對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第五十六條的理解與釋義

1、對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第五十六條的理解與釋義 患者在接受醫(yī)方診療的活動(dòng)中，由于自身所擁有的醫(yī)學(xué)知識(shí)非常有限，造成在診療方案的選擇上醫(yī)方擁有相對(duì)占優(yōu)的決定權(quán)，因?yàn)樵\療的全過(guò)程直接關(guān)系到患者今后的生活質(zhì)量乃至生命，在尊重人權(quán)、保護(hù)人權(quán)的大背景下，醫(yī)方確有必要在施行某些特殊的診療措施時(shí)使患方知情并同意。知情同意對(duì)患方是權(quán)利，對(duì)醫(yī)方則是法定義務(wù)，違背法定的義務(wù)必然會(huì)引起糾紛甚至?xí)袚?dān)賠償責(zé)任。知情同意權(quán)是由知情、理解、同意三個(gè)要素所構(gòu)成的，知情是前提，理解是核心和關(guān)鍵，同意是結(jié)果，知情同意權(quán)屬于基本人權(quán)。 2009年頒布的侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、

2、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)而同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)而同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。明確了其告知的對(duì)象是患者本人，只有在不宜的情況下才告知其近親屬代替患者本人。但醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到一些生命垂危的三無(wú)(無(wú)身份證明、無(wú)錢(qián)、無(wú)家屬)病人，本著保護(hù)生命權(quán)益第一的原則，侵權(quán)責(zé)任法第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。此規(guī)定賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情況下享有醫(yī)療特權(quán)，

3、使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不至于因診療程序上未獲得患方知情同意而畏首畏尾不作為，使患者錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)間，立法的主旨是維護(hù)患者生命健康利益。 查閱國(guó)內(nèi)已發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第五十六條的釋義基本上為字而解釋?zhuān)?1)患者處于生命垂危的緊急狀態(tài)，需要立即進(jìn)行搶救;(2)不能取得患者或者其近親屬的意見(jiàn);(3)醫(yī)療措施需經(jīng)患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)才能施行。由于字而解釋在實(shí)際工作中難以操作，確有必要對(duì)此條款進(jìn)行擴(kuò)充和限制解釋?zhuān)笇?dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不能獲得患者和其近親屬知情同意時(shí)把握好使用這種醫(yī)療特權(quán)的尺度。 一、相關(guān)術(shù)語(yǔ)的釋義 (一)生命垂危 生命垂危，是指患者瀕臨死亡，存活概率已經(jīng)較小，若不馬上采取緊

4、急的醫(yī)療措施，該患者可能很快死亡。 (二)緊急情況 緊急情況，對(duì)患者而言是指疾病突然發(fā)作、遇突發(fā)意外傷害等，此時(shí)身體處于危險(xiǎn)或非常痛苦的狀態(tài)，在臨床上常見(jiàn)的有交通事故或高樓墜落引起的嚴(yán)重多發(fā)性外傷、心臟疾病引起的心絞痛和心臟驟停、急性中毒等。對(duì)醫(yī)方而言則是指醫(yī)務(wù)人員需要在第一時(shí)間作出緊急決斷、迅速采取相應(yīng)的診療措施來(lái)挽救瀕臨死亡的患者。 (三)字而解釋、擴(kuò)充解釋和限制解釋 按照對(duì)法律條文解釋尺度的不同，法律解釋可以分為字而解釋、擴(kuò)充解釋和限制解釋?zhuān)N解釋均屬于文義解釋。字而解釋?zhuān)菍?duì)法律條文嚴(yán)格按照字而的通常含義進(jìn)行解釋?zhuān)炔豢s小字而含義，也不擴(kuò)大字而含義，這是法律解釋中最常用的方法。擴(kuò)充解

5、釋?zhuān)侵府?dāng)法律條文的字而含義過(guò)于狹窄，不足以表現(xiàn)立法意圖、體現(xiàn)社會(huì)需要時(shí)，對(duì)法律條文所作的寬于其文字的解釋?zhuān)缥覈?guó)憲法規(guī)定:中華人民共和國(guó)公民在法律而前一律平等。在這里，對(duì)法律一詞的含義就應(yīng)該做擴(kuò)充解釋?zhuān)此粌H包括全國(guó)人大及其常委會(huì)制定的法律，而且包括國(guó)家最高行政機(jī)關(guān)制定的行政法規(guī)、地方國(guó)家機(jī)關(guān)制定的地方性法規(guī)、民族自治地方國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)制定的自治條例等規(guī)范性法律文件。限制解釋?zhuān)侵府?dāng)法律條文的字而含義顯然比立法原意為廣時(shí)，做出窄于其字而含義的解釋?zhuān)缥覈?guó)婚姻法規(guī)定:父母對(duì)子女有撫養(yǎng)教育的義務(wù)，子女對(duì)父母有贍養(yǎng)扶助的義務(wù)。然而，在具體法律適用中，應(yīng)該對(duì)這里的子女一詞做限制解釋?zhuān)辞罢呤侵肝闯赡?/p>

