copd的患者在圍手術(shù)期的氣道管理

1、COPD患者圍手術(shù)期的氣道管理患者圍手術(shù)期的氣道管理 目錄目錄 COPD 概況概況 COPD圍手術(shù)期處理 糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用 霧化吸入激素在AECOPD中的療效 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease , COPD)是一種具有是一種具有 氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完 全可逆、并呈進(jìn)行性發(fā)展。病因可能與肺全可逆、并呈進(jìn)行性發(fā)展。病因可能與肺 部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng) 有關(guān)。有關(guān)。 病理改變病理改變 病理生理改變病理生理改變 n

2、粘液高分泌粘液高分泌 n纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào) n氣流受限氣流受限 n肺過度充氣肺過度充氣 n氣體交換異常氣體交換異常 n肺動脈高壓肺動脈高壓 n肺心病肺心病 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理 改變的標(biāo)志 低氧血癥、 高碳酸血癥 COPD的病理生理導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的病理生理導(dǎo)致臨床表現(xiàn) 氣道炎癥氣道炎癥 粘液粘液-纖毛纖毛 功能紊亂功能紊亂 氣道氣道 阻塞阻塞 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 改變改變 氣氣 流流 受受 限限 肺功能下降肺功能下降 癥狀惡化癥狀惡化 健康狀況惡化健康狀況惡化 呼吸衰竭呼吸衰竭 全身因素全身因素 肺功能肺功能: 正常和正常和 COPD 0 5 1 4 2 3 Liter 165432 F

3、VC FVC FEV1 FEV1 Normal COPD 3.900 5.200 2.350 4.15080 % 60 % Normal COPD FVCFEV1FVCFEV1/ Seconds 暴露于危險(xiǎn)因子暴露于危險(xiǎn)因子 煙草煙草 職業(yè)職業(yè) 室內(nèi)室內(nèi)/室外污染室外污染 肺功能測定肺功能測定 COPD的診斷的診斷 癥狀癥狀 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 呼吸困難呼吸困難 AECOPD :患者的癥狀持續(xù)惡化，超越日間變化， 常規(guī)治療無效，需要調(diào)整常規(guī)的治療方案. Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257 AECOPD COPD穩(wěn)定期 癥狀加重 氣促、咳

4、嗽、痰量 增多、膿性痰 常規(guī)治療無效 癥狀加重，常規(guī)治療無效， 需調(diào)整治療方案 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 TNF-IL-8IL-8 LTB4 細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒 非感染性物質(zhì)非感染性物質(zhì) 上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 AECOPDAECOPD的炎癥反應(yīng)的炎癥反應(yīng) 氣道炎癥反應(yīng)進(jìn) 一步放大 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007) 頻繁的急性頻繁的急性加重加重提高提高COPDCOPD患者病死率患者病死率 Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2

5、005;60:925931 A A組組: : 無加重發(fā)作無加重發(fā)作 B B組組: 1: 12 2次次/ /年加重發(fā)作年加重發(fā)作 C C組組: 3: 3次次/ /年加重發(fā)作年加重發(fā)作 n=304 時(shí)間時(shí)間 (月份月份) p0.0001 p0.0002 A B C p=0.069 0102030405060 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 生存率生存率 該研究是一項(xiàng)前瞻性研究，采用多 變量技術(shù)對304例COPD患者急性 加重治療后預(yù)后情況進(jìn)行分析，隨 訪時(shí)間為5年 治療治療 穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 1、教育與管理；、教育與管理； 2、 控制職業(yè)性或環(huán)境污染；控制職業(yè)性或環(huán)境污染； 3、 藥物

