冠心病健康講座（完整版）

1、 概念概念 l 冠心?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病 l在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高 l 殊途同歸，多種因素均可導致冠心病 l 全身動脈粥樣硬化性疾病的一部分 冠心病的定義冠心病的定義 冠冠狀動狀動脈粥脈粥樣樣硬化性心硬化性心臟臟病病 指冠指冠狀動狀動脈粥脈粥樣樣硬化使血管腔硬化使血管腔狹狹窄或阻窄或阻 塞，和（或）因冠塞，和（或）因冠狀動狀動脈功能性改脈功能性改變變（痙攣痙攣 ）導導致心肌缺血缺致心肌缺血缺氧氧或壞死而引起的心或壞死而引起的心臟臟病病 ，統(tǒng)稱統(tǒng)稱冠冠狀動狀動脈性心脈性心臟臟病病(coronary heart disease)，簡稱簡稱冠心病冠心病。 Coronary Athe

2、rosclerotic Heart Disease 7 左主干左主干 左旋支左旋支 右冠右冠 左前降左前降 病因病因 主要主要 危險因素危險因素 血脂血脂 異常異常 吸煙吸煙 糖尿病和糖尿病和 糖耐量異常糖耐量異常 年齡年齡 性別性別 高血壓高血壓 肥胖肥胖 缺少體力活動缺少體力活動 進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素遺傳因素 A型性格者型性格者 次要危險因素：次要危險因素： 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高 胰島素抵抗增強胰島素抵抗增強 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原體感染病毒、衣原體感染

3、近年來發(fā)現(xiàn)的危近年來發(fā)現(xiàn)的危 險因素還有：險因素還有： l可以改變可以改變/控制的因素控制的因素 高血高血 壓壓 飲食飲食 口味口味 重重 缺乏運缺乏運 動動 糖尿糖尿 病病 l不能改變的因素不能改變的因素 性別性別 年齡年齡 遺傳遺傳 16 可以改變的 v吸煙 v血脂異常 v高血壓 v糖尿病 v肥胖 v緊張 v缺乏鍛煉 v飲食 v病毒 性不能改變的 遺傳因素 性別男性比女 性較易患冠心病 年齡： 老年人易患 （胰島素抵抗） p無癥狀性心肌缺血型無癥狀性心肌缺血型 p 心絞痛型心絞痛型 p 心肌梗死型心肌梗死型 p 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 p 猝死猝死 型 p心絞痛心絞痛 p心肌梗死心肌

4、梗死 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 （一）（一）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 l概念概念 是在冠狀動脈狹窄的基礎上，是在冠狀動脈狹窄的基礎上， 由于心肌負荷的增加而引起心肌由于心肌負荷的增加而引起心肌急急 劇的、暫時的劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜缺血與缺氧的臨床綜 合征合征。 發(fā)病機制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求 一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧 供求之間矛盾加深導致心絞痛供求之間矛盾加深導致心絞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”減少減少 p 勞累勞累 p 情緒激動情緒激動 p 飽餐飽餐 p 寒冷刺激寒冷刺激 p 急性循

5、環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭 常見誘因常見誘因 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖 纖維帽纖維帽 ( (平滑肌細胞和基質(zhì)平滑肌細胞和基質(zhì)) ) 脂核 外膜 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞 內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)膜平滑肌細胞 ( (修復型修復型) ) 中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞 ( (收縮型收縮型) ) 外膜 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 基本病因基本病因冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 誘因誘因 持續(xù)時間持續(xù)時間 緩解方式緩解方式 體征體征 以以發(fā)作性發(fā)作性胸痛胸痛 為主要臨床表為主要臨床表 現(xiàn)，典型的疼現(xiàn)，典型的疼 痛特點痛特點： 主要部位主要部位

6、主要在胸骨體主要在胸骨體上段或中段上段或中段之后可波及之后可波及 心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩 、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、 咽或下頜部。咽或下頜部。 主要癥狀主要癥狀 壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒 灼感，但不尖銳灼感，但不尖銳 不象針刺或刀割樣痛，不象針刺或刀割樣痛， 偶伴瀕死感偶伴瀕死感 發(fā)作時病人常不自覺地發(fā)作時病人常不自覺地 停止原來的活動停止原來的活動 體力勞動體力勞動 情緒激動情緒激動 飽餐飽餐 寒冷寒冷 吸煙吸煙 心動過速心動過速 休克休克 特點特點 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，疼痛出現(xiàn)后常逐漸加