6、或喪失獨(dú)立生活能力的子女，后者則是指已成年并有獨(dú)立生活能力的子女。擴(kuò)充解釋和限制解釋有時(shí)又合在一起被稱(chēng)為語(yǔ)義解釋?zhuān)话悴捎脭U(kuò)充或限制解釋具體法律條文時(shí)應(yīng)明確拒絕做類(lèi)推解釋。 二、對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第五十六條的完整釋義 (一)緊急救治權(quán)對(duì)醫(yī)患雙方既是權(quán)利又是法定義務(wù) 盡管醫(yī)患之間的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系在法律層而上的定位有多種學(xué)說(shuō)，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，雙方的權(quán)利義務(wù)可以由雙方約定叫。然而，侵權(quán)責(zé)任法第五十六條明確規(guī)定了對(duì)這類(lèi)特殊患者的緊急救治權(quán)，此時(shí)，不受有無(wú)具體醫(yī)療服務(wù)合同的限制，在緊急救治權(quán)優(yōu)于醫(yī)療服務(wù)合同的情況下，醫(yī)方不能以患者沒(méi)有履行其合同義務(wù)(如掛號(hào)、繳納醫(yī)療押金等)而拒絕實(shí)施緊

7、急救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在第一時(shí)間履行搶救義務(wù)，非正常理由延誤時(shí)間，錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)機(jī)并導(dǎo)致?lián)p害后果的構(gòu)成醫(yī)療上的不作為，依法應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。同樣道理，患方事后也不能以其未獲知情同意權(quán)來(lái)對(duì)抗醫(yī)方的醫(yī)療特權(quán)。 (二)患者必須是生命垂危，需立即進(jìn)行搶救 這類(lèi)患者必須是生命垂危，若不立即進(jìn)行搶救可能很快死亡。有學(xué)者提出緊急情況下不應(yīng)僅限于搶救生命垂危的患者，還應(yīng)當(dāng)包括雖然患者的生命沒(méi)有嚴(yán)重危險(xiǎn)，但患者不能行使自我決定權(quán)，如果不采取緊急救治行為，患者的健康利益將嚴(yán)重受損的情況。實(shí)踐中，為防比醫(yī)療特權(quán)被濫用，此處應(yīng)當(dāng)采用限制解釋?zhuān)床粦?yīng)包括病情可能?chē)?yán)重惡化但尚未危及生命的情形。 (三)醫(yī)療特權(quán)不能對(duì)抗患方的決定 對(duì)

8、此處的解釋爭(zhēng)議最大，若從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及醫(yī)療道德出發(fā)，非常同意王岳對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第五十六條的解釋?zhuān)匆韵虑闆r出現(xiàn)時(shí)醫(yī)師可以實(shí)施緊急救治:(1)患者意識(shí)不清，又無(wú)家屬或關(guān)系人在場(chǎng);(2)患者意識(shí)不清，家屬不做出明顯的意思表示;(3)患者意識(shí)不清，家屬做出不利于患者的意思表示;(4)患者和家屬的意思表示不一致，而按照患者意思表示明顯不利于患者搶救。還有學(xué)者提出在其近親屬作為患者的代理人為患者做出選擇時(shí)如果和醫(yī)生的觀(guān)點(diǎn)不一致，必須對(duì)其進(jìn)行審查，以探求該選擇是否真正符合患者最佳利益，如果不符合，應(yīng)宣告代理人的決定無(wú)效困。目前，醫(yī)患關(guān)系緊張、矛盾突出、雙方互不信任，加之醫(yī)療衛(wèi)生保障體系不完善，若從醫(yī)學(xué)倫理和道

