重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持

1、重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 重癥患者的腸內(nèi)與腸外 營養(yǎng)支持 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 學(xué)習(xí)內(nèi)容 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 重癥患者營養(yǎng)支持治療意義及原則 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 特殊重癥疾病營養(yǎng)支持的要點 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 機體遭受嚴重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用 下，特別是反調(diào)節(jié)激素（如兒茶酚胺、胰高糖素、皮質(zhì)激 素、腎上腺素及抗利尿激素等）的分泌增加，破壞了生理 狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，而呈現(xiàn)以分解代謝為突出的應(yīng)激代 謝特點。 根據(jù)重癥狀態(tài)下的激素與代謝變化的研究，將其反應(yīng) 分為3 個經(jīng)典的階段：早期低潮期（24

2、 小時內(nèi)）、流動 期（持續(xù)較長時間，分解代謝為突出的代謝改變特點）及 恢復(fù)期。但是不同疾病和不同的損傷形式、不同的程度及 過程其代謝改變亦可不同。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷創(chuàng)傷/感染感染 神經(jīng)內(nèi)分泌改變神經(jīng)內(nèi)分泌改變 皮質(zhì)激素 腎上腺素 胰高糖素 能量代謝增高能量代謝增高 蛋白質(zhì)分解代謝加速蛋白質(zhì)分解代謝加速 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 體重下降體重下降 胰島素 創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變的關(guān)創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變的關(guān) 系系 兒茶酚胺 胰島素抵抗胰島素抵抗 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 應(yīng)激狀態(tài)下機體代謝率明顯增高，能量與蛋白質(zhì)消耗與需 求增加

3、，使分解代謝明顯高于合成代謝。 脂肪動員與分解加速，脂肪細胞中的甘油三酯被水解為游 離脂肪酸，使血漿脂肪酸水平增高，并在外周被氧化產(chǎn)生 能量。 蛋白分解增加、肌肉蛋白合成減少、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì) 的迅速消耗；體內(nèi)無脂組織群迅速丟失，伴有生理機能受 損，如呼吸肌與心肌功能、腸屏障功能等。肌肉中的蛋白 分解成為游離脂肪酸和谷氨酰胺的來源，后者是內(nèi)臟器官 和免疫系統(tǒng)的燃料。 過多的氨基酸在肝臟和肌肉被氧化為氮而排泄。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 上述代謝紊亂的發(fā)生與導(dǎo)致應(yīng)激的因素和程度、以及 個體的基礎(chǔ)狀態(tài)及反應(yīng)力密切相關(guān)，在嚴重創(chuàng)傷、嚴重感 染、燒傷及顱腦損傷等重癥患者更

4、為突出。與饑餓代謝不 同的是應(yīng)激代謝并不能簡單地通過補充外源性營養(yǎng)底物獲 得逆轉(zhuǎn)，但有效的營養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲存的能量與蛋 白質(zhì)、LBM 的喪失。 不適當?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)不適當?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā) 癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械 通氣時間與住通氣時間與住ICU 時間時間/住院時間，最終住院時間，最終 增加病死率與醫(yī)療花費。增加病死率與醫(yī)療花費。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 學(xué)習(xí)內(nèi)容 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 重癥患者營養(yǎng)支持治療意義及原則 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 特殊重癥疾

5、病營養(yǎng)支持的要點 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良在重癥患者中常見 營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率 營養(yǎng)不良在重癥患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到營養(yǎng)不良在重癥患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到 40%甚至更高，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。甚至更高，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity

6、 and mortality. Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良造成的危害 重癥患者重癥患者 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 免疫功能損害換氣動力損害 發(fā)病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 換氣依賴延長 需要營養(yǎng)支持治療需要營養(yǎng)支持治療 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營養(yǎng)不良類型 （一）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（一）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 由于應(yīng)激后分解代謝與營養(yǎng)攝取不足，內(nèi)臟蛋白質(zhì)消 耗所致。主要表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白含量與免疫功能降低，如血 清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白降低；細胞免疫與淋巴細 胞計數(shù)等免疫指標異常，而人體測量正