7、重，3 5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù) 周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次 發(fā)作。發(fā)作。 休息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。 V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV 運動前 運動中 運動后 運動中 V3、 V4、V5導聯(lián) ST段水平型 下移0.1mv 持續(xù)2min以 上 動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的 心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時間1min ，間隔時間1min 診斷仍有困難者，可考慮：診斷仍有困難者，可考慮： 心電圖負荷試驗心電圖負荷試驗 Holter 冠狀動脈造影冠狀動脈造影

8、 MRI 年齡和存在的冠心病危險因素年齡和存在的冠心病危險因素 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息 或含服硝酸甘油后可緩解，結合年齡和或含服硝酸甘油后可緩解，結合年齡和 存在的冠心病危險因素，除外其他原因存在的冠心病危險因素，除外其他原因 所致的心絞痛，一般即可建立診斷。所致的心絞痛，一般即可建立診斷。 治療要點治療要點 發(fā)作時的治療發(fā)作時的治療 緩解期治療緩解期治療 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術 外科治療外科治療 運動鍛煉療法運動鍛煉療法 休息休息 藥物治療藥物治療 擴張冠狀動脈增擴張冠狀動脈增 加冠狀動脈血流加冠狀動脈血流 量量 擴張周圍血

9、管，擴張周圍血管， 減輕心臟負荷減輕心臟負荷 硝酸酯制劑硝酸酯制劑 硝酸甘油：硝酸甘油：12min內(nèi)顯效內(nèi)顯效 硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：25min顯顯 效效 硝酸酯制劑硝酸酯制劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 抗血小板藥物抗血小板藥物 調(diào)整血脂藥物調(diào)整血脂藥物 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 受體阻滯劑受體阻滯劑 n作用作用 降低血壓、減慢心率，降低血壓、減慢心率， 減低心肌收縮力，降低減低心肌收縮力，降低 心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事項注意事項 小劑量開始，以免引起低血壓，小劑量開始，以免引起低血壓， 停用時應逐步減量，停用時應逐步減量，突然停藥突然停藥 有誘發(fā)心肌梗死的可

10、能有誘發(fā)心肌梗死的可能 n不宜應用不宜應用 低血壓、支氣管哮喘、低血壓、支氣管哮喘、 心動過緩、心動過緩、度或以度或以 上房室傳導阻滯上房室傳導阻滯 調(diào)整血脂藥物調(diào)整血脂藥物 治療目標水平：治療目標水平： TC4.68mmol/L（180mg/dl） LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl） TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀類他汀類 貝特類貝特類 冠脈狹冠脈狹 窄固定窄固定 受體阻受體阻 滯劑滯劑(B) 硝酸硝酸 酯酯 (C) 地爾硫卓類地爾硫卓類 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 介入或手介入或手 術治療術治療 l立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)

11、靜劑、 吸氧吸氧 l使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消 心痛心痛 l擴張冠狀動脈擴張冠狀動脈心肌供血心肌供血 l擴張靜脈擴張靜脈減輕心臟前、后負荷減輕心臟前、后負荷心肌氧心肌氧 耗耗 1 1. .硝酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕基礎治療，主要擴張靜脈，減輕 心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用 2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗 勞力型心絞痛首選勞力型心絞痛首選 3 3. .鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低：抑制心肌收縮力，擴張血管降

12、低 心臟前后負荷心臟前后負荷心肌氧耗心肌氧耗；擴張冠狀；擴張冠狀AA增加心增加心 肌血供；變異型心絞痛首選肌血供；變異型心絞痛首選 4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（腸溶阿司匹林（aspirinaspirin） 5 5. .抗凝治療：抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成改善微循環(huán)，預防血栓形成 6.6.調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL穩(wěn)定穩(wěn)定 粥樣斑塊粥樣斑塊 7.7.介入治療介入治療：PTCAPTCA再通再通 8.8.外科手術：外科手術：冠狀動脈搭橋術（冠狀動脈搭橋術（CABGCABG） （二）不穩(wěn)定型心絞痛（二）不穩(wěn)定型

13、心絞痛 unstable angina pectoris， 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血 性胸痛統(tǒng)稱為性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛。 發(fā)病機制發(fā)病機制 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 斑塊內(nèi)出血 表面有 血小板聚集 斑塊纖維帽 出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀 動脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛 斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成 并擴展進入管腔并擴展進入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式模式 圖模式圖圖模式圖 外膜 外膜 lipid core 脂核 早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置 溶解中溶解中 的

