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文檔簡介

1、修水縣食品生產(chǎn)加工小作坊備案登記 申請（蓋章）申請人名稱 產(chǎn)品類別及名稱 生產(chǎn)地址 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 申請日期申請類別：首次口變更延續(xù)換證口填表說明填寫要求實事求是，不得弄虛作假 打印或用簽字筆填寫，字跡清晰、工整、不得涂改。如紙張不夠，可自行附 頁。已取得營業(yè)執(zhí)照的，申請書封面加蓋公章（公章應(yīng)當與工商部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致） 生產(chǎn)者名稱按營業(yè)執(zhí)照填寫。產(chǎn)品類別及品種按各類食品生產(chǎn)加工許可審查細則發(fā)證單元填寫。生產(chǎn)地址按實際生產(chǎn)加工場所的詳細地址填寫。業(yè)主姓名按工商部門核準的出資人姓名填寫。提交本申請書時，需同時提交以下材料: 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;業(yè)主的身份證（明）原件及復(fù)印件;從業(yè)人員健康

2、證（明）復(fù)印件;生產(chǎn)加工場所所有權(quán)使用證明材料（房產(chǎn)證或房屋租賃合同）復(fù)印件;生產(chǎn)規(guī)模、原輔材料、添加劑使用、工藝流程及配方等情況的說明材料;生產(chǎn)加工場所地理位置圖;生產(chǎn)產(chǎn)品檢驗合格報告書;小作坊食品質(zhì)量安全承諾書;相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)當提交的其他證明材料?；厩闆r名稱登記備案證編號負責人從業(yè)人數(shù)負責人身份證號碼固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）建筑面積食 品 生 產(chǎn) 加 工 類 小 作坊 的 基 本 情 況日產(chǎn)量日銷售額銷售去向產(chǎn)品類別及名稱產(chǎn)品執(zhí)行標準所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處意見:年 月 日（印章）現(xiàn)場核查小組意見: 核查人員:市場監(jiān)督管理部門審批意見:批準人：年 月 日（印章）序號姓名身份證號性 別年 齡從事4-U 亠 岡位健康證編號文化 程度生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序 號名稱規(guī)格型號數(shù) 量完好 狀態(tài)生產(chǎn)廠 及國別生產(chǎn) 日期購置 日期檢驗儀器、設(shè)備一覽表序 號名稱規(guī)格型號數(shù) 量完好 狀態(tài)生產(chǎn)廠 及國別生產(chǎn) 日期購置 日期原輔材料、食品添加劑、包裝材料、工藝流程一覽表序 號名稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標準 代號生產(chǎn)廠及國別、 生產(chǎn)許可證編號工藝流程：注：如原材料為納入生產(chǎn)許可證

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