腸癰中醫(yī)臨床路徑

1、腸癰（急丿卜匕闌尾炎）匚=1臨床路徑壞疽性）。路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、腸癰（急性闌尾炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為腸癰（TCD編碼：BWV02）ICD10： K35.902 )西醫(yī)診斷：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性）（行急診闌尾切除術(shù)或腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（ ICD9CM-3： 47.09/47.0101 ）二）診斷依據(jù) 1. 疾病診斷1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)( ZY/T001.7-94 )1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。2）可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉

2、。3）試驗(yàn)陽性，肛門指檢，直腸前壁有上方有觸痛。4）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。右下腹固定壓痛。重者可有反跳痛，腹肌緊張。腰大肌試驗(yàn)陽性，結(jié)腸充氣2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1）病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。2）體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；如可疑宮外孕，查尿 HCG。4）輔助檢查：腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成。2. 證候診斷參照李曰

3、慶、何清湖主編的中醫(yī)外科學(xué) （中國中醫(yī)藥出版社，第 3 版）。腸癰（急性闌尾炎）臨床常見證候及診斷：瘀滯證：不發(fā)熱或發(fā)熱，腹脹，惡心嘔吐。苔白膩，脈弦緊。氣滯為主者，腹痛繞臍，尚未固定，腹壁柔軟；血瘀為主者，痛點(diǎn)固定在右下腹， 拒按，有輕度反跳痛。濕熱證：右下腹痛加劇，有明顯反跳痛及肌緊張，發(fā)熱口干，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。熱毒證：腹痛劇烈，可遍及全腹，有彌漫性壓痛，反跳痛及肌緊張，或有界限不清之包塊。高熱。舌質(zhì)紅絳而干，苔黃厚干燥或黃厚膩，脈弦滑數(shù)，或洪大而數(shù)。三）治療方案的選擇 根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001.7-94 ）、臨 床診

4、療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術(shù)治療。2. 對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳 細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。3. 對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。4. 患者愿意接受中藥口服治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 7天五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷符合腸癰（TCD編碼：BWV02D和急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性）（ICD10: K35.902）疾病編碼的患者。2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3. 辯證分型為瘀滯證、濕熱證或熱毒證。4. 如患有其他疾病， 但在住院期間無需特殊處

5、理 （檢查和治療） ，也不影響第一診斷時(shí)， 亦可進(jìn)入路徑。六）排除標(biāo)準(zhǔn)1. 進(jìn)入路徑時(shí)具有其他疾病診斷， 且在治療期間需特殊處理并影響腸癰中醫(yī)臨床路徑流 程實(shí)施。2. 進(jìn)入路徑時(shí)為闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎患者。3. 正在進(jìn)行本路徑之外的其他治療方案者。4. 對本路徑中治療方法不適應(yīng)者。七）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。八）術(shù)前準(zhǔn)備，入院所必須的檢查項(xiàng)目1. 必須檢查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) +OB凝血功能、肝腎功能或血生化感染性疾病篩查（乙肝、甲肝、丙肝、戊肝、艾滋病、梅毒等）4）心電圖5）胸透或胸部 X 光片6）闌尾區(qū)超聲檢查2

6、. 其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、電解質(zhì)、腹部立位 X光片、消化系、泌尿系 超聲、婦科檢查等。九）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）選擇用藥。2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 0.5 至 2 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)。3. 如手術(shù)時(shí)間超過 4 小時(shí)，加用 1 次。十）治療方法1. 內(nèi)治法：辨證選擇口服中藥湯劑。1）瘀滯證：癥狀：不發(fā)熱或發(fā)熱， 腹脹，惡心嘔吐。苔白膩，脈弦緊。氣滯為主者， 腹痛繞臍， 尚未固定，腹壁柔軟；血瘀為主者，痛點(diǎn)固定在右下腹，拒按，有輕度反跳痛。治法：行氣活血，通腑瀉熱。主方：大黃牡丹湯合紅藤煎加減。藥味：大黃（后下）、牡