14、血栓的血栓 新平滑肌細胞 的募集 斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定 外膜 進行性進行性 狹窄狹窄 血管痙攣血管痙攣 斑塊破裂斑塊破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺血缺血 缺血性事件缺血性事件 Divinagracia RA, 1999 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 原有穩(wěn)定型心絞痛在原有穩(wěn)定型心絞痛在1 1個月內(nèi)個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、疼痛發(fā)作的頻率增加、 程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥 物緩解作用減弱；物緩解作用減弱； 1 1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛；個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛； 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)

15、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā) 作時表現(xiàn)有作時表現(xiàn)有STST段抬高的段抬高的變異型心絞痛（變異型心絞痛（ PrinzmetalPrinzmetals variant angina )s variant angina )； 由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心 絞痛。絞痛。 嚴重程度分級嚴重程度分級 病病 情情 STST段段持續(xù)時間持續(xù)時間 就診前就診前48h內(nèi)反復發(fā)作內(nèi)反復發(fā)作下移下移1mm （靜息靜息時）時） 20min 就診前就診前1個月內(nèi)（但個月內(nèi)（但 48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次次 或數(shù)次，靜息心絞痛及或數(shù)次，靜息

16、心絞痛及 梗死后心絞痛梗死后心絞痛 下移下移1mm （發(fā)作時）（發(fā)作時） 20min 新發(fā)生或原有勞力性心新發(fā)生或原有勞力性心 絞痛惡化加重絞痛惡化加重 下移下移1mm （發(fā)作時）（發(fā)作時） 20min 高高 中中 低低 V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高 防治原則：防治原則： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的 監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩 解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心 肌梗死一樣處理肌梗死一樣處理 1.1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護、吸氧

17、、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必 要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑 ；盡早應用；盡早應用受體阻滯劑受體阻滯劑 3.3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療 4.4.介入治療或介入治療或CABGCABG 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油 片后延遲見效或完全不片后延遲見效或完全不 見效可能的原因：見效可能的原因： 病人長期反復用藥產(chǎn)生病人長期反復用藥產(chǎn)生耐藥性耐藥性，需增，需增 加劑量或停藥加劑量或停藥10h10h后可恢復療效；后可恢復療效； 硝酸甘油已過期失效或未溶解；硝酸甘油已過期失效或未溶解； 病情

18、進展；病情進展； 疼痛為其他原因，并非心絞痛。疼痛為其他原因，并非心絞痛。 靜脈滴注硝酸甘油靜脈滴注硝酸甘油 的注意事項：的注意事項： 控制滴速控制滴速，以防低血壓發(fā)生；，以防低血壓發(fā)生； 告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速； 血管擴張作用可使病人產(chǎn)生的不適：血管擴張作用可使病人產(chǎn)生的不適： 面部潮紅面部潮紅 頭部脹痛頭部脹痛 頭暈、心動過速、心悸頭暈、心動過速、心悸 嚴重者需進行擇期PCI或搭橋手術； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命 CABGCABG 健康指導健康指導 改變生活方式改變生活方式 合理膳食合理膳食 控制體重控制體重 適當運動適當運動 戒煙戒煙 減輕精神壓

19、力減輕精神壓力 總熱量攝入約總熱量攝入約9.310.1MJ 50%60% 碳水化合物碳水化合物 總脂肪總脂肪 30% 外出時隨身攜帶外出時隨身攜帶硝酸甘油硝酸甘油以備急需。以備急需。 硝酸甘油見光易分解，應放在硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶棕色瓶內(nèi)存放內(nèi)存放 于干燥處，以免潮解失效。于干燥處，以免潮解失效。 藥瓶開封后每藥瓶開封后每6 6個月個月更換更換1 1次，以確保療效。次，以確保療效。 急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 acute coronary syndrome，ACS 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：

20、包括： 斑塊內(nèi)出血 不不 穩(wěn)穩(wěn) 定定 粥粥 樣樣 斑斑 塊塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在局部 激活聚集 紅色血栓 血管痙攣 纖維帽 中層 管腔 管腔 脂核 脂核 易損斑塊 穩(wěn)定性斑塊 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 破裂出血破裂出血 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 非閉塞性血栓（白色血栓） 閉塞性血栓（紅色血栓） ST段壓低和/ 或T波倒置 ST段抬高 不穩(wěn)定性心 絞痛 (UA) ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI) 纖維帽 中層 66 1 2 3 4 5 67 疼痛發(fā)作時應立即停止正在進行的活動， 不穩(wěn)定型心絞痛病人，應臥床休息。 必要時吸氧。 給予低

