2019年建筑工程練習(xí)題8545

1、建筑工程練習(xí)題 (8545) 答案見最后多選題1、根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理條例 的規(guī)定， 施工單位必須按照 () ，對建筑材料、 建筑構(gòu)配件、設(shè)備和商品混凝土進行檢驗， 未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的， 不得使用。A. 工程檢測單位要求B. 材料設(shè)備供應(yīng)單位要求C工程設(shè)計要求D. 施工技術(shù)標準E. 合同約定多選題2、建設(shè)工程現(xiàn)場文明施工的基本要求有() 。A. 施工現(xiàn)場必須進行文明檢查B. 施工現(xiàn)場必須設(shè)置明顯的標牌C施工現(xiàn)場必須設(shè)置專項管理制度D. 施工現(xiàn)場管理人員在施工現(xiàn)場應(yīng)當佩戴證明其身份的證卡E. 施工現(xiàn)場須采取必要的防盜措施多選題3、建設(shè)工程施工技術(shù)方案的內(nèi)容包括()A. 施工區(qū)段劃分B. 施工

2、流向C施工方法D. 勞動力安排E. 施工方法單選題() 。4、根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理條例關(guān)于質(zhì)量保修制度的規(guī)定，在設(shè)計文件規(guī)定 的該工程的合理使用年限內(nèi)均應(yīng)由承包商負責保修的工程不包括A.基礎(chǔ)設(shè)施工程B. 綠化工程C. 房屋建筑的地基基礎(chǔ)工程D. 主體結(jié)構(gòu)工程單選題5、下列各項中，屬于建筑單位工程預(yù)算的是() 。A. 衛(wèi)生工程預(yù)算B. 機械設(shè)備工程預(yù)算C電氣設(shè)備工程預(yù)算D熱力設(shè)備工程預(yù)算多選題6、施工質(zhì)量驗收的依據(jù)有 () 。A. 工程施工承包合同B. 工程施工圖紙C. 質(zhì)檢報告D專業(yè)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范E. 工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標準單選題7、工程項目質(zhì)量控制系統(tǒng)是面向工程項目而建立的質(zhì)量控制系

3、統(tǒng)，以下說法正 確的是()。A. 是用于建筑企業(yè)的技術(shù)管理B. 涉及工程項目實施中所有的質(zhì)量責任主體C其控制目標是某一建筑企業(yè)的施工管理目標D. 其有效性需進行第三方認證多選題8、工程造價資料的主要用途有() 。A.作為編制固定資產(chǎn)投資計劃及建設(shè)成本分析的參考B.作為編制投資估算和設(shè)計概算的依據(jù)C作為審查施工圖預(yù)算的依據(jù)D. 作為進行工程結(jié)算的依據(jù)E. 作為進行投資貸款和資金籌措的依據(jù)多選題9、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機電公司負責。為保證施工質(zhì)量，機電公司對施 工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃， 并起草了施工設(shè)計草圖。 工程按草圖進展很順利， 按期完 成設(shè)備安裝工程。 設(shè)備安裝完畢， 為保證設(shè)備系統(tǒng)可正常運

4、行， 對設(shè)備進行聯(lián)合 調(diào)試和空負荷試運轉(zhuǎn)。 試運轉(zhuǎn)按 機械設(shè)備安裝工程施工及驗收通用規(guī)范 對設(shè) 備空負荷試運轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進行。 試運轉(zhuǎn)合格后投入使用， 并做好空負 荷試運轉(zhuǎn)結(jié)束工作。設(shè)備試運轉(zhuǎn)前，對()設(shè)備，應(yīng)編制試運轉(zhuǎn)方案或試運轉(zhuǎn)操 作規(guī)程。A. 復(fù)雜B. 大型C精密D. 特種E. 電氣多選題10、建筑物地基的施工應(yīng)具備哪些條件 () 。A. 建筑物的模擬圖片資料B. 巖土工程勘察資料C臨近建筑物和地下設(shè)施類型、分布及結(jié)構(gòu)質(zhì)量情況D. 工程設(shè)計圖紙、設(shè)計要求及需達到的標準、檢驗手段E. 地下水流勘測情況簡答題11、施工項目的成本管理是項目經(jīng)理的重要任務(wù)之一， 其中管理原則是成本管理

