臨床醫(yī)學(xué)腰部筋傷PPT課件

1、中醫(yī)傷科學(xué) 腰部筋傷 教學(xué)目的 掌握腰部扭挫傷、第三腰椎橫突綜合征、腰椎間盤突出癥、腰 椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的病因病機(jī) 掌握腰部扭挫傷、第三腰椎橫突綜合征、腰椎間盤突出癥、腰 椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的診查要點(diǎn) 熟悉腰部扭挫傷、第三腰椎橫突綜合征、腰椎間盤突出癥、腰 椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的治療方法。 教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn) 難點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷 重點(diǎn)腰部扭挫傷、第三腰椎橫突綜合征、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的病因病 機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。 腰部筋傷 腰部扭挫傷 腰部勞損 腰椎間盤突出癥 梨狀肌綜合征 腰椎管狹窄癥 腰部筋傷 腰部扭挫傷 腰部扭挫傷 腰部筋傷 是

2、指腰骶部肌肉、韌帶的急性損傷 腰部扭傷：彎腰超負(fù)荷致傷，表現(xiàn)為：肌纖維韌帶撕裂 腰部挫傷：暴力打擊，局部肌肉挫傷，腰背筋膜 損傷 外傷史明顯 腰部劇痛，行走不利，雙手撐腰 扭傷韌帶（彎腰時(shí)加重，背伸無變化） 小關(guān)節(jié)損傷（旋轉(zhuǎn)痛加重） 無放射痛癥狀，直抬腿陰性 X線片無腰部骨折 診 斷 要 點(diǎn) 腰部扭挫傷理筋手法 腰部筋傷 1、松解腰?。喝嘟?、按痛穴，提腿扳動 2、搖晃撥伸： 緩解疼痛 3、坐位旋轉(zhuǎn)： 解除小關(guān)節(jié) 嵌頓 腰部筋傷 腰部勞損 治療要點(diǎn) 1、理筋手法（效果好） 2、局部痛點(diǎn)封閉 3、針灸（撥火罐，艾灸） 4、藥物治療（外治、內(nèi)服） 5、腰背肌練習(xí) 腰部筋傷 腰部勞損 診斷要點(diǎn) 1、腰

3、背部酸痛，脹痛 （加重因素） 2、檢查壓痛點(diǎn) 3、X線照片：有相應(yīng)的表 現(xiàn) 腰部筋傷 腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥 腰部筋傷 內(nèi)因：椎間盤退行性改變 外因：外傷、勞損、受寒 腰椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂， 髓核突出，壓迫神經(jīng)根發(fā)病 骨傷常見病、多發(fā)病 椎間盤受到負(fù)荷時(shí)形態(tài)改變 腰部筋傷 椎管與神經(jīng)根的關(guān)系 腰部筋傷 暴力暴力 脫出脫出 出血機(jī)化出血機(jī)化 3030歲歲 盤脫水變性盤脫水變性 動力不穩(wěn)動力不穩(wěn) 突出突出后縱后縱LigLig撕裂撕裂 a a沉積沉積 膨出膨出 骨棘形成骨棘形成 （40405050歲）歲） 纖維環(huán)、髓核退化纖維環(huán)、髓核退化 椎旁肌肉代償椎旁肌肉代償 椎間隙變窄椎間隙變窄 小

4、關(guān)節(jié)不穩(wěn)小關(guān)節(jié)不穩(wěn) 附著點(diǎn)炎癥附著點(diǎn)炎癥 腰肌勞損腰肌勞損 平衡、退變平衡、退變 炎癥、炎癥、LigLig增厚增厚 無陽性體征（代償）無陽性體征（代償） 腰活動度受限腰活動度受限 椎管狹窄椎管狹窄 無痛（無痛（5050歲）歲） 間歇性跛行（失代償）間歇性跛行（失代償） 先天、滑脫、脊柱骨折復(fù)位不良（容積減少）先天、滑脫、脊柱骨折復(fù)位不良（容積減少） 椎間盤生理及病理變化 腰部筋傷 腰部筋傷 腰椎間盤突出癥診斷（一） 1、腰痛及下肢放射痛 腰痛：深在，有加重因素（腹壓增高時(shí)） 放射痛：為坐骨神經(jīng)的行程 （大腿后-小腿外-足背） 痛：為炎癥急性期主要表現(xiàn) 麻：為壓迫，或壓跡效應(yīng)，炎癥消退 脹：為椎