21、鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。 68 u注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時 間及緩解方式。 u密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。 u觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急 性心肌梗死等的發(fā)生。 69 u硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起 效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化， 25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓 下降，面紅及心悸等不良反應。 70 專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。 指導病人采取放松技術，緩解焦慮和恐懼。 71 l病人心前區(qū)疼痛是否緩解 l參與制定并遵循活動計劃， 主訴活動耐力增強。 l是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕 或消失。 二、

22、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction) 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 診斷要點診斷要點 治療要點治療要點 l心肌缺血性壞死心肌缺血性壞死 l在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血 供急劇減少或中斷，使相應的心肌供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持嚴重而持 久地久地急性缺血導致心肌壞死。急性缺血導致心肌壞死。 l臨床上表現(xiàn)為臨床上表現(xiàn)為持久地持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱 、白細胞計數(shù)和、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高血清心肌壞死標記物增高及及 心電圖進行性

23、改變心電圖進行性改變。 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 l冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ） 先兆先兆 發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、 氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時 間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 癥狀癥狀 體征體征 疼痛疼痛 全身癥狀全身癥狀 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 心律失常心律失常 低血壓和休克低血壓和休克 心力衰竭心力衰竭 l為為最早出現(xiàn)的最突出最早出現(xiàn)的最突出的癥狀的癥狀

24、l可向上腹部放射急腹癥可向上腹部放射急腹癥 l可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾 病病 l少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急 性心力衰竭。性心力衰竭。 以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如頻發(fā)、如頻發(fā)、 多源、成對、短陣室速或多源、成對、短陣室速或RonTRonT現(xiàn)象現(xiàn)象 常為心室顫動的先兆。常為心室顫動的先兆。室顫是急性室顫是急性 心肌梗死早期，特別是入院前主要心肌梗死早期，特別是入院前主要 的死因。的死因。前壁前壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生室性室性 心律失常心律失常，下壁下壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易

25、發(fā)生房房 室傳導阻滯室傳導阻滯及及竇性心動過緩。竇性心動過緩。 房室分離 l室性早搏 l室性心律失常 如疼痛緩解而收縮壓仍低于如疼痛緩解而收縮壓仍低于 80mmHg80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、 面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、 大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至 暈厥者則為休克表現(xiàn)暈厥者則為休克表現(xiàn)。 病情危重的可能原因病情危重的可能原因 主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟 舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥表現(xiàn)

26、為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥 狀，重者可發(fā)生肺水腫狀，重者可發(fā)生肺水腫 隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右 心衰表現(xiàn)。心衰表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰 竭表現(xiàn)，伴血壓下降。竭表現(xiàn)，伴血壓下降。 并發(fā)癥并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂心臟破裂:少見少見 栓塞栓塞 心室壁瘤：局部有反常運動，心室壁瘤：局部有反常運動，ST段持續(xù)段持續(xù) 性抬高性抬高 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 心電圖心電圖 特征性改變特征性改變 STST段抬高性段抬高性AMI

27、AMI 面向透壁心肌壞死區(qū)面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū)背向心肌壞死區(qū) STST段明顯抬段明顯抬 高呈弓背向高呈弓背向 上型寬而深上型寬而深 的的Q Q波（病理波（病理 性性Q Q波），波），T T 波倒置波倒置 R R波增高，波增高， STST段壓段壓 低和低和T T波波 直立并直立并 增高增高 無病理性無病理性Q波，有普遍性波，有普遍性 ST段壓低段壓低0.1mV，但，但aVR 導聯(lián)導聯(lián)ST段抬高，或有對稱段抬高，或有對稱 性性T波倒置波倒置 無病理性無病理性Q波，也無波，也無 ST段變化，僅有段變化，僅有T波波 倒置變化倒置變化 非非ST段抬高段抬高AMI 在起病數(shù)小在起病數(shù)小 時內(nèi)