5、的指導(dǎo)思想，成本控制方法是管理原則的具體體現(xiàn)。某橋梁工程，施工項目部為了很好地控制施工成本，擬定了如下幾條管理原則：(1) 成本管理最低化原則。(2) 全面成本管理原則。(3) 成本責任制原則。(4) 成本管理有效化原則。并制定了具體的成本控制方法：(1) 建立項目成本審核簽證制度，控制成本費用支出。在發(fā)生經(jīng)濟業(yè)務(wù)時，須經(jīng) 財務(wù)人員審核簽證后支付。(2) 加強質(zhì)量管理，控制質(zhì)量成本，也就是控制內(nèi)部故障成本和外部故障成本。(3) 定期開展“三同步”檢查。 材料成本在整個項目成本中的比重最大，一般可達 70%左右，而且有較大的節(jié)約 潛力。因此項目部在施工開始前， 用分析法確定了材料的消耗定額。 由

6、于本工程 需采購大量碎石等地材， 為了嚴格控制進場材料質(zhì)量， 項目部把供應(yīng)商出具的材 料合格證明作為簽訂采購合同的依據(jù)。另外，項目部還強調(diào)對施工索賠的處理， 避免因未能處理好索賠而降低效益。 問題 在該案例中， 成本管理原則是否完善若不完善， 請補充。請解釋成本責任原則的 含義。單選題12、計算機信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品必須具有由 ()審批頒發(fā)的“計算機信息系統(tǒng) 安全專用產(chǎn)品銷售許可證”。A. 公安部計算機管理監(jiān)察部門B. 國務(wù)院C國家安全部D.國家計算機信息系統(tǒng)監(jiān)督委員會多選題13、施工機械設(shè)備的選擇，主要考慮施工機械的()等方面對施工質(zhì)量的影響與 保證。A. 技術(shù)性能與工作效率B. 可靠性與維

7、修難易c.工作質(zhì)量D. 能源消耗E. 使用方法簡答題14、一、注意事項1.申論考試，與傳統(tǒng)作文考試不同，是對分析材料的能力、表達能力的考試。 2.作答參考時限：閱讀資料 40 分鐘，作答 110 分鐘。 3.仔細閱讀給定的資料，按照后面提出的“申論要求”依次作答。二、資料 經(jīng)專家鑒定，貴州全省共有病險水庫 918座，其中，中型 22 座、 小（一）型 209座、?。ǘ┬?87座，占現(xiàn)有水庫總數(shù)的 47.8%。每年因此影響農(nóng) 田灌溉近 10 萬公頃，直接經(jīng)濟損失上億元。眾多的病險水庫凸現(xiàn)水利管理體制 “軟肋”。 大批病險水庫不僅沒有發(fā)揮應(yīng)有效益， 在汛期還時刻威脅著下游人民 群眾生命財產(chǎn)安全。

8、 貴州省水利廳副廳長涂集說， 由于受特殊地形、 地質(zhì)條 件限制，水庫工程規(guī)模小、投資大，且大部分水庫都建于五六十年代，其壩體建 設(shè)質(zhì)量較差，設(shè)計洪水標準偏低，年久失修老化嚴重，這些水庫庫小壩高，大多 位于城鎮(zhèn)或村寨上游， 一旦潰決失事， 將對水庫下游造成嚴重災(zāi)害。 目前仍有許 多水庫帶病運行，即使是已除險加固的水庫，也大多沒有經(jīng)過高洪水位的考驗， 這給防汛工作帶來不利影響。 新中國成立以來，貴州興建了一大批水利工程， 初步建成了防洪、灌溉、供水、發(fā)電、排澇等水利工程體系，為全省經(jīng)濟社會發(fā) 展提供了有力的水資源利用和防洪安全保障。 但是，水利工程管理中存在的管理 體制不順、職能不清、權(quán)責不明，管