6、治療：支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素；藥物治療：支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素； 4、 氧療；氧療； 5、 康復(fù)治療；康復(fù)治療； 6、 外科治療。外科治療。 治療治療 加重期加重期：確定：確定COPD 加重的原因；診斷和加重的原因；診斷和 嚴(yán)重性評價(jià)嚴(yán)重性評價(jià) 1、控制性氧療；、控制性氧療； 2、 抗生素；抗生素； 3、 支氣管舒張劑；支氣管舒張劑； 4、 糖皮質(zhì)激素；糖皮質(zhì)激素； 5、 機(jī)械通氣；機(jī)械通氣； 6、 其它治療措施其它治療措施 目錄目錄 COPD 概況概況 COPD圍手術(shù)期處理 糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用中的作用 霧化吸入激素在霧化吸入激素在AECOPD中的療效中的療效 C

7、OPD圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理 手術(shù)前大致相當(dāng)于穩(wěn)定期 手術(shù)后大致相當(dāng)于急性加重期 圍手術(shù)期影響肺功能的主要因素圍手術(shù)期影響肺功能的主要因素 手術(shù)與麻醉對肺功能的影響手術(shù)與麻醉對肺功能的影響 手術(shù)后，患者不可避免地發(fā)生肺通氣功能 抑制和氣體交換障礙 上腹部、胸腔手術(shù)尤為嚴(yán)重 全麻對肺功能的影響大于硬膜外阻滯 麻醉和手術(shù)時(shí)間越長，肺功能損害越重 氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一 行氣管插管吸入全麻的患者，多種因素對 氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水 腫。 老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，有吸 煙史的患者氣道局部防御能力較低，術(shù)后 較易出現(xiàn)急性或慢性

8、氣道炎癥反應(yīng)。 氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道粘 膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 下降，從而影響肺功能。 圍手術(shù)期氣道管理的主要措施圍手術(shù)期氣道管理的主要措施 手術(shù)前準(zhǔn)備： 評估 康復(fù)治療 戒煙，避免有害氣體吸入 氧療：低流量吸氧，大于15H/D 霧化吸入：局部激素或抗膽堿能藥物吸入可預(yù)防術(shù)后急性加重， 有癥狀短暫發(fā)作可吸入短效2受體激動劑。 抗生素：無癥狀口服，有癥狀靜脈使用1-2代頭孢或青霉素類， 或喹諾酮類。 支氣管擴(kuò)張劑：口服茶堿類 祛痰藥：口服或靜脈注射 圍手術(shù)期氣道管理的主要措施圍手術(shù)期氣道管理的主要措施 手術(shù)后處理： 霧化吸入：霧化用糖皮質(zhì)激素結(jié)合長效2受體激 動劑，或

9、結(jié)合抗膽堿能藥物；急性發(fā)作時(shí)可加用 短效2受體激動劑。 機(jī)械通氣：有創(chuàng)性機(jī)械通氣 其他：水電解質(zhì)酸堿平衡，靜脈營養(yǎng)，抗凝，注 意痰液引流，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。 目錄目錄 COPD 概況概況 COPD圍手術(shù)期處理 糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在COPD中的作用中的作用 霧化吸入激素在霧化吸入激素在COPD中的療效中的療效 20072007年年GOLDGOLD推薦推薦AECOPDAECOPD的主要治療方案：的主要治療方案： 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 其他治療措施其他治療措施 COPDCOPD的治療策略的治療策略 Global Strategy f

10、or the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007) 糖皮質(zhì)激素在治療糖皮質(zhì)激素在治療AECOPDAECOPD中的地位中的地位 2007年GOLD指出 “吸入支氣管舒張劑 (特別是吸入2-激動 劑加用或不加用抗膽堿能藥)和口服糖皮質(zhì) 激素是有效治療COPD急性加重的手段 (證據(jù) A)” Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007) 糖皮質(zhì)激素在治療糖皮質(zhì)激素在治療AECOPDAECOPD中的作用中的