28、可無異時內(nèi)可無異 ?；虺霈F(xiàn)異?；虺霈F(xiàn)異 常高大兩肢常高大兩肢 不對稱的不對稱的T T波波 ST段抬高段抬高 AMI l數(shù)小時后，數(shù)小時后，ST段明顯段明顯 抬高，弓背向上，與直抬高，弓背向上，與直 立的立的T波連接，形成單波連接，形成單 相曲線；數(shù)小時相曲線；數(shù)小時2天天 內(nèi)出現(xiàn)病理性內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同波，同 時時R波減低，為急性期波減低，為急性期 改變。改變。Q波在波在34天天 內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多 永久存在永久存在 ST段抬高段抬高 AMI 如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死 早期不進行治療干早期不進行治療干 預，抬高的預，抬高的ST段可段可 在數(shù)日至在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸

29、周內(nèi)逐漸 回到基線水平，回到基線水平，T波波 逐漸平坦或倒置，逐漸平坦或倒置， 為亞急性期改變。為亞急性期改變。 ST段抬高段抬高 AMI ST段抬高段抬高 AMI 數(shù)周至數(shù)月后，數(shù)周至數(shù)月后，T波呈波呈V形倒置，兩支對稱，形倒置，兩支對稱， 為慢性期改變。為慢性期改變。 非非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低 的的ST段（除段（除aVR，有時，有時V1外）和對稱倒置外）和對稱倒置 加深的加深的T波逐漸恢復，但始終不出現(xiàn)波逐漸恢復，但始終不出現(xiàn)Q波。波。 ST段抬高性段抬高性AMI的定位診斷的定位診斷 、 aVF 下壁下壁 、aVL 高側(cè)壁高側(cè)壁 前前 間間

30、壁壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 局局 限限 前前 壁壁 廣泛前壁廣泛前壁 正正 后后 壁壁 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖 V V1 1、V V2 2、V V3 3導聯(lián)導聯(lián) 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死 超聲心動圖超聲心動圖 實驗室檢查實驗室檢查 血液檢查：血液檢查：WBC、ESR、CRP 血清心肌壞死標記物增高血清心肌壞死標記物增高 血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢復恢復 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或或 34h 1124h 710d cTnT

31、34h 2448h 1014d 肌紅蛋白肌紅蛋白 2h 12h 2448h 心肌梗死診斷心肌梗死診斷 n典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸缺血性胸 痛痛 n特征性心電圖特征性心電圖 n心肌酶心肌酶/ /壞死性標記物的動壞死性標記物的動 態(tài)變化態(tài)變化 新的新的AMIAMI診斷指南：診斷指南： n心肌損傷標記物顯著增高（心肌損傷標記物顯著增高（CK-MBCK-MB、TnT / I ) TnT / I ) n并且具有下述一項即可診斷并且具有下述一項即可診斷 1 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T動態(tài)改變動態(tài)改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4）

32、心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 l心絞痛 l 急性心包炎 l 急性肺動脈栓塞 l 急腹癥 l 急性主動脈夾層 心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷 n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達高達50%50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全二尖瓣脫垂并關閉不全 n心臟破裂心臟破裂 17070歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者 1. 1. 溶栓適應證溶栓適應證 2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證 絕對禁忌證絕對禁忌證 活動性內(nèi)出血和出血傾向活動性內(nèi)出血和出血傾向 懷疑主動脈夾層懷疑主動脈夾層 長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史

33、近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦孕婦 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍 血壓血壓200/120mmHg200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病 3. 3. 常用藥物及用法常用藥物及用法 尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，100100150150萬萬 U U， 30min30min1h1h滴注完滴注完 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）： 靜脈給藥，先推注靜脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 50mg 1h1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完 Aspir

34、in:300mgAspirin:300mg 氯吡格雷：氯吡格雷：300mg300mg 4 冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復至等電位或恢復至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋﹥?nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋?冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠 狀動脈內(nèi)溶栓治療者）狀動脈內(nèi)溶

35、栓治療者） （二）介入治療（二）介入治療 以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù) 增加瀕危心肌血供為治療目的增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和）和 支架（支架（stent）植入術）植入術 冠脈內(nèi)溶栓、冠脈內(nèi)溶栓、PTCAPTCA及支架術同及支架術同“心絞心絞 痛痛”所述，但有急診所述，但有急診/ /延遲延遲PTCAPTCA之別之別 急診急診PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、補救性的、補救性的PTCA