5、管內(nèi)壓力增高的表現(xiàn) 腰部筋傷 2、體征 脊柱側(cè)彎 跛 行 肌肉萎縮 腰功能受限 壓迫時(shí)間超過三個(gè)月，失去營養(yǎng)作用 神經(jīng)根受壓 腰椎 間盤 突出 癥診 斷 （二） 腰部筋傷 腰椎 間盤 突出 癥診 斷 （三） 3、檢查 屈頸試驗(yàn) ：加大椎管壓力，準(zhǔn)確率90% 直腿抬高試驗(yàn) ：以達(dá)70為標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)為陽性 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：促使神經(jīng)根在椎間孔滑動 下肢外旋試驗(yàn)：使梨狀肌收縮，壓迫神經(jīng)干 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：誘發(fā)股神經(jīng)在椎間孔滑動 生理反射：是否亢進(jìn)、減弱 膝反射：L3/4 跟腱反射：L5/S1 踝拇伸肌力：L4/5 踝跖屈肌力：L5/S1 小腿外側(cè)皮膚：前外側(cè)L4/5 后側(cè)L5/S1 腰部筋傷 4、影像

6、學(xué)檢查 腰椎 間盤 突出 癥診 斷 （四） X線檢查 脊髓造影檢查 CT 掃描 MRI 檢查 腰部筋傷 腰 椎 間 盤 突 出 癥 鑒 別 診 斷 腰部挫傷 慢性腰肌勞損 腰椎結(jié)核 強(qiáng)直性脊柱炎 類風(fēng)濕（中樞型） 脊柱先天性變異 老年性骨質(zhì)疏松 脊柱腫瘤 有外傷史，肌肉，韌帶損傷，腰痛局限，有外傷史，肌肉，韌帶損傷，腰痛局限， 無放射痛，休息、鎮(zhèn)痛，一周可緩解無放射痛，休息、鎮(zhèn)痛，一周可緩解。 長期姿勢不良，過度勞累。腰痛以純痛、長期姿勢不良，過度勞累。腰痛以純痛、 酸痛為主，脊柱無畸形，屈伸無障礙，腰骶酸痛為主，脊柱無畸形，屈伸無障礙，腰骶 部壓痛點(diǎn)明顯部壓痛點(diǎn)明顯。 結(jié)核菌從血流進(jìn)入椎體。

7、腰痛伴下肢放射結(jié)核菌從血流進(jìn)入椎體。腰痛伴下肢放射 痛，同時(shí)有明顯中毒癥狀：低熱乏力，盜汗，痛，同時(shí)有明顯中毒癥狀：低熱乏力，盜汗， 體重下降，血沉加快。體重下降，血沉加快。X X線：寒性膿瘍，椎間線：寒性膿瘍，椎間 盤破壞。盤破壞。 原因未明。慢性關(guān)節(jié)炎侵犯骶髂、下腰椎原因未明。慢性關(guān)節(jié)炎侵犯骶髂、下腰椎 關(guān)節(jié)。年齡在關(guān)節(jié)。年齡在16=2016=20歲。病變特點(diǎn)：先滑膜歲。病變特點(diǎn)：先滑膜關(guān)關(guān) 節(jié)囊節(jié)囊-韌帶韌帶-增生鈣化骨化增生鈣化骨化-功能受限（腰直功能受限（腰直 硬為特征）。硬為特征）。X X線：增生性骨邊緣。線：增生性骨邊緣。 原因未明。癥狀表現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似。原因未明。癥狀表現(xiàn)