11、作用 減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌物亢進(jìn) 上調(diào)2腎上腺受體激動劑的敏感性 降低氣道高反應(yīng)性 減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長患者 生命 中國誤診學(xué)雜志。2008；8（6）：1310-1311 GOLD 2006：在輕中度在輕中度COPD急性加重中，痰和氣道壁發(fā)急性加重中，痰和氣道壁發(fā) 現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞增加，一些研究還發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞增多。由現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞增加，一些研究還發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞增多。由 此導(dǎo)致相關(guān)炎癥介質(zhì)水平升高，包括腫瘤壞死因子此導(dǎo)致相關(guān)炎癥介質(zhì)水平升高，包括腫瘤壞死因子 （TNF-）,白三烯白三烯B4（LTB4）和白介素）和白介素8（IL-8）1. 部分COPD急性加重患者存在氣道嗜酸

12、性粒細(xì)胞性炎癥加 重，活檢證實(shí)COPD急性加重時(shí)，患者氣道粘膜嗜酸性粒 細(xì)胞水平是COPD穩(wěn)定期的 30 倍2 以上發(fā)現(xiàn)可能解釋糖皮質(zhì)激素在治療COPD急性加重中的 作用。 1. GOLD Report 2006,p.28 2. White AJ. Thorax 2003;58(1):73-80. 陳剛等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2008；31（8）：577-580 口服糖皮質(zhì)激素能顯著改善口服糖皮質(zhì)激素能顯著改善AECOPDAECOPD患者的肺功能患者的肺功能 該研究為隨機(jī)雙盲、對照研究，入選130例AECOPD患者， 隨機(jī)分為：口服激素治療7天組（n=44）、口服激素治療 14天組（n=43）

13、和安慰劑組（n=43），同時(shí)給予支氣管 舒張劑、吸氧等治療，評估激素治療組和安慰劑組患者的 肺功能 兩組患者治療前后的呼氣峰 流速（PEF） 兩組患者治療前后的第一秒用力呼氣 容積(FEV1) * * * *口服激素組與安慰 劑組比較，P0.05 骨：骨質(zhì)疏松和骨折骨質(zhì)疏松和骨折 眼：白內(nèi)障和青光眼 代謝：肥胖、糖代謝紊亂糖代謝紊亂 皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制抑制HPA軸軸 性功能異常 易發(fā)感染 精神癥狀 電解質(zhì)紊亂 研究結(jié)果：研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì) 激素均能顯著改善患者肺功能激素均能顯著改善患者

14、肺功能 BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強(qiáng)的松龍. Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7 三組患者治療前后的FEV1 時(shí)間曲線 * *與單用BD相 比，P=0.004 研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德組和全身用研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德組和全身用 皮質(zhì)激素組的患者出院率和再入院率相似皮質(zhì)激素組的患者出院率和再入院率相似 單用 BD (n=39) BD + PRED (n=40) BD + BUD (n=42) 患者10天后的出院率 （%）5450504545 患者15天后的出院率 （%）1010107 7 出院1月內(nèi)的急性加重人數(shù)1489 出

15、院1月內(nèi)的急性加重再入院 人數(shù) 84 45 5 BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強(qiáng)的松龍. Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7 研究結(jié)果：研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì) 激素均能顯著改善患者的血氧分壓激素均能顯著改善患者的血氧分壓 BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強(qiáng)的松龍. Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7 三組患者治療前后的PaO2 時(shí)間曲線 * *BD+PRED與單用BD相比， P=0.000 *BD+BUD與單用BD相比， P=0.

16、009 * 如何權(quán)衡激素治療如何權(quán)衡激素治療AECOPD的利弊？的利弊？ 療效療效 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 全身激素治療全身激素治療AECOPD 采用糖皮質(zhì)激素治療 COPD急性加重，可以 縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺 功能（FEV1）和改善 低氧血癥(PaO2) 。 但全身用藥的不良反應(yīng) 也較常見。 霧化吸入激素是治療霧化吸入激素是治療 COPD急性加重的有效、急性加重的有效、 安全的方法。安全的方法。 其療效與全身用藥相近，其療效與全身用藥相近， 可替代全身激素治療或減可替代全身激素治療或減 少全身激素的劑量；少全身激素的劑量； 并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)并顯著減輕全身用糖皮質(zhì) 激素的眾多不良反應(yīng)。激素的眾