9、理單位事企不分、機制不活、管理粗放，運 行管理和維修養(yǎng)護經(jīng)費不足， 水價偏低等問題導(dǎo)致了大量水利工程老化失修， 積 病成險，效益衰減，嚴重影響了水利工程的安全運行， 影響了經(jīng)濟的發(fā)展。 貴 州省水利廳水管局局長楊春友指出水利部門的調(diào)查顯示， 貴州水利工程管理中存 在的問題主要表現(xiàn)在幾個方面： 重建輕管， 重用輕管現(xiàn)象普遍存在， 供水水 價偏低。大量公益性水利工程維修、養(yǎng)護、運行管理經(jīng)費嚴重不足。據(jù)普查，全 省現(xiàn)有 554個小（一）以上水管單位中，全額撥款 54 個，定額撥款 5個，差額撥 款 56 個，自收自支 （無撥款 ）388 個。8 個中型和 43 個堤防管理單位現(xiàn)尚無撥款。 全省由財政

10、負擔的水管單位目前僅有 115 個，僅占全部水管單位的 20.76%，無 撥款的水管單位 439 個，占 79.24%。水利工程維修養(yǎng)護資金缺口大。按照國家水利部擬定的維修養(yǎng)護定額標準測算，全省近7000處小（ 二） 型以上的蓄、引、提水利工程，每年約需 1.4 億多元維修養(yǎng)護資金，然而，由于財力有限，各 級財政投入水利工程的維修養(yǎng)護經(jīng)費甚少， 與實際所需差距較大。 水管單位內(nèi)部機構(gòu)和崗位設(shè)置不科學(xué)，素質(zhì)偏低，專業(yè)人員嚴重短缺。據(jù)統(tǒng)計，全省水管 單位具有高、中級職稱的技術(shù)人員僅占職工總數(shù)的 1.43%，技術(shù)力量薄弱。貴州 水利工程多處偏僻山區(qū)，工作條件差，效益差，基本生活無保障，人員外流十分

11、嚴重。 水管單位入不敷出。 2002 年全省小 ( 一) 型以上國有水管單位經(jīng)營收 入 6009.99 萬元，支出 7430.44 萬元， 收支結(jié)余為負 1420.45 萬元， 多數(shù)工程未 提折舊費， 實際虧損超過 3000萬元， 95%的水管單位人不敷出， 無法進行簡單再 生產(chǎn)，水管單位該拿的錢沒處拿，該收的錢沒有收或無法收。據(jù)調(diào)查，有的水管 單位職工最高月工資僅 250元，最低月工資僅有 80 元，遠不及最低生活保障的 一半。 水管單位社會保障程度低，職工福利待遇差。 80%的水管單位無力為 職工繳納養(yǎng)老保險， 80%的職工未參加社會保險，導(dǎo)致人員流失，職工整體素質(zhì) 偏低，工程管理水平不高

12、， 部分工程無人管護或臨時聘請當?shù)剞r(nóng)民看管， 許多農(nóng) 田水利基礎(chǔ)設(shè)施損毀嚴重， 已嚴重影響了工程的正常運行。 據(jù)介紹， 建國以 來，貴州共建成各類水利工程 8.9 萬余處，水利工程每年為全省工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和城 鄉(xiāng)人民生活供水 60多億立方米，有效灌溉農(nóng)田 67萬公頃。就給定資料， 自選某 一角度，自擬標題，寫一篇 1000 字左右的文章。要求：中心明確，內(nèi)容充實， 論述深刻，有說服力。單選題15、依據(jù)礦山安全法的規(guī)定，礦山安全規(guī)程和行業(yè)技術(shù)規(guī)范由 () 制定。 勞動行政主管部門 建設(shè)行政主管部門 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門 國務(wù)院管理礦山企業(yè)的主管部門ABCD單選題16、施工質(zhì)量的控制中， () 是保證