36、PTCA） 及支架術、延遲及支架術、延遲PTCAPTCA及支架術及支架術 心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 再灌注治療后肝素的應用再灌注治療后肝素的應用 n無論是溶栓還是無論是溶栓還是PCIPCI后，均需應用肝素后，均需應用肝素 治療治療 n尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小時后小時后 低分子肝素低分子肝素 nR-tPA: R-tPA: 前前7000U7000U肝素肝素, , 后后50005000 7000U/7000U/小時小時 nPCI: PCI: 低分子肝素的應用低分子肝素的應用 （三）緊急主動脈（三）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路移

37、植術 急性心肌梗死急性心肌梗死治療流程圖治療流程圖 無癥狀型冠心病無癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病亦稱隱匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMIAP/AMI 需冠脈造影明確診斷需冠脈造影明確診斷 需鑒別：需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-TST-T改變的疾病改變的疾病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 l 病理基礎：心肌纖維化或稱硬化病理基礎：心肌纖維化或稱硬化 l 臨床特點：臨床特點

38、： 漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭 l 診斷線索：診斷線索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁運動失常示局部室壁運動失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史既往有心絞痛或心肌梗死病史 l 主要鑒別于：主要鑒別于：DCMDCM、心肌炎、高血壓心臟病、心肌炎、高血壓心臟病 猝死型冠心病猝死型冠心病 n猝死：猝死：WHOWHO：6 6小時；多數(shù)：小時；多數(shù)：1 1小時小時 n心臟性猝死一半以上因冠心病所致心臟性猝死一半以上因冠心病所致 n年齡多不太大，生前可無癥狀年齡多不太大，生前可無癥狀 n病理檢查：有病理檢查：有ASAS病變，多數(shù)并無血栓病變，

39、多數(shù)并無血栓 n解釋：解釋：AS+AS+冠脈痙攣冠脈痙攣/ /微循環(huán)血栓微循環(huán)血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部電生理紊亂局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動）致命性心律失常（心室顫動） 二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸 納為納為A A、B B、C C、D D、E E為符號的為符號的5 5個方面：個方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心絞痛硝酸類制劑抗心絞痛硝酸類制劑 B B Betaloe Betaloe 預防心律失常，減輕心臟

40、負荷等預防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血壓控制好血壓 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒煙戒煙 D D Diet Diet 控制飲食控制飲食 Diabetes Diabetes 治療糖尿病治療糖尿病 E E Education Education 普及有關冠心病的教育（患者和家屬）普及有關冠心病的教育（患者和家屬） Exercise Exercise 鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉 運動時心率增加小于運動時心率增加小于1

41、010次次/ /分可加分可加 大運動量，進入高一階段的訓練。大運動量，進入高一階段的訓練。 若運動時心率增加超過若運動時心率增加超過2020次次/ /分，分， 收縮壓降低超過收縮壓降低超過15mmHg, 15mmHg, 出現(xiàn)心律出現(xiàn)心律 失?；蛐碾妶D失?；蛐碾妶DSTST段缺血型下降段缺血型下降 0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，則應退回，則應退回 到前一個運動水平。到前一個運動水平。 出現(xiàn)下列情況時應減緩運動進程或停止運動：出現(xiàn)下列情況時應減緩運動進程或停止運動： 胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等； 心肌梗死心肌梗死3 3周內(nèi)活動時

42、，心率變化超過周內(nèi)活動時，心率變化超過2020次次/ / 分或血壓變化超過分或血壓變化超過20mmHg20mmHg； 心肌梗死心肌梗死6 6周內(nèi)活動時，心率變化超過周內(nèi)活動時，心率變化超過3030次次/ / 分或血壓變化超過分或血壓變化超過30mmHg30mmHg。 健康指導健康指導 飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié) 戒煙戒煙 心理指導心理指導 康復治療康復治療 用藥護理用藥護理 152 1.疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關 （1）飲食：起病后412小時內(nèi)給予流質(zhì)飲 食，以減輕胃擴張。隨后過渡到低脂低膽固 醇清淡飲食，提倡少量多餐。 （2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應絕對臥床休息，保 持環(huán)境安靜，限制探視。 （3）給氧：氧流量35L/min，以增加心肌 氧的供應，減輕缺血和疼痛。 （4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替 啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。 153 l（5）心理護理：疼痛發(fā)作時應有專人陪 伴，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病 的信心。說明不良情緒會增加心肌耗氧 量而不利于病情的控制。煩躁不安者可 肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。 l（6）溶栓治療的護理 （