7、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝（烊化）、紅藤、地丁草、乳 香、沒藥、連翹、玄胡、甘草、金銀花。加減：氣滯重者， 加青皮、枳實(shí)、厚樸；瘀血重者，加丹參、赤芍；惡心加姜半夏、 竹茹。2）濕熱證：癥狀：右下腹痛加劇，有明顯反跳痛及肌緊張，發(fā)熱口干，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔 黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治法通腑瀉熱，利濕解毒。復(fù)方大柴胡湯加減。柴胡、黃芩、枳殼、川楝子、大黃（后下）、玄胡、白芍、蒲公英、木香、丹參、甘草。加減：濕重者加藿香、佩蘭、薏苡仁；熱甚者加黃芩、黃連、蒲公英、生石膏；右 下腹包塊加炮山甲、皂角刺。3）熱毒證：癥狀：腹痛劇烈，可遍及全腹，有彌漫性壓痛，反跳痛及肌緊張，或有界限不清之 包塊。高熱。舌質(zhì)

8、紅絳而干，苔黃厚干燥或黃厚膩，脈弦滑數(shù)，或洪大而數(shù)。治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。主方：大黃牡丹湯合透膿散加減。藥味：大黃（后下）、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝（烊化）、生黃芪、當(dāng)歸、炒 山甲（先煎）、川芎、皂角刺。加減：若持續(xù)性高熱或往來寒熱， 熱在氣分者加白虎湯， 熱在血分者加犀角地黃湯 或黃連解毒湯；腹脹者加厚樸、青皮；腹痛劇烈加延胡索、廣木香；口干舌燥加生地、 玄參、石斛、天花粉；大便似痢不爽加廣木香、黃連；小便不爽加白茅根、車前子。2. 手術(shù)：手術(shù)日為住院當(dāng)天。麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式：行急診闌尾切除術(shù)或腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，順行或逆行切除闌尾。病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

9、實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。3. 護(hù)理：辨證施護(hù)。（十一）術(shù)后住院恢復(fù)w 7天1. 術(shù)后回病房平臥 6 小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。2. 術(shù)后 6 小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。3. 術(shù)后 23 天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理。4. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。5. 術(shù)后 1-3 日可應(yīng)用中藥改善腸胃功能或辯證施治。十二）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。（十三）有無變異及原因分析 1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予

10、抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行 超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行n期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前?？筛鶕?jù)情 況服用中藥，見中醫(yī)辨證。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥， 導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間 延長與費(fèi)用增加。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。、腸癰（急性闌尾炎）中醫(yī)臨床路徑表單適用對象:ICD9CM-3: 47.09/47.0101）。第一診斷為腸癰（急性單純性、化膿性或壞疽性闌尾炎）（TCD編碼：BWV020 ICD10 : K35.902 ） 行急診闌尾切除術(shù)或腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（患者姓名:性別：年齡：門診

11、號(hào)：住院號(hào):住院日期:年月日岀院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主 要 診 療 工詢問病史，體格檢查書寫病歷上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備交代病情、簽署手術(shù)知情同意書通知手術(shù)室，急診手術(shù)長期醫(yī)囑： I級(jí)或n級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前禁食水急查血、尿常規(guī)（如門診未查）急查凝血功能肝腎功能或生化、電解質(zhì)感染性疾病篩查上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況中醫(yī)查房長期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理術(shù)后禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：中藥應(yīng)用觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄長期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理術(shù)后禁食水或半流

12、食臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目中藥應(yīng)用心電圖、糞常規(guī)+OB胸透或者胸部X光片、腹部立 位X光片 根據(jù)病情需要作相關(guān)檢查主要 護(hù)理 工作 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀 況、心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況，切口情況 患者下床活動(dòng)有利于腸功能 恢復(fù)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo) 完成術(shù)后第3天病程記錄 觀察患者切口有無血腫，滲血 進(jìn)食情況及一般生命體征 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果查日期和拆線日期開具岀院診斷書完成岀院記錄檢查切口愈合情況與換藥確定患者岀院時(shí)間向患者交代岀院注意事項(xiàng)、復(fù)通知岀院處聯(lián)系方式記錄，以便今后回訪長期醫(yī)囑： n級(jí)護(hù)理半