13、施工質(zhì)量的重要措施。 充分調(diào)動人的積極性 合理選擇和正確使用施工機械設(shè)備 采用先進合理的工藝、技術(shù) 加強對材料的質(zhì)量控制ABCD多選題17、政府對工程項目管理的主要目的是 () 。保證投資方向符合國家產(chǎn)業(yè)政策的要求 保證工程項目建成后在項目功能與質(zhì)量上達到設(shè)計標準 引導(dǎo)投資規(guī)模達到合理經(jīng)濟規(guī)模 保證工程項目符合國家經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，以及環(huán)境生態(tài)等的要求 保證國家整體投資規(guī)模與外債規(guī)模在合理的可控制范圍內(nèi)進行ABCDE多選題18、下列不屬于工程咨詢業(yè)行政法規(guī)相關(guān)法律的是 () 。 ABCDE中華人民共和國合同法 鋼筋混凝土工程施工及驗收規(guī)范 建設(shè)工程質(zhì)量管理條例 關(guān)于建設(shè)項目進行可行性研究的試

14、行管理辦法 建筑法簡答題19、(一)某機電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購提供。管道工程安裝時， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項目部為保證施 工進度自行采購部分水泵并進行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項目部購買的水泵。 在試壓時，發(fā)現(xiàn)項目部購買的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅持合同 工期不變。為此項目部提出合同變更和索賠的申請。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、任務(wù)重， 項目部在施工準備階段制訂 了人力資源儲備預(yù)案， 因施

15、工范圍擴大超過預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進度需 要。為趕工期，項目部將制藥廠合成工段的壓縮機安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項目部編制了該工程施工組織設(shè)計， 并編制壓縮機施工方案， 向分包單位進行交底，然后由分包單位組織施工。 問題人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴大的要求， 項目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進行，如期完成合同工期？多選題20、施工組織總設(shè)計的主要的內(nèi)容有 () 。 ABCDE工程概況及特點分析 各項目施工方案 資源需要量計劃 施工總平面圖 施工總進度計劃1-答案： C,D,E暫無解析2-答案： B,D,E 考點 1Z205042 掌握建設(shè)工程環(huán)境保護

16、的措施3-答案： C, E 對施工方案的質(zhì)量控制主要包括以下內(nèi)容；全面正確地分析工程特征、技術(shù) 關(guān)鍵即環(huán)境條件等資料，明確質(zhì)量目標、驗收標準、控制的重點和難點；制定合 理有效的有針對性的施工技術(shù)方案和組織方案，前者包括施工工藝、施工方法， 后者包括施工區(qū)段劃分、 施工流向及勞動組織等； 合理選用施工機械設(shè)備和施工 臨時設(shè)施， 合理布置施工總平面圖和各階段施工平面圖； 選用和設(shè)計保證質(zhì)量與 安全的模具、腳手架等施工設(shè)備；編制工程所采用的新材料、新技術(shù)、新工藝的 專項技術(shù)方案和質(zhì)量管理方案。所以，正確答案為 CE。4-答案： B暫無解析5- 答案： A6- 答案： 除了 A、 解析 建筑單位工程預(yù)

17、算包括建筑工程預(yù)算和設(shè)備安裝工程預(yù)算。建筑工程預(yù) 算按其工程性質(zhì)分為一般土建工程預(yù)算、 衛(wèi)生工程預(yù)算 （包括室內(nèi)外給排水工程、 采暖通風工程、煤氣工程等 ） 、電氣照明工程預(yù)算、弱電工程預(yù)算、特殊構(gòu)筑物 如爐窯、煙囪、 水塔等工程預(yù)算和工業(yè)管道工程預(yù)算等。 設(shè)備安裝工程預(yù)算可分 為機械設(shè)備安裝工程預(yù)算、電氣設(shè)備安裝工程預(yù)算和熱力設(shè)備安裝工程預(yù)算等。 所以正確答案應(yīng)該為 A。A,B,D,EB、 D、 E 項外,建設(shè)法律、 法規(guī)、管理標準和技術(shù)標準也是其依據(jù)之一。7-答案：暫無解析8- 答案： A,B,C暫無解析9- 答案： A, B, C暫無解析10- 答案： B,C,D（建筑物地基的施工應(yīng)具備

