中醫(yī)電子病歷模板題庫

1、病歷記錄床號：？床號？科室：？科室?姓名：？姓名？住院號：？住院號?首次病程記錄* /年 * 月 * 日 *:*患者姓名，性別,年齡,以“口渴多飲3個月”為主訴，于*年*月*日*時*分由以“消渴”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因于3個月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重 下降約3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來診，門診查隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無發(fā)熱及惡心、嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大 便正常，尿頻量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血壓病”病史近 5年，血壓最高可達(dá)180/110mm

2、Hg ，平素 口服“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg 左右；否認(rèn)“冠心病”病史, 無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無外傷、手術(shù)及輸血史。過敏史：無藥物及食物過敏史。查體:脈搏：次/分呼吸：次/分血壓:/mmHg神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作。舌質(zhì)暗，苔白，脈 沉細(xì)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑；無皮疹及出血點；無 肝掌及蜘蛛痣；周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓痛；雙 瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌物;病歷記錄床號：？床號？科室：？科室?住院號：？住院號?姓名：？姓名？口唇無發(fā)紺；伸舌居中，

3、咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，氣管居中；甲狀腺無腫大，質(zhì)地正常，無壓痛，隨吞咽活動良好,未聞血管雜音。雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清 ，未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音；心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，心率*次/分，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及,移動性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)活動自如,雙下肢無水腫。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI : 32.7kg/m 2。輔助檢查：隨機(jī)血糖：12.1mm

4、ol/L心電圖示：竇性心律，正常心電圖中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者以“口渴多飲3個月”為主訴入院，現(xiàn)癥見:口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳,舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)，四診合參，證屬氣陰兩虛兼血瘀之消渴。癥因患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛故見口渴多飲，氣虛運血無力而見血瘀，故見下肢麻涼， 舌脈均為上述病機(jī)之征。此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標(biāo)實之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)。中醫(yī)鑒別診斷：此病可與外感熱病之口渴相鑒別，兩證均見口渴多飲，但后者多見發(fā)熱、惡心等外感表證，故可結(jié)合舌脈鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù):1、病史：既往“咼血壓病”病

5、史近5年。病歷記錄床號：？床號？科室：？科室?姓名：？姓名？住院號：？住院號?病歷記錄2、癥狀：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，尿頻量多。3、查體：Bp 160/100mmHg,雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低,BMI : 32.7kg/m 2。4、輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。西醫(yī)鑒別診斷：患者年老起病，病程較短，可應(yīng)用口服藥控制，無酮癥酸中毒傾向，故可與1型糖尿病相鑒別。中醫(yī)診斷:消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷:1.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3級高血壓病極高危診療計劃:1、內(nèi)科二級護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食、監(jiān)測血糖、血壓。2、完善相關(guān)檢

6、查。3、中醫(yī)治則：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀方藥：“六味地黃丸合生脈飲”加減。黃芪15克麥冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克茯苓15克山藥15克澤瀉15克山茱萸15克五味子10克上方 日晚兩次溫服上方日一劑水煎，早晚兩次溫服。4、予靜點中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖,配合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，用藥詳見醫(yī)囑。5、調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。6、囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。7、向患者及家屬交代病情及相關(guān)收費。住院醫(yī)師:* /年 * 月 * 日 *:*責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者姓名,性別性，年齡,以“口渴多飲3個月”為主訴，以“消渴”之 診斷收入院。神清

7、，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈 沉細(xì)。血壓:160/100mmHg ，雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI :32.7kg/m 2。輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg ，平素口服“依 那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg 左右；否認(rèn)“冠心病”病史。依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴，氣陰兩虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷：1、2型糖尿病，2、3級咼血壓病，極咼危。治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點中藥制劑改善循

8、環(huán)、擴(kuò) 張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、病歷記錄床號：？床號？科室：？科室?住院號：？住院號?姓名：？姓名？節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動；囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，陳貴杰責(zé)任主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，同時提出如下查房意見:1、因患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰,氣陰兩虛，氣虛運血無力而致血瘀之消渴諸癥。本證當(dāng)與陰虛火旺之癭病相鑒別,二者都可見口渴多飲，但后者兼見頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大，故可資鑒別。2、此患者年老久病，建議予眼底、動脈血管超聲檢查。3、治療上仍予賴脯胰島素控

9、制血糖，同時予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，做好心腦血管病的一級預(yù)防。責(zé)任主治醫(yī)師:* /年* 月 * 日 *:*患者輔助檢查回報：血常規(guī)示：白細(xì)胞*10八9兒，紅細(xì)胞 *10八12兒；尿常規(guī)示：尿糖，尿蛋白，白細(xì)胞 ，尿隱血 ；生化示：葡萄糖 mmol/L，膽固醇mmol/L，甘油三脂 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L素氮，肌酐 ummol/L，鉀 mmol/L ;血流變示：項偏高；余未見明顯異常。予口服，繼續(xù)鞏固治療。住院醫(yī)師:* /年 * 月 * 日 *:*主任醫(yī)師查房記錄患者姓名，性別性，年齡,以“口渴多飲3個月”為主訴，以“消渴”之 診斷收入院。病歷記

