內(nèi)耳眩暈癥病歷

1、XX崗XX衛(wèi)生院病歷紙姓名性別年齡病室床位住院號(hào)入院記錄一姓名XX婚況已婚性別男職業(yè)農(nóng)民年齡63歲xxxx民族漢住址xxl組入院時(shí)間2012-09-08記錄時(shí)間2012-09-08病史陳述者患者本人可靠程度認(rèn) 為可靠主訴：眩暈，嘔吐2天。現(xiàn)病史：患者昨晚無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，頭痛，伴惡心欲吐，不敢睜眼，不敢活 動(dòng)，動(dòng)則眩暈更劇，靜臥則稍緩，面色蒼白，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步治療，由 家屬用摩托車送入我院治療，病后神清楚，精神極差。既往XX:既往有低血鉀病史，無“結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史，無手術(shù)、外傷 史，無輸血、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人XX:出生本地，無長(zhǎng)住外地史，無特殊環(huán)境、毒物接觸史。

2、婚育史：22歲結(jié)婚，生2女，愛人及子女均健。家族史：家族中無特殊病史可詢。XX:T 36.5C P 73 次/分 R 19 次/分XX崗XX衛(wèi)生院病歷紙姓名性別年齡病室床位住院號(hào)入院記錄二發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神較差，面色蒼白，低頭閉目,皮膚濕 冷，不敢活動(dòng)，表情痛苦，檢查合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，未見皮疹和出 血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈 敏，耳乳突無壓痛，鼻中隔無偏曲，無鼻翼煽動(dòng)，鼻腔內(nèi)無分泌物，鼻旁竇無 壓痛，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈未見明顯充盈，氣管居中，甲狀 腺不腫大。胸廓形態(tài)正常，觸無異樣，叩呈清音，雙肺呼吸音清淅，未

3、聞及干 濕性羅音和痰鳴音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心尖博動(dòng)位于第五肋左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處。 心率73次/分，律齊，未聞及明顯雜音。舟狀腹，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹 軟，未捫及包塊，上腹部稍有壓痛，膽囊點(diǎn)和麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛和反跳痛，肝脾肋 下未捫及，雙腎區(qū)無叩痛。二陰未查，脊柱及四肢未見明顯異常，生理反射 可，未引出神經(jīng)系統(tǒng)病理反射。輔助檢查：缺入院診斷：內(nèi)耳眩暈癥XX崗XX衛(wèi)生院病歷紙姓名性別年齡病室床位住院號(hào)病程記錄一2012. 9. 87： 00一、病例特點(diǎn)：1、患者XX,男，63歲，病程2天。2、突然出現(xiàn)眩暈，頭痛，伴惡心欲吐，不敢睜眼，不敢活動(dòng)，動(dòng)則眩暈更 劇，靜臥則稍緩，面色蒼白，皮

4、膚濕冷。3、既往有低血鉀病史。4、體查：T365CP73次/分R 19次/分神志清楚，精神較差,面色蒼白,低頭閉目, 皮膚濕冷，不敢活動(dòng)，表情痛苦，雙肺呼吸音清淅，未聞及干濕性羅音和痰鳴 音。心率73次/分，律齊，未聞及明顯雜音。腹部（），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙 下肢無水腫。5、輔助檢查：缺。二、初步診斷：內(nèi)耳眩暈癥。三、診斷依據(jù)：1、患者xx,男，63歲，病程2天。2、突然出現(xiàn)眩暈，頭痛，伴惡心欲吐，動(dòng)則眩暈更劇，靜臥則稍緩。3、神志清楚，精神較差，面色蒼白，低頭閉目，皮膚濕冷，不敢活動(dòng)，表情 痛苦，雙肺呼吸音清淅，未聞及干濕性羅音和痰鳴音。心率73次/分，律齊， 未聞及明顯雜音。腹部（），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。支持診