腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法

1、腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法腎臟是一個(gè)維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡及部分激素調(diào)節(jié)平衡的重要器官， 在靜息 狀態(tài)下心輸出量的 25%供應(yīng)腎臟，其中 90%流入腎皮質(zhì)，腎臟 6 秒完成 1 次血液 循環(huán)，目前研究表明一部分引起腎動(dòng)脈血供不足的病理原因可以通過(guò)臨床相關(guān)檢 查確診，而另一些則相對(duì)隱匿。 引起腎動(dòng)脈狹窄最主要的病因?yàn)槟I動(dòng)脈粥樣硬化， 其他原因還有肌纖維發(fā)育不良、 多發(fā)性大動(dòng)脈炎、 瘢痣病、 曾接受過(guò)放射性治療 等。由于腎動(dòng)脈血供減少，流經(jīng)腎小球旁器的血流減少，激活了腎素 - 血管緊張 素- 醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎性高血壓。及早準(zhǔn)確診斷腎動(dòng)脈狹窄對(duì)于后期治療至關(guān) 重要，本文對(duì)目前腎動(dòng)脈狹窄

2、的診斷方法做一綜述。1 臨床表現(xiàn)1.1 高血壓年齡小于30歲或大于55歲突發(fā)進(jìn)展迅速的高血壓（SBP200 mmHg口/或 DBP110mmHg表現(xiàn)為起病快、病程短、進(jìn)行性高血壓，這些癥狀的出現(xiàn)往往 提示治愈可能較大。 既往輕度高血壓或血壓控制有效突然加重或難以控制提示腎 血管疾病的可能，聯(lián)合應(yīng)用3種降壓藥無(wú)效，此時(shí)ACE和AR類(lèi)藥物降壓有效 或腎功能迅速惡化。1.2 腰痛由于腎動(dòng)脈栓塞或腎動(dòng)脈內(nèi)壁分離引起， 部分患者有上腹部或腰部外傷史。1.3 上腹部血管雜音可于上腹部、腎區(qū)或背部聽(tīng)到收縮期高調(diào)連續(xù)性雜音。1.4 腎功能不全老年患者出現(xiàn)高血壓 , 同時(shí)伴有進(jìn)行性或其他不明原因的腎功能不全、蛋

3、白 尿。反復(fù)發(fā)作的肺水腫，尤其是UC提示EF值尚可的患者。1.5 繼發(fā)性醛固酮增多癥15%的患者低鉀血癥（高腎素、醛固酮致尿鉀排泄過(guò)多）。2. 影像診斷方法2.1 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像腎動(dòng)脈血管成像+CT三維重建技術(shù)可以為我們提供準(zhǔn)確的腎動(dòng)脈的三維影 像，特別是在肌纖維發(fā)育不良患者該檢查方法優(yōu)于核磁共振血管成像技術(shù)， 診斷 腎動(dòng)脈狹窄的敏感性及特異性可達(dá) 95%，其放射性的對(duì)比劑有一定幾率會(huì)造成腎 功能損傷，不適合碘過(guò)敏或血肌酐2.5mg/dl的患者。更加先進(jìn)的CT儀器及儀器 使用技術(shù)的改進(jìn)規(guī)程可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估腎動(dòng)脈的狹窄程度 1 。2.2 核磁共振腎臟功能較差的患者核磁共振血管成像技術(shù)較

4、為適用， 腎臟功能較差的患者 中MRI血管成像技術(shù)較為適用，其使用的釓造影劑對(duì)腎功能無(wú)影響， 并可用于碘 過(guò)敏的患者。血氧水平依賴(lài)功能核磁（ BOLD-MR）I ，它使用微型探測(cè)儀探測(cè)腎臟 中的血氧濃度，其可配合影像學(xué)檢查方法進(jìn)一步估算腎臟GFR無(wú)需使用外源性對(duì)比劑、無(wú)電離輻射。核磁共振彈性成像原理（MRE可了解腎臟的彈性和質(zhì)量 2 。對(duì)于年輕腎動(dòng)脈狹窄患者 CE-MR（AContrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography ，對(duì)比增強(qiáng)的核磁共振血管成像技術(shù)） 是一項(xiàng)安全可靠的檢查方法， 而 NC-MR（Non-Contrast-Enhaneed M