8、與強(qiáng)直性脊柱炎相似。 特點(diǎn)：晨僵，腰背酸痛，駝背，活動受限。類特點(diǎn)：晨僵，腰背酸痛，駝背，活動受限。類 風(fēng)濕因子陽性。風(fēng)濕因子陽性。X X線：脊柱呈線：脊柱呈“竹節(jié)樣改變竹節(jié)樣改變”。 原因未明，（隱裂、骶化、腰原因未明，（隱裂、骶化、腰 化）三種。隱裂：大者彎腰時(shí)刺激化）三種。隱裂：大者彎腰時(shí)刺激 硬膜產(chǎn)生腰痛。骶化（腰化）：產(chǎn)硬膜產(chǎn)生腰痛。骶化（腰化）：產(chǎn) 生腰痛的原因生腰痛的原因-L5神經(jīng)根受牽拉；神經(jīng)根受牽拉； 橫突與髂間隙小，筋膜刺激；摩擦橫突與髂間隙小，筋膜刺激；摩擦 產(chǎn)生滑囊炎；形成假關(guān)節(jié)刺激產(chǎn)生滑囊炎；形成假關(guān)節(jié)刺激L5神神 經(jīng)根；經(jīng)根；X線有相應(yīng)表現(xiàn)線有相應(yīng)表現(xiàn)。 骨質(zhì)退行性

9、變。腰痛無放骨質(zhì)退行性變。腰痛無放 射痛。射痛。X X線：椎體普遍脫鈣?；蚓€：椎體普遍脫鈣?；?呈呈“楔形改變楔形改變”或或“雙凹形骨雙凹形骨 折折”。 占全身腫瘤占全身腫瘤7%。原發(fā)原發(fā)-椎椎 體血管瘤、體血管瘤、 骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、成骨毋細(xì)胞瘤（良骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、成骨毋細(xì)胞瘤（良 性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（惡性）；性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（惡性）； 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移-肺、脊柱旁腺體（腎、前列腺），子肺、脊柱旁腺體（腎、前列腺），子 宮、肝的腫瘤經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)，向脊柱轉(zhuǎn)移。宮、肝的腫瘤經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)，向脊柱轉(zhuǎn)移。 癥狀以癥狀以進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重為特征，伴有貧血，血沉為特征，伴有貧血，

10、血沉 加快，加快，AKP增高。增高。X線：骨膨脹改變，不同線：骨膨脹改變，不同 程度破壞，病理骨折，椎間隙正常（鑒別要程度破壞，病理骨折，椎間隙正常（鑒別要 點(diǎn)之一），點(diǎn)之一），CT、MRI有助診斷有助診斷。 腰部筋傷 腰 椎 間 盤 突 出 癥 治 療 （1） 手術(shù)治療 理筋手法 骨盆牽引 臥床休息 藥物治療 針炙治療 腰部筋傷 腰突癥大推拿手法介紹 對抗撥伸 直腿抬高 斜搬伸腿 側(cè)位搬腿 俯臥運(yùn)腰 俯臥理筋 腰部筋傷 梨狀肌綜合征 梨狀肌綜合征 腰部筋傷 梨狀肌 坐骨神經(jīng) 由于梨狀肌刺激或壓迫坐骨神 經(jīng)引起臀腿痛。 特點(diǎn)： 梨狀肌投影點(diǎn)壓痛 臀部“燒灼樣”疼痛 沿坐骨神經(jīng)行程痛 下肢外旋疼

11、痛加重 腰部無壓痛活動正常 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陰性 治 療 水針療法理筋手法藥物治療針炙治療 腰部筋傷 腰椎管狹窄癥 L12（圓形）（圓形） L34（三角形）（三角形） L5（三葉形）（三葉形） 正常椎體 矢徑（前后徑）：矢徑（前后徑）：131315mm15mm 橫徑（弓根間徑）：橫徑（弓根間徑）：191929mm (29mm (平均平均2424mm)mm) 臨床以矢徑確定椎管狹窄 矢徑矢徑 13mm, 13mm, 橫徑橫徑 18mm 18mm 矢徑矢徑 10mm 10mm為絕對狹窄為絕對狹窄 腰腰 椎椎 管管 狹狹 窄窄 癥癥 腰部筋傷 是指腰椎 管、神經(jīng)根管、椎間孔變形或狹窄并引起馬尾 神經(jīng)