10、錄床號：？床號？科室：？科室?姓名：？姓名？住院號：？住院號?姓名：？姓名？神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。血壓:160/100mmHg ，雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI :2 、 , 、 ,32.7kg/m 。輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。生化示:葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L ，既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg 左右；否認(rèn)“冠心病”病史。依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷

11、如下：中醫(yī)診斷:消渴，氣陰兩虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷：1、2型糖尿病，2、3級咼血壓病，極咼危。治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，劉大山主任醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，同時提出如下查房意見:1、此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標(biāo)實之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)。病因為素體陰虛，五臟柔弱，加之后天耗損、化源不足而致病，治療過程注意標(biāo)本兼顧。2、調(diào)整中藥方劑，加用黃芪、黃精藥量，以增強(qiáng)養(yǎng)陰之力，予黃芪50g,黃精50g,余藥同前。3、

12、根據(jù)患者理化檢查結(jié)果，補(bǔ)充診斷為：血脂異常。主任醫(yī)師:院記錄姓名：姓名出生地：遼寧性別：性別現(xiàn)住址：年齡：年齡單位：民族：入院時間：婚況：記錄時間：職業(yè)：病史陳述者：患者及家屬發(fā)病節(jié)氣：可靠程度：可靠王訴：口渴多飲3個月。現(xiàn)病史：患者無明顯誘因于3個月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下降約3kg，12.1mmol/L,未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來診，門診查隨機(jī)血糖心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無發(fā)熱及惡心、嘔吐,現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多,夜眠欠佳。既往史：既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/11

13、0mmHg ，平素口服“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg 左右；否認(rèn)“冠心病”病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無外傷、手術(shù)及輸血史。個人史：出生于鐵嶺市，并長期居住，未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)； 無吸姓名：？姓名？煙及酗酒史；否認(rèn)工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史；否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；否認(rèn)冶 游史。月經(jīng)史:過敏史:無藥物及食物過敏史。婚育史:適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健 。家族史:否認(rèn)家族遺傳性疾病病史。以上病史屬實并對病史負(fù)責(zé)患者或代理人簽字:體溫：36.5 C 脈搏：70次/分呼吸：18次/分壓：160/100mmH一般情況:神色：神志清楚形態(tài)：形體適中，體位自如語聲：明晰有

14、力氣息：平穩(wěn)舌象：舌質(zhì)暗，苔白氣味：無特殊氣味脈象：沉細(xì)皮膚黏膜及淋巴結(jié)：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑，無 皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病歷記錄床號：？床號？科室：？科室？住院號：？住院號？姓名：？姓名？姓名：？姓名？頭部及其器官：顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眉毛 無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明, 無潰瘍，眼球無突出，運動自如，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常。耳 廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流 涕及出血?？诖綗o發(fā)紺，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸

15、舌居中，咽無充血，扁桃體無腫 大。頸 部：雙側(cè)對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸 部：胸廓雙側(cè)對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整, 靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運動度 均等，雙側(cè)觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅 音。無胸膜摩擦音。心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，心率70次/分，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜音，無心包摩擦音。心臟相對濁音界如下:右(cm)肋間左(cm)2.0n3.02.5rn6.02.5IV7.0V8.0注:左鎖中線與前正中線距離約8c

16、m。腹部:腹平軟，雙側(cè)對稱,腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波，無皮 疹及色素沉著，無瘢痕及疝。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)?點及上、中輸尿管點無壓痛。呈鼓音 移動性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴 音正常,4次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒絕肛門及外生殖器檢查脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無畸形，活動自如，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān) 節(jié)無畸形及腫脹,雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：患者姓名,性別,年齡，以“口渴多飲3個月”為主訴入院，癥見:BMI :口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚

17、可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳 查體：160/100mmHg ，雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低,32.7kg/m 2輔助檢查:隨機(jī)血糖：12.1mmol/L ；血常規(guī):尿常規(guī):肝功能:腎功能:胸DR示:病歷記錄姓名：？姓名？床號：？床號?科室：？科室?住院號：？住院號?胸CT示:頭MRI示:腹部超聲示:心電圖：竇性心律，正常心電圖。四診摘要：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻 量多，夜眠欠佳，神志清楚，語言明晰有力，氣息平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。初步診斷:中醫(yī)診斷:消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷:1.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3級高血壓病極高危住院醫(yī)師:

