手術安全核查與手術風險評估制度

1、附件一:手術安全核查制度、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施 前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手 術部位等內容進行核查的工作O、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知 情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完 整、術野皮膚準備、靜脈

2、通道建立情況、患者過敏史、抗菌 藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學 資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手 術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查， 清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通 路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

3、七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉 醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以 落實。武岡市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科附件二:武岡市中醫(yī)醫(yī)院手術安全核查表姓名 手術日期_ 擬實施手術 手術組醫(yī)師 手術組護士年齡性別科別_床號_ 術前診斷 實施麻醉 醉組醫(yī)師住院病歷號麻醉實施前患者姓名、性別、年齡正確：是口否

4、口 手術方式確認： 是口否口 手術部位與標識正確：手術開始前患者姓名、性別、手術知情同意：麻醉知情同意：麻醉方式確認：麻醉風險提示：是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口麻醉設各安全檢查完成:皮膚是否完整： 術野皮膚準確正確 靜脈通道建立完成 患者是否有過敏史 抗菌藥物皮試結果 血型： 術前各血：是口否口 是口否口 :是口否口 :是口否口 :是口否口 :有口無口 有口無口 有口無口假體口/體內植人物口 /影像學資料口其他：年齡正確：是口否口是口否口是口否口:是口否口是口否口手術前診斷確認： 手術方式確認： 手術部位與標識正確 手術風險提示： 手術要點確認： 手術前準備完善確認： 手術

5、重點和難點確認： 其他： 麻醉要點確認： 麻醉準備完善確認： 麻醉重點和難點確認： 其他： 手術用物確認： 手術所需物件準備確認： 物品滅菌合格確認： 儀器設備確認： 手術用藥準備確認： 其他： 是否需要相關影像資料： 是口否口患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確：是口否口 實際手術方式確認：是口否口 手術用藥、輸血的核查：是口否口 是口否口 是口否口 :是口否口有口無口 有口無口 有口無口 有口無口 有口無口 有口無口 有口無口 有口無口手術用物清點正確： 手術標本確認： 皮膚是否有其他損傷 留置導管： 中心靜脈通路： 外周靜脈導臂： 動脈導管： 氣管導管： 傷口引流管： 胃管： 導尿管

6、： 其他： 患者去向：復蘇室口病房口ICU 口急診觀察室口離院口 其他：麻醉醫(yī)師簽名 手術醫(yī)師簽名 巡回護士簽名 已實施麻醉_ 手術后診斷其他：手術醫(yī)師簽名 麻醉醫(yī)師簽名 巡回護士簽名巡回護士簽名 手術醫(yī)師簽名 麻醉醫(yī)師簽名已實施手術巡回護士簽名_ 年 月附件三：為了提高我院手術質量，確保手術安全，降低患者發(fā)生術 后并發(fā)癥的風險，并使患者手術效果得到科學客觀的評價， 診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、 科學有效的治療，依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會關于發(fā)布和實施的通知 （醫(yī)協(xié)會發(fā) 20097 號）文件精

7、神，結 合我院實際，特制定本制度。、凡擬在我院接受手術治療的患者都應進行手術風險評估。二、醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手 術風險與利弊進行綜合評估，并填寫手術風險評估表、擇期手術患者，手術前 24h 手術醫(yī)生、麻醉師應按照手術風險評估表相應內容對患者進行評估，做出評估后分 別在簽名欄內簽名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內容計算手術風險 分級，并根據(jù)評估的結果制定出安全、有效的手術計劃和麻 醉方式， 充分告知患者或者其委托人 （或監(jiān)護人） 手術方案， 手術可能面臨的風險，獲得其知情同意。手術風險評估分級超過 NNIS2 級時，應及時向科主任

8、請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診后再進行評 估，報醫(yī)務科審批同意后方可手術。四、急診手術患者，手術前 24h 主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內容對患者進行逐項評 估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生 共同就評價結果向患者或者其委托人（或監(jiān)護人）充分告知 本次急診手術可能面臨的風險及嚴重后果，獲得其知情同 意。手術風險評估分級超過 NNIS2 級時， 必須同時向科主任 匯報。五、病人經(jīng)風險評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并 做好必要的知情告知。六、手術風險評估填寫內容及流程 術前 24h 手術醫(yī)生

9、、麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄 內簽名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內容計算手術風險分級。（一）手術風險標準依據(jù)，是根據(jù) 1. 手術切口清潔程度，2. 麻醉分級， 3. 手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的。定義及評估內容如下：1.手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：類手術切口（清潔手術）： 手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、 食道和 /或尿道插管； 患者沒有意 識障礙。II類手術切口（相對清潔切口）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術；患者進行氣道、 食道和 /或尿道插管；患者病情穩(wěn)定

10、；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。III 類手術切口（清潔 -污染手術）： 開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口； 手術中需采取消毒措施 （心IV 類手術切口（污染手術） ： 嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。2.麻醉分級（ ASA 分級） 參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （ASA） 病情分級標準分為六級（ASA 分級 ）。P1 ： 正常的患者，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾??；P2 ：患者有輕微的臨床癥狀， 有輕度或中度系統(tǒng)性疾病；P3 ：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?；P4 ：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；P5 :病情危重，生命難以維持

11、的瀕死患者;P6 :腦死亡的患者。3. 手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在3小時內完成組”；“手術超過3小時完成組屬急診手術在“”打。“”4. 手術類別由麻醉醫(yī)師在相應“”打“”5. 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫(yī)生填寫。（二）手術風險分級的計算 在國際醫(yī)療質量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術風險分級標準（NNIS ）”將手術分為四級。具 體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時 間的分值相加，總分 0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、 2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級。然后分別對各

12、級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較 時的準確性和可比性。表1 :分值分配分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、 P4、超出3小時時P5表2 :手術風險分級計算舉例項目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術時間否0是1否0手術風險分級NNIS1級3級1級武岡市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科附件四:手術風險評估流程評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務科附件五:武岡市中醫(yī)醫(yī)院手術風險評估表科室：床號：姓名：住院號：日期：年月日擬實施手術名稱:1、

13、手術切口清潔程度I類手術切口（清潔手術）0III類手術切口（清潔-污染手術）1手術野無污染；手術切口周邊無炎癥； 患者沒有進行氣道、食道和 /或尿道插管； 患者沒有意識障礙開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術后感染的切口； 手術中需采取消毒措施的切口II類手術切口（相對清潔手術）0IV類手術切口（污染手術）1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 經(jīng)以上器官的手術；患者進行氣道、食道和 /或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內 臟引流管。手術醫(yī)生簽名：2、麻醉分級（ASA分級）3.手術類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病01.淺層組織手術P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病02.深部組織手術P3:有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?3.器官手術P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全14