18、下述資料：巖土工程勘查資料。鄰近建筑物和地 下設(shè)施類型、分布及結(jié)構(gòu)質(zhì)量情況。工程設(shè)計圖紙、設(shè)計要求及需達到的標準, 檢驗手段，所以此題的正確答案 BCD）11- 答案：該案例中, 成本管理原則不完善。 補充：成本管理科學(xué)化原則和工期、 質(zhì)量和成本均衡原則。暫無解析12- 答案： A智能建筑工程質(zhì)量驗收規(guī)范第 5.5.2 條規(guī)定,計算機信息系統(tǒng)安全專用 產(chǎn)品必須具有公安部計算機管理監(jiān)察部門審批頒發(fā)的“計算機信息系統(tǒng)安全專 用產(chǎn)品銷售許可證”；特殊行業(yè)有其他規(guī)定時,還應(yīng)遵守行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。13- 答案： A, B, C, D施工機械設(shè)備的選擇， 除應(yīng)考慮施工機械的技術(shù)性能、 工作效率，工作質(zhì)量，

19、可靠性及維修難易、 能源消耗，以及安全、 靈活等方面對施工質(zhì)量的影響與保證 外，還應(yīng)考慮其數(shù)量配置對施工質(zhì)量的影響與保證條件。14- 答案：保障失地農(nóng)民權(quán)益的對策分析土地是農(nóng)民的命根于，是農(nóng)民生活的最基本的保障，是農(nóng)村穩(wěn)定的基礎(chǔ)。近年來，隨著工業(yè)化和城市化進程的加快， 大量的農(nóng)村集體土地被征用， 失地農(nóng)民越來越多。 如何保護失地農(nóng)民的合法權(quán)益， 解除失地農(nóng)民的后顧之憂， 保證農(nóng)民安居樂業(yè)， 事關(guān)農(nóng)村和社會的穩(wěn)定。 高度重 視失地農(nóng)民問題， 為失地農(nóng)民解決后顧主憂， 已到了刻不容緩的地步。 各級政府 要從實踐“三個代表”重要思想， 維護社會穩(wěn)定的高度來認識這個問題， 真正從 政策上、 制度上予以

20、關(guān)注并加以解決。一、按市場經(jīng)濟規(guī)律對失地農(nóng)民給予引入市場機制， 讓農(nóng)民直接參與土地交易全過程， 以保 處置權(quán)等得到充分尊重， 利益得到有效保障。 同時盡快 提高補償標準，使農(nóng)民真正受益。 二、建立健全失 失地農(nóng)民大多生活在城市近郊區(qū)或者市區(qū)， 所以失地 要為失地農(nóng)民提合理的土地補償 解決失地農(nóng)民的出路問題， 首先要提高征地補償標準。 征地 補償標準太低是農(nóng)民蒙受損失和上訪的最主要原因， 因此要盡快修訂現(xiàn)行土地管 理法關(guān)于征用制度的規(guī)定， 規(guī)范各級政府行為， 約束公共權(quán)力， 確保為失地農(nóng)民 提供長期可靠的基本保障。 在農(nóng)用地轉(zhuǎn)為建設(shè)用地的過程中， 應(yīng)盡快改變計劃經(jīng) 濟時代的行政征地方式， 證他們

21、對土地的使用權(quán)、 完善土地征用補償機制， 地農(nóng)民的社會保障機制 農(nóng)民最低生活保障標準應(yīng)該與城市居民最低生活保障標準一致。 供養(yǎng)老保障，而且要與現(xiàn)行農(nóng)村養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度銜接好。 失地農(nóng)民社會保障資金的主要來源應(yīng)該是土地轉(zhuǎn)讓的增值收益和土地補償安置 費。對于年齡稍大一些的農(nóng)民來說， 養(yǎng)老保障成為最大的問題。 大多數(shù)老年家庭 靠征地款來維持生計， 一旦坐吃山空， 生活就沒了著落。 因此農(nóng)戶期望在今后征 用土地過程中， 對失地農(nóng)民進行“開發(fā)式安置”， 除了給付補償金外， 還要對那 些以土地為生的農(nóng)民采取諸如以土地換取養(yǎng)老和醫(yī)療保障的方法， 以土地換取就 業(yè)的方法，解決失地農(nóng)民的后顧之