18、確定診斷:中醫(yī)診斷:消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷:1.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3級高血壓病極高危確診醫(yī)師:病歷記錄姓名：？姓名？床號：？床號?科室：？科室?住院號：？住院號?確診日期:* .年 * 月 *補(bǔ)充診斷:中醫(yī)診斷:西醫(yī)診斷:補(bǔ)充醫(yī)師:補(bǔ)充日期:年*月*日修正診斷:中醫(yī)診斷:西醫(yī)診斷:修訂醫(yī)師:修訂日期:年*月*首次病程記錄2012 年02 月 7 日 11:00于 2012患者，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴, 年02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院?，F(xiàn)病史:患者“糖尿病”病史10余年，2年前間斷出現(xiàn)眼瞼浮腫癥狀，未予治療, 后來眼瞼

19、每天浮腫，同時伴乏力、 下肢輕度水腫，除用降糖藥外，未用過其他藥物。病歷記錄床號：？床號？科室：？科室?住院號：？住院號?姓名：？姓名？近5天來雙下肢水腫加重，為調(diào)整治療方案及治療合并癥入院。現(xiàn)癥見：眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言，夜眠可，大便可，病來無惡心、吐，無昏迷。既往史：“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史。查體:T: 36.2 C P： 90次/分 R: 16次/分 BP: 160/100mmHg患者神清語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病室，自主體位

20、，查體合作。紅,苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無瘀點及瘀斑；無皮疹及出血無肝掌及蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓痛;雙瞳等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌物;口唇發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常,頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。質(zhì)地正常，無壓痛，隨吞咽活動良好，未聞血管雜音；雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音,無胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏動正常，心音純，律整，心率90次/分，未聞額外心音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音；腹平軟，腹壁靜脈無曲張，無壓痛

21、及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常；脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢浮腫、無靜脈曲張，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI:22.35kg/病歷記錄床號：？床號？科室：？科室?姓名：？姓名？住院號：？住院號?nr.輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+ 。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲 乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥 因患者素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液, 故口渴多飲；脾虛運化失司水濕內(nèi)

22、停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣 虛鼓動無力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì) 數(shù)均為上述病機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。中醫(yī)鑒別診斷：須與水腫之陽水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天 因素所致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病 較急，病程較短，結(jié)合舌、脈可鑒別西醫(yī)診斷依據(jù):1、病史：“糖尿病”病史10余年2、癥狀：眼瞼、雙下肢水腫。口渴多飲，乏力，懶言。3、查體：眼瞼，雙下肢水腫，BMI : 22.35Kg/西醫(yī)鑒別診斷：當(dāng)與原發(fā)性腎病綜合癥相鑒別,前者好發(fā)于中老年，常見于病程10年以上的

23、糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿,以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、腎病。糖尿病史和眼底特征性改變有助于鑒別?？?病 腎 病氣陰兩虛西醫(yī)診斷：1、糖尿病腎病2、2級高血壓病極高危診療計劃:1、內(nèi)科二級護(hù)理、優(yōu)質(zhì)白蛋白、低鹽、低脂糖尿病飲食、監(jiān)測血糖、監(jiān)測血壓。2、完善相關(guān)入院檢查。3、中醫(yī)治則:滋腎固精、益腎培元。藥:四君子湯合二至丸加減:20g沙參15g生地20g枸杞子15g白術(shù)15g茯苓15g黨參15g女貞子15g當(dāng)歸15g旱蓮草15g上方日一劑水煎，早晚兩次服。擬明日投服。4、予中藥制劑丹參注射液0.4克加入0.9%氯化鈉注射液250ml中每日1次靜點以活血化瘀、改善循環(huán)。甘舒霖 30R早10單

24、位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血壓。5 :調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。6、囑患者床頭及身邊備糖果以防范低血糖的發(fā)生。7、向患者及家屬交待病情及相關(guān)收費。2012020808:00病歷記錄床號：？床號？科室：？科室?住院號：？住院號?姓名：？姓名？今日查房，患者一般狀態(tài)尚可，神清語明，查體合作，常規(guī)處置，待輔助檢查結(jié)果 回報后，進(jìn)一步?jīng)Q定治療方案。住院醫(yī)師:2012年02月08日09:30責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者朱啟華，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012年02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”

25、之診斷收入院。患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+ 。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎?。怅巸商摚?；西醫(yī)診斷：1、糖尿病腎?。?、2級高血壓極高危。治療:治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減, 予中藥制劑丹參注射液0.4克加入250ml氯化鈉注射液中每日1次靜點以活血化瘀、 改善循環(huán)。甘舒霖30R早10單位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控制血糖，依 那普利片10毫克每日1次口服以控制

26、血壓。調(diào)攝起居、節(jié)肥膩飲食、戒躁怒、適量 運動。囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，吳麗娜責(zé)任主治醫(yī)師提出如下查房意見:1、患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰 虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲;姓名：？姓名？脾虛運化失司，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動無力, 水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)均為上述病 機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。2、

