腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷

1、腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷發(fā)表者：蘇子新一、一般體征1、步態(tài)：癥狀較明顯者行走時姿態(tài)不自然，較重者行走時身前傾而臀部以向 一側傾斜的姿態(tài)下跛行。2、脊柱外形：突出物刺激神經根而引起疼，脊柱為了減輕對神經根的刺激在外觀上腰椎生理性前突變淺或側彎，側彎可凸向健側也可凸向患側，此與突出物 與壓迫神經根的位置關系有關。3、壓痛點：多位于有病間隙的棘突旁，此壓痛點并向同側，臀部及沿下肢坐 骨神經區(qū)放射區(qū)，壓痛點的多少和程度不一。4、腰部活動度：腰椎間盤突出癥病人在各方面的活動度都會有不同程度的影 響。5、下肢肌肉萎縮：原因有兩方面，一是由于坐骨神經痛使病人行走或站立時就很自然地多用健肢來負重，出現(xiàn)廢

2、用性肌肉萎縮，二是神經根受壓所致肌肉萎 縮。6、肌力改變，由于神經支配的肌肉營養(yǎng)障礙出現(xiàn)肌力減低。7、感覺減退：可以是主觀麻木，也可以是客觀麻木，皮膚感覺下降。如針刺 皮膚病人亦不覺疼痛等。8、 反射改變：患側有膝反射及跟腱反射減弱或消失，膝反射的減弱是于腰4神 經根受侵犯，多為腰34椎間盤突出所致，跟腱反射減弱或消失是由于骶 1神 經損害所致。二、各種特殊檢查腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷坐骨神經痛的體征檢查：壓痛：腰部壓痛，誘發(fā)下肢沿坐骨神經走向的放射痛。Lasegue征：患者仰臥，患肢屈髖屈膝各 90度，逐漸伸膝，至任何角度發(fā)生疼 痛為陽性。直腿抬高試驗：患者仰臥，膝伸直位屈髖關節(jié)至任何

3、角度產生沿坐骨神經走向疼 痛為陽性。Bragard征：即加強試驗，直腿抬高試驗陽性時，保持抬高角度，醫(yī)生一手托患 者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加劇為陽性。坐骨神經張力試驗：又稱弓弦試驗，患者端坐檢查臺邊緣，屈膝 90度，小腿下 垂，檢查者一手提小腿使膝關節(jié)逐漸伸展，有疼痛時稍回 屈少許，以另一手指 腘窩中央，劇痛為陽性。仰臥挺腹試驗：對于一些關節(jié)韌帶松馳者，直腿抬高到90度時，往往仍不受限 且無疼痛，此時病人仰臥，作抬臀挺腹的動作，使臀部背 部離開床面出現(xiàn)患肢 放射痛即為陽性。股神經體征檢查：股神經伸張試驗( FNS test)，俯臥位，膝伸直，使髖后伸， 患側股前方疼痛為陽性，常提示 L3

4、-4腰椎間盤突出癥。神經障礙體征：皮膚感覺：腰神經分布區(qū)痛覺及觸覺檢查。運動障礙：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。肌肉萎縮：測量下肢周徑。腱反射：膝腱反射，跟腱反射。三、影像學檢查1、腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，側彎，當突出位于神經根腋下時側 彎向健側當突出位于神經根肩上時側彎凸向患側。2、CT報告：腰椎間盤突出或膨出、硬膜受壓、側或雙側側隱窩變窄等。3、MRI報告：腰椎間盤突出或膨出。4、髓核造影：了解纖維環(huán)及髓核退變程度四、腰椎間盤突出癥的診斷標準 綜合臨床病史，體征和影像學檢查，對腰椎間盤突出癥有診斷應依據(jù)如下：1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經分布區(qū)域的疼痛。2、按神經分布區(qū)域的皮