17、多不良反應(yīng)。 療效相當(dāng)，安全性更佳！ GOLD推薦使用霧化吸入布地奈德治療推薦使用霧化吸入布地奈德治療 AECOPD 2007年GOLD指出： 霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素治 療非酸中毒性急性加重COPD，并可顯著降低 如高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007) 全新的霧化吸入藥物全新的霧化吸入藥物普米克普米克令舒令舒 普米克令舒是FDA批準(zhǔn)唯一可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素 普米克令舒霧化吸入快速有效控制氣道慢性炎癥 普米克普米克令舒令舒是是

18、唯一獲得美國唯一獲得美國FDA和和SFDA批準(zhǔn)的霧化糖皮質(zhì)激素批準(zhǔn)的霧化糖皮質(zhì)激素 布地奈德布地奈德(普米克普米克令舒令舒) 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 地塞米松地塞米松 曲安奈德曲安奈德 Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90. FDA和和SFDA批準(zhǔn)可用于 霧化吸入的糖皮質(zhì)激素 普米克普米克令舒令舒局部抗炎作用強(qiáng)局部抗炎作用強(qiáng) 藥物藥物 水溶性水溶性 (mg/ml) 相對親脂性相對親脂性 log K(0) GSC受體親和力受體親和力 皮膚變白作用皮膚變白作用 大鼠大鼠人肺人肺 全身用全身用 氫化可的松氫化可的松2902.810.13 強(qiáng)的

19、松龍強(qiáng)的松龍2002.410.1 地塞米松地塞米松1002.61*11 局部用局部用 BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450 布地奈德布地奈德143.77.89.4980 氟替卡松氟替卡松0.14.518181200 *卞如濂 2004年五月版 *以地塞米松的強(qiáng)度為1 局部抗炎強(qiáng)度為 地塞米松的980倍 高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效 Bu劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221- 223 ttgereit F et al. Standardis

20、ed nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534 糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學(xué)機(jī)理糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學(xué)機(jī)理 經(jīng)典機(jī)制經(jīng)典機(jī)制

21、基因組機(jī)制基因組機(jī)制(genomic mechanism)(genomic mechanism) 胞內(nèi)受體胞內(nèi)受體( (intracellular glucocorticoid receptor, iGR)iGR) 需要數(shù)日或周起效需要數(shù)日或周起效, , 可持續(xù)控制氣道炎癥可持續(xù)控制氣道炎癥. . 非經(jīng)典機(jī)制非經(jīng)典機(jī)制非基因組機(jī)制非基因組機(jī)制(non-genomic me-(non-genomic me- chanism)chanism) 膜受體膜受體( (membrane glucocorticoid receptor, mGRmGR) )介導(dǎo)的特異性介導(dǎo)的特異性 作用作用 快速起效快速起效

22、, , 可在短時(shí)間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難可在短時(shí)間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難 等癥狀等癥狀. . 基礎(chǔ)與臨床內(nèi)分泌學(xué).2001.P72 Song IH,et al. Molecular and Cellular Endocrinology.2006;246 :142-146 大劑量短期使用普米克大劑量短期使用普米克 令舒 令舒 對血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影 對血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影 響響 n研究結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質(zhì)醇抑制作用（P0.0001), 而霧化普米克令舒即使4mg/天時(shí)未產(chǎn)生血漿皮質(zhì)醇抑制作用，耐受性良好。 (入選患者平均年齡34.7歲) 布地奈德是布地奈德是FDA批準(zhǔn)的唯一孕期批準(zhǔn)的唯一孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素類吸入性糖皮質(zhì)激素 瑞典99%孕婦 （1995-1997） 兩組無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué) 差異 先天畸形發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)調(diào)查 1995-1997年間瑞典99%孕婦的統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形發(fā)生率，與普通人群相比無顯 著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 孕期B類：動物實(shí)驗(yàn)陰性，無人體資料?；騽游镌囼?yàn)陽性，但大量的人體臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)陰性. Silverman M, et al. Outcome of pregnancy in a randomized controlled study of pat