27、本癥當(dāng)須與水腫之陽水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病較急, 病程較短。3、治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減,建議加入豬苓、車前子、益母草三味。方劑如下:黃芪20g沙參15g生地20g 枸杞子15g白術(shù)15g 茯苓15g黨參15g女貞子15g當(dāng)歸15g 旱蓮草15g車前子15g豬苓15g益母草I5g方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎；生地滋陰涼血、 當(dāng)歸補(bǔ)血活血、黃芪補(bǔ)氣健脾、沙參養(yǎng)陰清肺、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，豬苓、車前子、 益母草利水消腫。本方用藥的要點在于方中以黃芪、四

28、君子湯補(bǔ)氣。沙參、枸杞子 旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎、豬苓、車前子、益母草利水滲濕。4、雙足中藥熏洗，具體方劑如下：紅花20g桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪術(shù)20g紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，透骨草祛風(fēng)除濕，活血療，白芥子 通絡(luò)止痛，莪術(shù)破血止痛。全方共用以治療糖尿病腎病。姓名：？姓名？煎后大約40 C水溫，雙足浸泡20分鐘。主治醫(yī)師：2012年02月08日09:30遵照責(zé)任主治醫(yī)師查房意見：在原方中加入豬苓、車錢子、益母草3味，增加利尿消腫的功效，方劑如下:黃芪20g 沙參15g 生地20g 枸杞子15g白術(shù)15g 茯苓15g 黨參15g女貞子15g當(dāng)歸15g 旱蓮草15g

29、車前子15g 豬苓15g益母草15g上方1劑水煎，早、晚2次服。雙足中藥熏洗，具體方劑如下：紅花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪術(shù)20g上方水煎，取汁5000毫升，待水溫至40 C時，浸泡熏洗20分鐘。住院醫(yī)師:2012 年02 月 08 日 14:00912血常規(guī)：白細(xì)胞：4.68 X10 /L,紅細(xì)胞：4.57 X10 /L，中性粒細(xì)胞百分比：58.9%，.91+ 0淋巴細(xì)胞百分比：33.5%，血小板：204 X10 /L ,血紅蛋白：136g/L。尿常規(guī)：尿糖：陰性，尿酮體：陰性，尿隱血：陰性，尿蛋白:病歷記錄床號：？床號？科室：？科室?姓名：？姓名？住院號：？住院號?

30、病歷記錄血脂：膽固醇：4.5mmol/L,甘油三酯：1.7mmol/L ，高密度脂蛋白：1.13mmol/L ，低密度脂蛋白：2.21mmol/L.血糖：11.54mmol/L。腎功：尿素氮：5.48mmol/L，肌酐：46.7 mol/L，尿酸：466.0 mol/L,胱抑 素: 0.7mg/L.離子：鉀：4.76mmol/L ，鈉：142.9mmol/L，氯：106.2mmol/L，鈣:2.27mmol/L肝功：谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶：33.0U/L，堿性磷酸酶：94U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:22.0U/L.肝炎八項：正常甲功五項：三碘甲狀腺氨酸：3.860pg/mL ，四碘甲狀腺氨酸;1.31

31、0ng/dL,促甲 狀腺激素：1.254ulU/mL，甲狀腺過氧化酶抗體：0.010IU/mL,甲狀腺球蛋白抗體:3.740IU/mL.胸部CT:未見異常。住院醫(yī)師:2012 年02 月 09 日 15:00今日查房，患者自述頭暈、頭痛，測血壓為140/90mmHg ，予頭痛寧膠囊3粒 每日3次口服，頭痛寧膠囊藥物組成為天麻、首烏、當(dāng)歸、防風(fēng)、全蝎。天麻平抑 肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)；首烏補(bǔ)益精血當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；防風(fēng)勝濕止痛；全蝎通絡(luò)止痛。全 方共奏活血通絡(luò)，調(diào)經(jīng)止痛之功。住院醫(yī)師:2012 年02 月 10 日 15:30今日查房，患者晨起空腹血糖11.8mmol/L，早餐后2小時血糖11.2mmol/

32、L , 午餐后2小時血糖15.5mmol/L ，將甘舒霖30R劑量調(diào)整為改為早12單位，晚12單位 餐前0.5小時皮下注射，繼續(xù)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。住院醫(yī)師:2012年02月12日08:00 主任查房記錄患者，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012 年02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院?；颊呃夏昱裕鄄€、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+ 。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎?。怅巸商摚?；西醫(yī)診斷：1、糖尿病腎?。?、2級高血壓病極高危。治療:治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減, 予中藥制劑丹參注射液0.4克加入250ml中每日1次靜點以活血化瘀、改善循環(huán)。甘 舒霖30R早10單位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫 克每