22、憂。 三、提供優(yōu)惠政策，加大扶持力度 部分失地農(nóng)民在耕地被征用后，有意自謀職業(yè)或發(fā)展養(yǎng)殖業(yè)，但苦于沒有資金， 未能實現(xiàn)。 因此政府要在貸款、 稅收、場地等方面對自謀職業(yè)和自主創(chuàng)業(yè)的失地 農(nóng)民提供優(yōu)惠政策， 尤其金融部門要放寬信貸條件， 降低貸款門檻， 鼓勵和扶持 失地農(nóng)民發(fā)展生產(chǎn)，提高造血能力，努力增加收入。 四、促進失地農(nóng)民就業(yè) 國家要鼓勵企業(yè)接收失地農(nóng)民就業(yè)， 對這部分企業(yè)提供政策上的優(yōu)惠。 要建立失 地農(nóng)民職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)機制， 提高農(nóng)民自身的素質(zhì)， 幫助他們樹立全新的就業(yè)觀念，鼓勵其通過勞動力市場尋找就業(yè)機會。廢除“職業(yè)保留制度” ，建立統(tǒng)一的勞動 市場。要根據(jù)征地面積的大小， 保留一定比

23、例的村級留用地， 作為村集體經(jīng)濟發(fā) 展的需要； 在村民自愿的前提下， 允許村集體利用征地補償費作為發(fā)展基金， 大 力發(fā)展勞動密集型的加工行業(yè)和服務(wù)業(yè)。 有關(guān)部門要鼓勵失地農(nóng)民和村集體自主 發(fā)展二、三產(chǎn)業(yè)，并在工商、稅務(wù)、信貸等方面提供方便和優(yōu)惠。暫無解析15- 答案： D 解析 本題考核的是礦山建設(shè)工程安全設(shè)施的設(shè)計和竣工驗收。 礦山安全法 規(guī)定，礦山建設(shè)工程的設(shè)計文件， 必須符合礦山安全規(guī)程和行業(yè)技術(shù)規(guī)范， 并按 照國家規(guī)定經(jīng)管理礦山企業(yè)的主管部門批準； 不符合礦山安全規(guī)程和行業(yè)技術(shù)規(guī) 范的，不得批準。礦山建設(shè)工程安全設(shè)施的設(shè)計必須由勞動行政主管部門參加審 查。礦山安全規(guī)程和行業(yè)技術(shù)規(guī)范，由

24、國務(wù)院管理礦山企業(yè)的主管部門制定。16-答案： 暫無解析17-答案： 暫無解析A,C,D,E18-答案： 暫無解析A,B,D,E19-答案： 的措施： 暫無解析A、C、D、E人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴大的要求，項目部還應(yīng)采取A,C,D,E20-答案： 解析 施工組織總設(shè)計的主要內(nèi)容包括：工程概況及特點分析；施工部署和主 要工程項目施工方案；施工總進度計劃；施工準備工作及各項資源需要量計劃； 施工總平面圖；主要技術(shù)組織措施和主要技術(shù)經(jīng)濟指標等。故選項 正確。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害

25、人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（healt

26、h care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而

27、在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機械通氣 ; 。次要標準 : 呼吸認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥

28、。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心

29、體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有

30、典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕，病

31、情逐CAP患者，部分是HCA P素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌

32、的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤

33、陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提

34、示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約33%的病人有腹瀉。不少偶

35、有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（

36、PCP）的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進展緩慢可區(qū)另于普通細菌性肺炎。 細胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。流感嗜血桿菌肺炎 約占【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24