5、膚感覺麻木。3、直腿抬高較正常減少50%，兼或有好腿抬高試驗陽性，作弓弦試驗即腘 窩區(qū)域指壓脛神經引起肢體的遠近兩端的放射痛。4、出現(xiàn)四種神經體征中的兩種征象（肌肉萎縮，運動無力，感覺減退和反射 減弱）5、與臨床檢查一致水平的影像學檢查發(fā)現(xiàn)， 包括椎管造影，CT或MRI等。 腰椎間盤突出癥是骨科臨床的常見多發(fā)病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存為癥狀。 對于腰椎間盤突出癥，在全國范圍內已較普遍地開展各種方式的非手術或手術治 療，大多數(shù)都取得較滿意的療效。然而，引起腰腿痛的原因很多，診斷時應當全面考慮。作者近年來遇到的對該病的誤診誤治病例亦屢見不鮮。 因此，臨床醫(yī)生 在實際工作中熟悉、掌握腰椎間盤突出

6、癥的鑒別診斷非常必要。 臨床常見需要與 腰椎間盤突出癥鑒別的病例，大致可分為如下幾類：一、腰、臀及下肢軟組織疾患1 .骨盆出口綜合征：骨盆出口綜合征是指坐骨神經經過盆腔出口時受到 刺激或壓迫所產生的癥狀群，到 80年代才被命名，其全稱為坐骨神經盆腔出 口狹窄綜合征。以往常與”梨狀肌綜合征”相混淆， 經研究表明，梨狀肌病變只 是構成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據(jù)統(tǒng)計約只有10 %左右。坐骨 神經的盆腔出口是由骨盆后壁的多層肌肉、 韌帶及結締組織所構成的一個骨纖維 性管道；上起盆腔口，下至閉孔內肌下緣。坐骨神經自盆腔后壁穿過其間進人臀 部。梨狀肌自骶骨前緣起始，橫行穿過坐骨大孔止于股骨大轉

7、子上窩， 將盆腔出 口分為上下兩段；臀上神經及動脈從上段穿出；下段即為梨狀肌下孔，由梨狀肌 下緣與子子上肌上緣構成的寬度只有 2 .7 + O . 6cm的三角形裂隙，坐骨神經。股外側皮神經及臀下動脈由此穿出。 此處軟組織的損傷或病變以及梨狀 肌的變異，均可使坐骨神經受到刺激或卡壓，產生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜 合征的主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經行走的放 射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有外傷、 勞累、著涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側發(fā)病，初為臀鈍 痛、酸脹或沉重感，有時也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側

8、放射， 但很少達跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn) 間隙性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經出口部體表投影區(qū)， 即坐骨結節(jié)與大粗隆 連線的中、內1 / 3上方約2 . 54cm處，有明顯壓痛，且向大腿后下方放 射。有時可在局部捫及痛性結節(jié)或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內旋下肢（Feibeng征）或內收、屈曲及內旋髖關節(jié)（ Thiele試驗）均可使癥狀加重； 坐位屈曲并攏雙膝，對抗醫(yī)師雙手擠壓分開膝部可出現(xiàn)力弱或疼痛加重；俯臥位伸髖屈膝，醫(yī)生扶足跟強力內旋髖可誘發(fā)癥狀重現(xiàn)。 直腿抬高試驗、屈頸試驗多 不典型。腰部無陽性體征。局部封閉可鑒別腰椎間盤突出癥。多次局封不愈者， 考慮

9、坐骨神經松解或梨狀肌切斷術。2. 臀上皮神經卡壓綜合征：臀上皮神經來源于 L1 - 3脊神經后支的外 側支，下行越過髂嵴進人臀部時，經過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維 管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側皮膚。臀上皮神經在經過深筋膜孔處受 到刺激或卡壓可產生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及 胭窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點， 有時可捫及 條索節(jié)結或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征， 直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出癥。3. 第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥的并不少見。第三腰椎位

10、于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部 的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋 膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經根的后支，當腰前屈及 向對側彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產生疼痛、麻木等癥狀；并可牽 涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側，少數(shù)放射至會陰部。第三腰椎 橫突前方有腰叢神經的股外側皮神經干通過，分布到大腿外測及膝部，該處病變也可產生股外側皮神經痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷 史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯， 局部肌肉 痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫

11、突過長。局部封閉時，當針尖 達到病變區(qū)，可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛。4. 臀肌勞損：臀大肌是身體上最大的淺層肌肉，其覆蓋筋膜菲薄，其起始部易受牽拉傷。臀大肌的支配神經來自L5S2 ,疼痛可牽涉到下肢而產生類似腰椎間盤突出癥的癥狀。急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點在髂后 上棘外側，局封可立即消除癥狀。5棘間韌帶勞損：是腰痛常見原因之一，一般表現(xiàn)為彎腰時下腰部酸疼無 力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。6. 脊神經后支綜合征：脊神經后支由脊神經發(fā)出長約0 . 51cm ,在下位椎體橫突的下緣，上關節(jié)突關節(jié)的外側向后下走行，分為內、外側支，其 間夾角約呈60度。內側支經下位椎體的橫

12、突根部及上關節(jié)突外側向下經骨纖維 管下行3個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二節(jié) 段的小關節(jié)突、筋膜和韌帶。外側支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3個椎體穿出腰背筋膜達皮下并繼續(xù)下行：L1外側支至髂嵴下方；L2, L3外側支經臀部到股后；L4、 L5跨髂嵴經臀部到骶后。內側支的末梢一般分 布在后正中線與小關節(jié)連線之間； 外側支的末梢分布在小關節(jié)連線以外。內。外側支之間有吻合支，同一結構的神經支配是多源性的。如L4 5小關節(jié)由L2、L3和L4脊神經后支的內側支支配。因此，某脊神經后支主于受刺激時 可引起下方遠隔部位的牽涉痛，將此神經主干封閉，所有癥狀均消失。由于脊神

13、 經后支起始部及分叉部較固定，脊柱運動時易受牽拉傷。脊椎骨折。椎間盤退變 或術后等致椎體間相對位置改變，均可牽拉脊神經后支而產生癥狀。臨床表現(xiàn)為 急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不過膝關節(jié)，無感覺、運動和反射異常；主訴 痛區(qū)上方23節(jié)段同側橫突根部壓痛。7. 腘繩肌及腓腸肌勞損：腘繩肌及腓腸肌勞損，一般也不應與腰椎間盤突 出癥相混淆。本組2例因誤將直腿抬高時可使局部癥狀加重當成直腿抬高試驗 陽性而致誤診。說明臨床醫(yī)生正確理解掌握直腿抬高試驗及其他神經根刺激的相關體征很重要。耐心尋找局部壓痛點進行封閉，既可明確診斷，又能達到治療目 的。例28為右腓總神經卡壓綜合征，表現(xiàn)為脛前肌無力及足內側麻木。

14、脊髓造 影顯示L2 3間隙后緣輕微壓跡，無其他腰椎間盤突出癥的體征。誤診原因 是對該病缺乏認識。二、骶髂關節(jié)病變1.骶髂關節(jié)勞損：骶髂關節(jié)由骶骨側面與雙側髂骨構成，雖然是滑膜關節(jié)， 但關節(jié)面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉活動。骶髂關節(jié)扭 傷是下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內分泌影響可使韌帶松弛而易扭 傷。臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。檢查呈4字 試驗（Gaenslen征）陽性。治療可行關節(jié)內封閉或臀圍固定。2 骶髂關節(jié)結核：骶髂關節(jié)結核可為單純滑膜結核或骨關節(jié)結核。起病 緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性 膿腫

15、。X線檢查及CT可幫助確診。3. 腫瘤及瘤樣病變：腫瘤及瘤樣病變被誤診為腰椎間盤突出癥者屢有報導，發(fā)病率僅次于盆腔出口綜合征。作者所遇34例誤診為腰椎間盤突出癥的病 例中有7例。其中除2例確難鑒別診斷外，其余 5例均為慢性進行性加重的 病史特征，應考慮到腫瘤的可能性。椎管內腫瘤以神經根性痛為首發(fā)癥狀者多達 57 . 5 %,而根性痛多由神經鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表現(xiàn)為腰痛或 腰腿痛，當單一神經根受累時可與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)極相似，因此臨床鑒別相當困難。本組 5例經詳細詢問病史，均呈典型的慢性漸進性起病，表現(xiàn) 為長傳導束障礙，足部發(fā)麻、走長路時下肢無力或間歇性破行。然而腫瘤為持續(xù)