5、agnetic Resonance Angiography ）擁有 大的血管重現(xiàn)功能，并可作為 CE-MRA勺替代。相較于肌纖維發(fā)育不良性腎動(dòng) 脈狹窄，MRA在診斷動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄技術(shù)上更為成熟，特別是對(duì)腎動(dòng) 脈近端（起始段3cm范圍）損害分辨率高。但其不能提供腎臟血流動(dòng)力學(xué)方面的 信息并會(huì)過(guò)度估計(jì)了狹窄的嚴(yán)重程度， MRA診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感性性為94%, 特異性為 91%。2.3 腎血管超聲多普勒腎血管超聲多普勒為無(wú)創(chuàng)傷性檢查，簡(jiǎn)單易行，便于隨訪(fǎng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：收縮期峰值速度（PSV 180cm/sec, PSV被認(rèn)為是診斷RAS最有價(jià)值的單一 指標(biāo)。腎動(dòng)脈與主動(dòng)脈流速的比率（RAR

6、 3.5,提示有腎動(dòng)脈狹窄60%若 患者主動(dòng)脈存在阻塞性疾病或主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈血流出現(xiàn)異常，RAR無(wú)意義；兩腎之間的腎內(nèi)（葉間動(dòng)脈）RI相差5%提示腎動(dòng)脈狹窄；若在腎血管處 未測(cè)到血流頻譜，腎長(zhǎng)徑v 7cm則腎動(dòng)脈可能完全閉塞。但該項(xiàng)技術(shù)難以檢測(cè) 出w 50%勺腎動(dòng)脈狹窄及分支以下的狹窄，不能區(qū)別嚴(yán)重狹窄和完全閉塞；肥胖 或腸脹氣的患者不易發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈；敏感性和特異性分別為75%-98%和 90%-100%。3. 卡托普利實(shí)驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)結(jié)合腎血管彩色多普勒超聲：服用卡托普利前后，病側(cè)腎臟的葉間動(dòng)脈RI差值會(huì)明顯下降。檢測(cè)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的敏感性為93%，特異性為 91%。4. 腎動(dòng)脈造影是診斷腎

7、動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn) 腎動(dòng)脈造影可對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確的定位（單側(cè)或雙側(cè)、開(kāi)口處或主干 ） 、 定性（狹窄級(jí)別和長(zhǎng)度）、以及側(cè)枝循環(huán)形成情況。最近兩年的研究結(jié)果認(rèn)為， 血管造影檢查還應(yīng)作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。 它是一項(xiàng)侵襲性操作， 患者需 要注射含碘造影劑及接受X線(xiàn)輻射，不宜作為腎血管疾病初篩的方法。腎動(dòng)脈造 影的指征為：年齡=30歲且無(wú)高血壓家族史。45歲以上的惡性急進(jìn)性高血 壓或慢性高血壓短期內(nèi)轉(zhuǎn)為急進(jìn)性高血壓者繼發(fā)于腰腹痛的高血壓， 上腹部或 腎區(qū)可聽(tīng)到血管雜音。腎區(qū)外傷后繼發(fā)的惡性高血壓。腎圖檢測(cè)腎動(dòng)脈供血 不足者C6快速靜脈注射法造影表現(xiàn)兩側(cè)腎影或功能不對(duì)稱(chēng)者O 7腎功能檢測(cè)兩側(cè) 有顯著