7、常,此型多見于創(chuàng) 傷、燒傷、感染等嚴重應(yīng)激的重癥患者，易被臨床醫(yī)生所 忽視。通過血清蛋白及免疫功能測定有助于此型營養(yǎng)不良 的診斷。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營養(yǎng)不良類型 （二）蛋白質(zhì) （二）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良 多由于熱量攝入不足，而導(dǎo)致肌肉組織與儲存的脂 肪逐漸消耗，但內(nèi)臟蛋白可維持正常。表現(xiàn)特點為體重、 三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）與上臂中點肌圍（AMC） 等人體測量值下降，肌肉重量減少，血漿蛋白下降，在 臨床上較易診斷。常見于慢性消耗的惡性腫瘤患者。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營養(yǎng)不良類型 （三）混合型營養(yǎng)不良（三）混合型營養(yǎng)不良

8、 混合型營養(yǎng)不良表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成下降，肌肉組 織及皮下脂肪消耗，免疫應(yīng)答能力與傷口愈合能力受損， 感染性并發(fā)癥與器官功能障礙的發(fā)生率增高。此類營養(yǎng)不 良易發(fā)生于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 學(xué)習(xí)內(nèi)容 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型 營養(yǎng)狀態(tài)的評估營養(yǎng)狀態(tài)的評估 重癥患者營養(yǎng)支持治療意義及原則 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 特殊重癥疾病營養(yǎng)支持的要點 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)狀態(tài)評估 人體測量人體測量 實驗室檢測實驗室檢測 功能測定功能測定 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)狀態(tài)評估 （一）人體測量 1體重體重（body weight，BW

9、）與體重指數(shù)體重指數(shù)（body mass index，BMI） BMI體重（kg）/身高 2（m2） 體重是臨床最常用的營養(yǎng)狀況判定指標，但對于重癥 患者，短期內(nèi)的體重變化往往反映了體內(nèi)水鈉潴留的情況、 體腔大量積液以及嚴重應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，因而往往不能準 確地反映患者的實際體重，體重測量過程中應(yīng)考慮到快速 的液體平衡改變對其的影響，應(yīng)用中可參考理想體重。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)狀態(tài)評估 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)狀態(tài)評估 肱三頭肌皮膚折褶厚度肱三頭肌皮膚折褶厚度反映機體脂肪儲存的指標， 可應(yīng)用卡尺或千分卡尺測量。正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。 達到90%以上為

10、正常，80%90%為輕度降低，60%80%中度降低， 60%為重度降低。 上臂中點肌肉周徑上臂中點肌肉周徑 正常參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm，達到90%以上為正常，80% 90%為輕度降低，60%80%中度降低，60%為重度降低。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 肌酐是肌酸代謝后的產(chǎn)物，在 肌肉中形成后由尿排出，研究表明成人24 小時尿肌 酐排泄量大致與LBM 含量成正比。 營養(yǎng)不良評估 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 實驗室檢測 （1）內(nèi)臟蛋白測定 ：重要的營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)支持觀察指標， 反映體內(nèi)的蛋白質(zhì)狀況。其隨著應(yīng)激程度、營養(yǎng)支持治療 而發(fā)生改變。 （2）氮平衡測定：24h 總?cè)氲?/p>

11、量總出氮量尿氮（34） 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 功能測量 1握力握力 與機體營養(yǎng)狀況相關(guān)，反應(yīng)肌肉體積與功能 （肌力）的有效且實用指標，也反應(yīng)疾病的狀態(tài)。 2肌電刺激檢測肌電刺激檢測 客觀評價肌肉功能。 3呼吸功能測定呼吸功能測定 通過呼吸肌功能的指標反應(yīng)患者肌肉 功能狀態(tài)。 4免疫功能測定免疫功能測定 淋巴細胞計數(shù)（1.5109/L）、外 周血T 淋巴細胞計數(shù)、HLA-DR 等。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 學(xué)習(xí)內(nèi)容 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 重癥患者營養(yǎng)支持治療意義及原則重癥患者營養(yǎng)支持治療意義及原則 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 特殊重癥疾病營養(yǎng)支持的