16、的進行性生長，其癥狀呈進行性加重，不因休息而緩解。足部麻木亦由下而上發(fā) 展至腿部，甚至對側下肢，最終可導致馬尾神經功能障礙。臨床檢查，多無脊柱 畸形，壓痛也不明顯，直腿抬高試驗不典型。運動、感覺、反射障礙往往不局限 于單一神經根支配區(qū)。一例在第一次術前曾作了脊髓造影，但造影劑只充盈達到 一下緣，發(fā)現(xiàn)L4L5有充盈缺損，即按腰椎間盤突出癥進行了手術。表明 術前未想到腫瘤的可能性，2 . 5年后再作脊髓造影時，在 L2下緣即見杯口狀充盈缺損。手術切除一 2 X 2 X 7cm腫瘤。一例在作CT時只作了 3個節(jié) 段椎間盤。術前也未作X線平片照相。另2例若仔細觀察X線側位片均可見 骨結構破壞，CT矢狀

17、面亦可看出，均未予重視，以致牽引推拿而癥狀加重。CT 斷層只作了椎間隙未作椎體。致使此 2例誤診誤治長達1年余，應引以為戒。4. 脊髓血管畸形：脊髓血管畸形誤診為腰椎間盤突出癥的亦有報導，其中最常見的為硬脊膜動靜脈痿，由于血管的異?？墒辜顾杈植咳毖冃曰蚴軌?， 因而影響脊髓各種機能，可導致運動、感覺、反射及括約肌控制的異常。臨床可 表現(xiàn)為肌肉無力、萎縮、行走障礙。而腰椎間盤突出以放射痛為主要癥狀，肌力 一般變化小，行走障礙因疼痛而非無力，明顯的肌肉萎縮極少，踝陣攣及足下垂 內翻更不會見到。硬脊膜動靜脈屢尚有下腹或腹股溝以下痛覺的明顯減退，并多數(shù)有位置覺的障礙。而腰椎間盤突出癥病人痛覺減退一般局

18、限在足背及小腿，范圍小，程度輕。腰椎間盤突出癥除馬尾受壓者外，括約肌障礙少見。此類病人應 重視神經系統(tǒng)的物理檢查，作胸段MRI檢查。選擇性脊髓血管造影可明確診斷， 確定病變部位及范圍，對治療具有指導意義。5. 脊髓型頸椎?。杭顾栊皖i椎病亦有被誤診為腰椎間盤突出癥者。作者所遇2例皆因主訴單下肢麻木與走路不穩(wěn)而分別在兩家醫(yī)院首次就診。一例經脊 髓造影，一例經 MR檢查均發(fā)現(xiàn)L4 L5椎間盤有輕度突出而作了 L4 L5腰椎間盤切除術，術后癥狀均無改善。作者檢查病人時，主訴病史除癥狀比 以前加重外，基本性質和術前相同。檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢呈痙攣性肌張力增強， 很難 進行直腿抬高試驗，四肢腱反射亢進，病理征陽性。經臨床及MRI確診為脊髓型頸椎病，行后路椎板開門成形術，術后癥狀迅速獲得明顯改善。分析誤診的原 因，可能是未仔細全面掌握主訴特征；誤將下肢痙攣而抬腿困難當成直腿抬高試 驗陽性；加之盲目相信影像學發(fā)現(xiàn)，而缺乏全面的體格檢查與辨證分析所致。6. 非骨科疾患（1）盆腔內臟疾?。号枨粌扰K疾病可影響骶前神經叢而牽涉到骶后及大 腿后疼痛，亦應與腰椎間盤突出癥相區(qū)別。盆腔疾病產生的疼痛，常為鈍痛、墜 痛，具體疼痛位置不明確，腰骶部及下肢檢查無明顯體征，盆腔檢查可幫助確診。（2）血栓閉塞性脈管炎：作者曾遇一