9、德層而對(duì)五十六條做擴(kuò)充解釋明顯不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作。盡管有根據(jù)醫(yī)生正確判斷，拒絕患者或家屬不正確意見(jiàn)實(shí)施緊急醫(yī)療措施搶救成功的個(gè)案，但大多數(shù)可能會(huì)出現(xiàn)以下情況:(1)醫(yī)方雖然救活了人，但因有后遺癥，醫(yī)方仍需承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，部分特殊體質(zhì)的病人一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外則會(huì)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠付責(zé)任;(2)患方拒絕負(fù)擔(dān)與其意見(jiàn)不一致時(shí)的診療費(fèi)用應(yīng)該屬于常態(tài)。故此處應(yīng)當(dāng)采用限制解釋?zhuān)瑖?yán)格執(zhí)行全國(guó)人大法工委的立法解釋將患者及近親屬拒絕接受治療排除出適用本條款，即使患者本人或其近親屬做出的不予救治的決定看似并不合理、不利于患者，醫(yī)療特權(quán)也不能對(duì)抗患方的決定。 (四)不能機(jī)械地理解醫(yī)療措施在批準(zhǔn)后才能實(shí)施 對(duì)醫(yī)療措施經(jīng)

10、批準(zhǔn)后才能實(shí)施應(yīng)當(dāng)做擴(kuò)充解釋?zhuān)恍﹣?lái)不及履行批準(zhǔn)手續(xù)的搶救措施，如心肺復(fù)蘇時(shí)的氣管插管、胸外心臟按壓，大出血時(shí)的，輸液等必須在醫(yī)方接觸到患者的第一時(shí)間立即施行，否則就會(huì)錯(cuò)失搶救良機(jī)。這些搶救措施應(yīng)理解為對(duì)患者損害不大，療效與搶救開(kāi)始時(shí)間密切相關(guān)(以分秒計(jì)算)，療效確切且費(fèi)用不高的措施。搶救可以邊實(shí)施邊向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人口頭告知，搶救者本人無(wú)法脫身可以由其他協(xié)助搶救的人員向負(fù)責(zé)人匯報(bào)，初期搶救完成后需如實(shí)補(bǔ)記好搶救記錄，并提出下一步診療方案，將兩者一同提交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，但這種搶救應(yīng)盡可能限制在對(duì)病人沒(méi)有明顯侵害的范圍內(nèi)，如心臟驟停的患者不主張?jiān)谖慈〉眉覍僦橥獾那闆r下實(shí)施剖胸行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)

11、。 (五)批準(zhǔn)的醫(yī)療措施應(yīng)是比較具體的診療方案 請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)的醫(yī)療措施應(yīng)擴(kuò)充解釋為搶救生命垂?；颊叩木唧w診療方案，包括可能預(yù)見(jiàn)的后果等，即批準(zhǔn)的醫(yī)療措施并非簡(jiǎn)單的、同意搶救的行政指令。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)的負(fù)責(zé)人負(fù)有立即對(duì)即將施行的醫(yī)療措施進(jìn)行審慎審查的義務(wù)，充分保障患者的利益，對(duì)提出的醫(yī)療措施即刻做出批準(zhǔn)、不予批準(zhǔn)或部分修改后批準(zhǔn)的意見(jiàn)。 (六)醫(yī)療措施最好符合臨床路徑 相應(yīng)的醫(yī)療措施在立法上過(guò)于概括且至今缺乏相應(yīng)的司法解釋?zhuān)珣{醫(yī)務(wù)人員自己的判斷，是否損害患者的利益主要靠醫(yī)學(xué)倫理和社會(huì)道德來(lái)約束，但一般應(yīng)限制解釋為拒絕具有試驗(yàn)性質(zhì)的臨床醫(yī)療，最好執(zhí)行疾病臨床路徑的診療方案。 (

12、七)未盡到合理診療義務(wù)仍需承擔(dān)賠償責(zé)任 經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的醫(yī)療措施僅僅符合程序法的要求，其實(shí)質(zhì)內(nèi)容同樣必須符合診療規(guī)范。對(duì)醫(yī)療措施的實(shí)質(zhì)內(nèi)容是否合理，一般不采用醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)而采用醫(yī)療水準(zhǔn)來(lái)衡量，應(yīng)當(dāng)限制解釋在能夠達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救同類(lèi)知情告知患者應(yīng)具有的醫(yī)療水平。實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以適用侵權(quán)責(zé)任法第六十條第(二)款和第(三)款作為免責(zé)的抗辯事由。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能盡到當(dāng)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，給患者造成損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然需要承擔(dān)賠償責(zé)任。 三、結(jié)語(yǔ) 本文對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第五十六條的完整釋義以及有關(guān)醫(yī)療特權(quán)適用范圍方而的解釋主要是站在醫(yī)方的立場(chǎng)，對(duì)醫(yī)療特權(quán)的適用范圍做了限制解釋;有關(guān)具體醫(yī)療措施實(shí)施的解釋則主要站在患方的立