12、要點 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 重癥患者營養(yǎng)支持治療的意義 促進傷口愈合 減少損傷的 分解代謝反應(yīng) 改善消化道結(jié)構(gòu) 改善臨床結(jié)果 降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持原則 重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良， 并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良 與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重 高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效 實施 重癥

13、患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 能量消耗與供給 允許性低熱卡 目的：提供維持機體細胞代謝所需的同時，避免超負荷能 量供給加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂，及對受損器官功能 產(chǎn)生不良影響，避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、 高血脂、高碳酸血癥及肝腎功能損害等 能量：早期供給2025kcal/（kgday）84105kJ/ （kgday）的能量，蛋白質(zhì)1.21.5g/（kgday）氨基 酸0.20.25g/（kgday） ，穩(wěn)定后的熱量補充需要逐漸 增加，達3035kcal/（kgday）125146kJ/kgday）。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療的途徑 腸外營養(yǎng) (Parenteral nut

14、rition, PN) 腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN) 通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 學(xué)習(xí)內(nèi)容 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 重癥患者營養(yǎng)支持治療意義及原則 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 特殊重癥疾病營養(yǎng)支持的要點 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說” 機械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 學(xué) 屏 障 維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu) 維 持 腸 道 固 有 菌 叢 的 正 常 生 長 刺激胃酸及蛋白酶分泌 腸內(nèi) 營養(yǎng) 有助于腸道細胞正常分泌IgA 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)

15、支持 腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機 進入ICU24-48小時內(nèi) 血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。 延遲的營養(yǎng)補充可導(dǎo)致較長時間持續(xù)的營養(yǎng)與能量負平衡， 后者與增加患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及延長住ICU 時間 明顯相關(guān)，并且增加了后期糾正營養(yǎng)不良的難度。 應(yīng)用營養(yǎng)支持前需對患者的代謝狀態(tài)、臟器功能進行評估， 了解這次病前有關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)的病史，如有無肝病、心力衰 竭、腎衰竭、腫瘤以及糖尿病、高脂血癥等。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 EN禁忌癥禁忌癥 （1）嚴重應(yīng)激狀態(tài)，血流動力學(xué)尚不穩(wěn)定，水電酸堿失衡未予糾正者， 應(yīng)先處理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

16、后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)的時機。 （2）胃腸功能障礙者：腹腔感染未予控制導(dǎo)致腸管運動障礙，出現(xiàn)明 顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時，不能耐受腸道喂養(yǎng)。 （3）腸管機械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性腸梗阻者。 （4）腸瘺早期，腹腔感染較重且未局限者不宜行腸道喂養(yǎng)。 （5）急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者，吸收等功能較差，不宜 給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 （6）腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無緩解，應(yīng)暫停 腸道喂養(yǎng)。如認為是其它因素所致應(yīng)給予響應(yīng)對癥處理，如廣譜抗菌 藥物引起者應(yīng)考慮停用抗菌藥物，必要時加用抗真菌藥物，其他原因 亦可對癥處理。 （7）較嚴重消化道出血及嘔吐的患者。 （8）合并腹

17、腔間隙綜合征。 （9）采取俯臥體位者，應(yīng)暫停EN，否則將增加胃內(nèi)容物反流與誤吸 的風險。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié) 生存52% 任何感染-28% 吻合開裂-47% E與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和 感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用 E重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入ICU24小時或小時或48小小 時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定

18、，無腸內(nèi)營 養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑（1） 經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以 及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服 飲食的患者 優(yōu)點：簡單易行 缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上 呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、 患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加 缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲 透壓不宜過高 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑（2） 胃造口螺旋型空腸管 PEJ 在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營

19、養(yǎng)管置入 空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風 險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓 適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二 指腸減壓的重癥患者 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG 指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重 癥患者 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 無誤吸風險有誤吸風險 時間長于6周 無誤吸風險有誤吸風險 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用措施（1） （1）重癥患者EN 時宜采

