書寫基本規(guī)范第七條規(guī)定： 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任解讀第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。女孩體檢（婦檢）發(fā)現(xiàn)處女膜破裂沒保密男朋友分手告醫(yī)院醫(yī)院敗訴案例Company Logo侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任