8、差異而不能用其他腎病作解釋者.擬診冠心病患者，伴隨有發(fā)生腦血管 疾病的危險(xiǎn)性，一過(guò)性腦缺血、頸動(dòng)脈雜音以及中風(fēng)者，伴隨有頑固性高血壓、 慢性缺血性腎病者， 以及伴隨有下肢動(dòng)脈疼痛、 缺血癥狀者， 應(yīng)在冠狀動(dòng)脈造影 后行非選擇性頸、腎及髂動(dòng)脈造影，以除外頸、腎及髂動(dòng)脈粥樣硬化病變，指導(dǎo) 進(jìn)一步藥物治療、動(dòng)脈成形術(shù)或動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。5. 甲巰丙脯酸腎圖患者服用甲巰丙脯酸后，示蹤劑的吸收、積聚和排泄在患腎內(nèi)均有顯著延 緩，而在鍵側(cè)腎臟GFR變化不大，這使兩側(cè)腎圖的吸收率和排泄率不對(duì)稱(chēng)性急 差異性顯著加大。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：最大高峰時(shí)間延遲 =11分鐘；患側(cè)GFR明顯 降低或用藥后2-3分鐘兩側(cè)GFR差異絕對(duì)

9、值9.9%,患側(cè)延遲排泄5分鐘。在 腎功能正常時(shí)對(duì)評(píng)價(jià)腎血管性高血壓有一定價(jià)值，敏感性和特異性分別為 90%-93%和 93%-98%。6. 外周靜脈血的腎素水平測(cè)定（ PRA）PRA敏感度和特異度均分為80唏口 84%檢測(cè)腎素活性前2周停用所有降壓藥 物，采血易在中午時(shí)段患者步行 4小時(shí)候進(jìn)行。約16%特發(fā)性高血壓患者PRA升 高，而超過(guò)20%勺腎血管病患者PRA正常，對(duì)缺血性腎病的診斷和評(píng)價(jià)治療反應(yīng) 無(wú)明顯幫助。7. 腎靜脈腎素測(cè)定（ RVH）RVH勺功能性診斷標(biāo)準(zhǔn)是缺血側(cè)腎臟腎素分泌增高，而對(duì)側(cè)腎素分泌降低， 患者腎臟PRA叫對(duì)側(cè)超過(guò)50%即可確診為RVH對(duì)側(cè)腎臟腎素分泌受抑制（腎靜脈

10、腎素值-下腔靜脈腎素值 =0）提示鍵側(cè)腎臟對(duì)高血壓的反應(yīng)正常，提示腎血管重 建術(shù)可治愈高血壓。8. 甲巰丙脯酸試驗(yàn)?zāi)I動(dòng)脈狹窄的診斷方法甲巰丙脯酸試驗(yàn)為功能性檢測(cè)方法，腎血管病患者服用ACE類(lèi)藥物后PRA特發(fā)性高血壓患者明顯增高，其敏感性和特異性分別為74唏口 89%檢測(cè)前患者應(yīng)停用所有利尿劑和ACE類(lèi)藥物1周以上，需正?；蚋啕}飲食，服藥前和服藥后 采血應(yīng)在同一體位，而且在血壓平穩(wěn)后進(jìn)行，服用卡托普利25mg 1小時(shí)后采血。 甲巰丙脯酸試驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：服藥后 PR大于12ng/(ml /h) , PRA高值大于 10ng/(ml -/h)，較PRA!底值升高400%以上，如果PRAS底值大于3

11、ng/(ml -/h)， 則升高150%上。甲巰丙脯酸試驗(yàn)敏感性較低，故不宜用于篩檢腎血管疾病患 者，但其陰性預(yù)測(cè)值較高達(dá)95%參考文獻(xiàn)1 Luke A. Falesch, William Denn is Foley. Computed Tomograpy An giography of the Ren alCirculatio nJ. Expert Review of Cardiovascular Therapy, 2009, 7: 269-271.2 Kwon SH, Lerma n LO.Atherosclerotic Renal Artery Steno sis: Curre ntStatusAdv Chronic Kidney Dis. 2015 May;22(3):224-31.3 An geretti MG, L