20、用持續(xù)泵入的方式，營養(yǎng)液輸注 速度根據(jù)具體患者的耐受程度確定。 （2）對于反流、誤吸高風險的重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸喂 養(yǎng)的方式，和應(yīng)用胃腸促動力藥物；胃內(nèi)喂養(yǎng)與空腸內(nèi)喂 養(yǎng)對EN 并發(fā)癥及腸道耐受性的影響研究顯示，經(jīng)空腸 EN 與經(jīng)胃EN 相比，前者僅在胃腸道不耐受以及較早達 到目標喂養(yǎng)方面優(yōu)于經(jīng)胃喂養(yǎng)。 （3）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注期間保持上胸部抬高30的體位。 危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收 功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止ENEN或降低速度?；蚪档退俣?。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用措

21、施（2） （4）監(jiān)測胃殘余量（q4-6h）：胃殘留量被廣泛用于評價腸 內(nèi)營養(yǎng)期間胃的排空狀況，但對于殘留量多少來判斷排空 狀態(tài)的標準尚不一致。多數(shù)報道認為，如胃殘留量 100ml，小腸殘留量200ml時應(yīng)密切觀察胃腸運動狀態(tài) 與排空功能。也有認為，重癥患者EN 時，殘留量 400ml，也并非一定表示胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受。但 胃殘留量100150ml，應(yīng)密切注意，如150200ml， 表示排空不良，應(yīng)予減量，加用促進胃排空藥物，如甲氧 氯普胺、普瑞博思（西沙比利），如仍不改善則應(yīng)停輸。 空腸喂養(yǎng)同時留置胃引流管者，每日胃液引流應(yīng)以 400ml 為宜。 （5）EN 期間注意高血糖的處理。 （6

22、）由于重癥患者對EN 的耐受性降低，故常影響EN 時的 能量與營養(yǎng)供給。對于單純腸道喂養(yǎng)不能滿足需要的重癥 患者，EN 不足之處應(yīng)以PN 補充之（PNEN聯(lián)合形 式）。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 要素飲食的類型與選擇 （1）整蛋白配方：營養(yǎng)完全、可口、價廉，適用于胃腸道 消化功能正常者。 （2）預(yù)消化配方（短肽配方）：簡單消化即可吸收，適用 于胃腸道有部分消化功能者。 （3）氨基酸單體配方：以氨基酸為蛋白質(zhì)來源的要素營養(yǎng)， 直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙患者。 （4）疾病特殊配方：適用于某種疾病，如合并糖尿病、腎 功能障礙、呼吸功能障礙及肝功能不全等。 重癥患者腸內(nèi)及腸

23、外營養(yǎng)支持 配配 方方主要營養(yǎng)物組成主要營養(yǎng)物組成特特 點點適用病人適用病人 碳水碳水 化合物化合物 氮氮 源源脂脂 肪肪 整蛋白整蛋白 配方配方 雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白長鏈或長鏈或 中鏈脂肪中鏈脂肪 酸酸 營養(yǎng)完全，可口，營養(yǎng)完全，可口， 價廉價廉 胃腸道消化功能正常者胃腸道消化功能正常者(瑞素）瑞素） 預(yù)消化預(yù)消化 配方配方 糊精糊精短肽或短肽或 短肽短肽+氨基氨基 酸酸 植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收， 少渣少渣 胃腸道有部分消化功能者胃腸道有部分消化功能者 單體配方單體配方葡萄糖葡萄糖結(jié)晶氨基結(jié)晶氨基 酸酸 植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障礙患者用于消化功能

24、障礙患者 免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng) 配方配方 雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、 魚油等魚油等 創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先） 勻漿膳勻漿膳蔗糖蔗糖牛奶雞蛋牛奶雞蛋植物油植物油營養(yǎng)成分全面，營養(yǎng)成分全面， 接近正常飲食接近正常飲食 腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近 于正常功能于正常功能 組件膳組件膳單一的營養(yǎng)成分單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分 低糖高脂低糖高脂 配方配方 雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以 上熱卡上熱卡 適合糖尿病、通氣功能受限的重癥