12、受壓，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的病癥 椎體后緣、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)唇樣骨贅椎體后緣、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)唇樣骨贅 椎板和椎弓根增厚椎板和椎弓根增厚 黃韌帶肥厚或松馳黃韌帶肥厚或松馳 椎間盤萎縮（滑脫、后突出）椎間盤萎縮（滑脫、后突出） 外傷后（血腫機(jī)化、骨痂突入椎管）外傷后（血腫機(jī)化、骨痂突入椎管） 醫(yī)源性（脊柱融合術(shù)后，骨移位）醫(yī)源性（脊柱融合術(shù)后，骨移位） 其它（硬外變性、椎其它（硬外變性、椎V V曲張、骨質(zhì)疏松）曲張、骨質(zhì)疏松） 腰部筋傷 腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥 病 因 病 理 原發(fā)性（先天性）原發(fā)性（先天性） 椎管前后徑一致性狹窄椎管前后徑一致性狹窄 先天性椎弓根短少先天性椎弓根短少 先天性椎板肥厚先天性椎板

13、肥厚 繼發(fā)性（獲得性）繼發(fā)性（獲得性） X X線：腰椎（正側(cè)斜）有助診斷，脊髓造影線：腰椎（正側(cè)斜）有助診斷，脊髓造影 CTCT：有助了解椎孔矢橫徑：有助了解椎孔矢橫徑 MRIMRI：有助診斷：有助診斷 腰部筋傷 腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥 診 斷 要 點(diǎn) 間歇性跛行間歇性跛行行行5050100100米即想休息米即想休息, , 雙小腿肌肉疲乏，休息后好轉(zhuǎn)。雙小腿肌肉疲乏，休息后好轉(zhuǎn)。 腰腰 腿腿 痛痛 腰部酸重痛、剌痛、灼痛（后支炎癥受壓）腰部酸重痛、剌痛、灼痛（后支炎癥受壓） 疼痛可放射至下肢（雙側(cè)或左右交替）疼痛可放射至下肢（雙側(cè)或左右交替） 伴伴 隨癥狀隨癥狀尿急或排尿困難尿急或排尿困難

14、下肢肌肉萎縮（脛前肌、伸趾?。┫轮∪馕s（脛前肌、伸趾肌） 肢體皮膚感覺遲鈍肢體皮膚感覺遲鈍 體格檢查體格檢查 膝反射遲鈍膝反射遲鈍 直腿抬高試驗(yàn)（直腿抬高試驗(yàn)（+ +） 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 急性期：臥床休息（急性期：臥床休息（2 23 3周）戴腰圍周）戴腰圍 理療、牽引、止痛藥理療、牽引、止痛藥 中藥活血祛瘀，和血舒筋中藥活血祛瘀，和血舒筋 水針療法：硬膜外封閉術(shù)水針療法：硬膜外封閉術(shù) 手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)指征：癥狀加重，經(jīng)半年以上保守治療無效手術(shù)指征：癥狀加重，經(jīng)半年以上保守治療無效 有明顯神經(jīng)根受壓癥狀有明顯神經(jīng)根受壓癥狀 手術(shù)方式：椎板切除，神經(jīng)根減壓是基本方式手術(shù)方式：椎板切除

15、，神經(jīng)根減壓是基本方式 腰部筋傷 腰椎管狹窄癥的治療 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 問題的嚴(yán)重程度問題的嚴(yán)重程度 1Melton LJ J Bone Min Res 7: 1005-10, 1992 2The European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group, J Bone Min Res 17: 716-724, 2002 3Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: Nat

16、ional Osteoporosis Foundation 1-12, 2002 骨質(zhì)疏松癥是以低骨量和骨的微結(jié)構(gòu)破壞，而導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，骨質(zhì)疏松癥是以低骨量和骨的微結(jié)構(gòu)破壞，而導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低， 骨脆性增加，容易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病骨脆性增加，容易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病 骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝 舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替，吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會出現(xiàn)舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替，吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會出現(xiàn) 正常正常 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常骨正常骨骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松骨 原發(fā)性骨質(zhì)疏