25、病人（瑞適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞 代）代） 高能配方高能配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油熱卡密度高熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高適合限制液體攝入的病人（瑞高 、瑞能）、瑞能） 膳食纖維膳食纖維 配方配方 雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纖維添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能） 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分 能量 kcal/1000ml 蛋白質(zhì) g/L 脂肪 g/L 碳水化合物 g/L 特 點 安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 粉劑 瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營

26、養(yǎng)制劑 瑞代9003432120 緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及 應(yīng)激性高血糖病人 瑞膳食纖維 瑞能130058.572104 高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的 腸內(nèi)營養(yǎng)，含有-3脂肪酸、維生素A、C、 E，能改善免疫功能 瑞高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液 體入量受限的病人 百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸） 能全力 1000 （1 cal/ml） 4039123 整蛋白制劑 多種規(guī)格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、 1.5 kcal/ml 能全素10004039123整蛋白制劑

27、 粉劑 益菲高能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD、呼 吸衰竭病人 整蛋 益力佳100042.554.485 高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激 性高血糖病人 維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 學(xué)習(xí)內(nèi)容 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 重癥患者營養(yǎng)支持治療意義及原則 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 特殊重癥疾病營養(yǎng)支持的要點 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征 適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術(shù)或解剖問題禁止胃腸道喂養(yǎng)患者 存在有尚未控制的腹部情況

28、者 如腹腔感染、出血、腸梗阻、腸瘺等 適用對象 不能耐受腸內(nèi)的重癥患者 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型 早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在有組織 低灌注 存在嚴重的水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭、肝性腦病 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥 嚴重高血糖尚未控制 胃腸道可以使用，但僅能承擔部分的營養(yǎng)物質(zhì)補充，可添胃腸道可以使用，但僅能承擔部分的營養(yǎng)物質(zhì)補充，可添 加部分腸外營養(yǎng)（加部分腸外營養(yǎng)（PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式 ，目的在于腸功能支持。一旦患者胃腸道可以安全使，目的在于腸功能支持。一旦患者胃腸道可以安全

29、使 用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度。用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則（1） 淺靜脈，管徑細，長，阻力 大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高 PICC并不能減少中心靜脈 導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則（2） 輸注高濃度和大劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術(shù)，嚴格 的無菌條件 氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸外補充的主要營養(yǎng)素 常規(guī)的營養(yǎng)素成分 碳水化合物 脂肪（包括必需氨基酸） 氨基酸/蛋白質(zhì) 電解質(zhì) 微量元素 維生素 液體 重癥患者腸內(nèi)及腸外營

30、養(yǎng)支持 碳水化合物 非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分，也是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞必需的能 量物質(zhì)，每天需要量100g，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細 胞所需。熱卡密度為4kcal/g。 應(yīng)激后糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖的利用下降、內(nèi)源性糖異生增加、胰島素 抵抗，由此導(dǎo)致血糖升高，且其升高程度與感染等并發(fā)癥和病死率相 關(guān)。過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO2 的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、 肝功能損害與淤膽發(fā)生等，有加重臟器功能損害的危險。 外源葡萄糖供給量一般從100150g/d 開始，占NPC 的50%60%，葡 萄糖：脂肪比例保持在60：4050：50，同時應(yīng)注意葡萄糖的輸注速 率，早期限制在2.54mg/

31、（kgmin）。 聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療以嚴格控制血糖水平，降低NPC中的葡萄糖補充。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 脂肪乳劑 重要營養(yǎng)物質(zhì)和NPC來源，提供必需脂肪酸（亞油酸、亞 麻酸、花生四烯酸），參與細胞膜磷脂的構(gòu)成及作為攜帶 脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱量 （9kcal/g）。 外源性脂肪的補充需考慮到機體對脂肪的利用和清除能力， 一般占總熱量的15%30%，或占NPC 的30%50%， 補充量在0.81.5g/（kgh）是安全的，應(yīng)用時需要監(jiān)測 血脂水平、脂肪廓清以及肝腎功能。高甘油三酯血癥患者 （45mmol/L）不推薦使用脂肪乳劑；合并脂代謝障 礙（如重癥胰腺炎早期）以及

32、老年患者，應(yīng)酌情降低脂肪 的補充量。有報道脂肪補充超過2.5g/（kgd）或0.11g/ （kgh）將對甘油三酯水平、凝血機能及呼吸功能產(chǎn)生不 良影響。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 脂肪乳劑 長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸 中鏈脂肪酸：提供能量 結(jié)構(gòu)脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好， 顯著 改善氮平衡 -3魚油脂肪乳：促進脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)，改善組 織器官功能 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 氨基酸 腸外營養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來源。 維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.21.5g/（kgd） 開始，約相當于氮0.20.25g/（kgd）。 支鏈氨基酸（BCAA）是在肝外代謝的氨基酸，

33、應(yīng)用于肝功 能障礙患者，有助于減輕肝臟代謝負擔，調(diào)整血漿氨基酸 譜，防治肝性腦病。包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 電解質(zhì) 每日常規(guī)補充的電解質(zhì)主要有鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。 血清電解質(zhì)濃度測定為確定電解質(zhì)的補充量提供依據(jù)。每 日體重監(jiān)測、液體出入量表以及臨床檢查是否存在脫水、 水腫，是營養(yǎng)支持時容量管理的參考。接受TPN的重癥患 者，除補充生理劑量電解質(zhì)，還需充分考慮到增加的額外 丟失的量。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 微量營養(yǎng)素微量營養(yǎng)素 維生素、微量元素等體內(nèi)含量低、需要量少，故又稱為 微量營養(yǎng)素，但同樣有著重要的生理作用，參與營養(yǎng)代 謝，其中有些具有抗氧化作用

34、，影響機體的免疫功能。 大劑量維生素C（360mg/kg）可抑制應(yīng)激后中性粒細胞 釋放自由基，保護線粒體功能，維護細胞膜的穩(wěn)定性， 是機體重要的抗氧化屏障。 重癥患者應(yīng)適當增加包括維生素C、E 在內(nèi)的水溶性維生 素及硒等微量元素的補充。 研究證實，含維生素E 的脂肪乳劑，有助于防止脂肪乳 劑的脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)生。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：包括導(dǎo)管放置時誤損傷（如氣胸、血胸、 大血管損傷等）與導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥。導(dǎo)管留置期間 的并發(fā)癥主要為導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related blood infection，CRBI）與導(dǎo)管阻塞，嚴

35、格、規(guī)范的操作等導(dǎo) 管管理，以及對導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn)的及時認識與 處理，是降低此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。臨床研究提示局部細菌 定植是CRBI 最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外 周靜脈穿刺更高無菌要求。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)的監(jiān)測 全身情況全身情況 有無脫水、水腫、發(fā)熱及黃疸等。 血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析 每天監(jiān)測，3天 后視穩(wěn)定情況每周測1-2次。 肝腎功能測定肝腎功能測定 每1-2周1次。 營養(yǎng)指標營養(yǎng)指標 包括體重、淋巴細胞計數(shù)、白蛋白 、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測定，每1-2周

36、1次。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 藥理營養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用 藥理營養(yǎng)素或免疫營養(yǎng)素功效 （1）以特定方式刺激免疫細胞，增強應(yīng)答能力 （2）維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細胞因子的產(chǎn) 生和釋放，從而有助于減輕有害或過度的炎癥 （3）支持腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)與功能 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 藥理營養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用 谷氨酰胺谷氨酰胺：條件必需氨基酸，是腸粘膜、腎臟及免疫細胞等 的重要能源物質(zhì)，具有促進蛋白質(zhì)合成、維護腸粘膜屏障的 防御功能以及改善細胞免疫機能的正性作用。 谷氨酰胺補充的時機：接受TPN 的重癥患者，推薦盡早添 加藥理劑量的谷氨酰胺二肽。 谷氨酰胺補充時需注意：腎功能障礙，氮質(zhì)血癥

37、患者應(yīng)慎用； 老年患者使用過程中應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 藥理營養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用 -3 多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸（-polyunsaturated fatty acid，- 3PUFA）： 影響炎癥介質(zhì)、細胞因子的產(chǎn)生，由此調(diào)控免疫代償和 減輕嚴重創(chuàng)傷、感染時的全身炎癥反應(yīng)。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 學(xué)習(xí)內(nèi)容 重癥患者的代謝和營養(yǎng)特點 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 重癥患者營養(yǎng)支持治療意義及原則 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 特殊重癥疾病營養(yǎng)支持的要點特殊重癥疾病營養(yǎng)支持的要點 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 特殊重癥疾病營養(yǎng)支持的要點 重癥急性胰腺炎的

38、營養(yǎng)支持 急性呼吸衰竭的營養(yǎng)支持 急性腎損傷 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 重癥急性胰腺炎（SAP）營養(yǎng)支持 代謝特點： 早期高分解代謝為突出表現(xiàn)的代謝紊亂，能量消耗明顯增加 ，迅速出現(xiàn)嚴重的負氮平衡和低白蛋白血癥，其程度與胰腺 炎癥及全身炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。 應(yīng)激反應(yīng)嚴重及胰腺的壞死，糖代謝紊亂更為突出，患者往 往出現(xiàn)嚴重的高血糖。 高脂血癥也是重癥急性胰腺炎早期常見的現(xiàn)象，機體脂肪分 解增加成為重要的能量來源。 早期常合并低鈣、低鎂、低鉀等電解質(zhì)紊亂。 腹腔及腹膜后的炎性滲出與感染，重癥胰腺炎患者常合并腹 間隔室綜合征、腹腔及腹膜后感染，由此可導(dǎo)致長時間、嚴 重的胃腸功能障礙，并直接影響腸內(nèi)營

39、養(yǎng)的實施。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 SAP營養(yǎng)支持策略（1） 早期“胰腺休息”，減少胰腺分泌是SAP 患者早期治療 的原則。PN 不會刺激胰腺分泌，但高血糖和感染性合并 癥發(fā)生率增高；EN 往往由于胰腺病變、高腹壓及腹腔滲 出和感染而受到限制。 經(jīng)空腸喂養(yǎng)是安全有效的營養(yǎng)供給途徑，但要求空腸營養(yǎng) 管頂端位置達到屈氏韌帶以下3060cm。腸內(nèi)營養(yǎng)液早 期選擇氨基酸或短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較 為適宜。 合并腹間隔室高壓、嚴重腸麻痹、腹腔嚴重感染及腸瘺等 腹部并發(fā)癥時，EN 往往不能實施和不耐受，此時充分的 PN 是必要的營養(yǎng)供給途徑。 重癥患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 SAP營養(yǎng)支持策略（2） 靜脈輸注葡萄糖不刺激胰腺外分泌，但SAP 患者葡萄糖 氧化率降低，輸注葡萄糖的最大危險是高血糖，同時輸注 胰島素控制血糖水平是需要的。 SAP 患者輸注脂肪乳劑并非禁忌，但應(yīng)該嚴密監(jiān)測血脂 水平，初期合并高脂血癥的患者，如血清甘油三酯 4.4mmol/L，應(yīng)慎用脂肪。血脂降低后應(yīng)給予雙能源補充 ，不含脂肪乳劑的PN 不應(yīng)超過2 周，否則可能造成必需 脂肪酸的缺乏。 伴全身炎癥反應(yīng)的患者，循環(huán)中Gln的濃度可降至正常 55%，若不補充，腸黏膜屏障完整性及免疫機能影響大。 早期應(yīng)用藥理劑量的-3PUFA有助于控制炎癥反應(yīng)，穩(wěn) 定內(nèi)環(huán)境。 重癥