17、松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥I I 型，型， 一般發(fā)生在一般發(fā)生在 婦女絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后5-105-10年內(nèi)年內(nèi) 老年性骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥II II 型，一般指老人型，一般指老人7070歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型），主要發(fā)生在青少年，病因尚不明特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型），主要發(fā)生在青少年，病因尚不明 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系統(tǒng)疾病, 抗癲癇藥物，其它代謝性骨病，腫瘤，腎臟 病變等；藥物如糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制 劑等及其他因素所致。 骨質(zhì)疏松癥的

18、特點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn) 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛: : 腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛 脊柱變形脊柱變形: : 身高變矮，駝背身高變矮，駝背 骨折骨折: : 胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位發(fā)生過一次胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位發(fā)生過一次 骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增 內(nèi)臟功能障礙內(nèi)臟功能障礙 骨質(zhì)疏松常見骨折 哪些人容易患骨質(zhì)疏松癥哪些人容易患骨質(zhì)疏松癥 婦女過早絕經(jīng)婦女過早絕經(jīng) 遺傳因素、體形瘦小遺傳因素、體形瘦小 鈣質(zhì)不足、缺乏運(yùn)動鈣質(zhì)不足、缺乏運(yùn)動 吸煙、酗酒、過量飲用咖啡或濃茶吸煙、酗酒、過量飲用咖啡或濃茶 長期服用某

19、些藥物，如類固醇、過量的甲狀腺激素等長期服用某些藥物，如類固醇、過量的甲狀腺激素等 患病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲亢、糖尿病患病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲亢、糖尿病 檢查和評估個(gè)人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式，檢查和評估個(gè)人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式， 以幫助以幫助 診斷致病的原因。診斷致病的原因。 了解骨的存量檢查骨密度了解骨的存量檢查骨密度 了解骨量流失速度生化指標(biāo)測定了解骨量流失速度生化指標(biāo)測定 骨密度測定方法：骨密度測定方法： 雙能雙能X X線吸收法（線吸收法（DXADXA）-診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 其他評估方法其他評估方法 1 1、定量超聲測定法、定量超聲測定法 2 2、X X線攝片法：只有當(dāng)骨

20、量下降線攝片法：只有當(dāng)骨量下降30%30%才可以在才可以在X X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對線攝片中顯現(xiàn)出來，故對 早期診斷意義不大早期診斷意義不大 骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療 預(yù)防更重要預(yù)防更重要 從任何時(shí)候都不算早從任何時(shí)候都不算早 從任何時(shí)候都不算遲從任何時(shí)候都不算遲 骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療 骨質(zhì)疏松癥的治療原則骨質(zhì)疏松癥的治療原則 盡早治療、長期治療、綜合治療！盡早治療、長期治療、綜合治療！ 如何如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨質(zhì)疏松癥 預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開始，在預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開始，在3535歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的骨量歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的

21、骨量 1.1.攝取足夠的鈣質(zhì)攝取足夠的鈣質(zhì) 2.2.適量的負(fù)重運(yùn)動適量的負(fù)重運(yùn)動 如何如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨質(zhì)疏松癥 一般常識一般常識 注意飲食，每日攝取足夠的鈣質(zhì)注意飲食，每日攝取足夠的鈣質(zhì) 適當(dāng)?shù)刂贫ㄓ幸?guī)律性的運(yùn)動適當(dāng)?shù)刂贫ㄓ幸?guī)律性的運(yùn)動 調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式 注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，減少滑倒的機(jī)會注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，減少滑倒的機(jī)會 治療其他引起骨質(zhì)疏松癥的疾病治療其他引起骨質(zhì)疏松癥的疾病 股骨頭無菌性壞死 中醫(yī)傷科學(xué)骨病 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷一科教研室遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷一科教研室 內(nèi)容要點(diǎn) 病名和概念 病因與分類 流行病學(xué) 中醫(yī)認(rèn)識 發(fā)病機(jī)制 病理 診斷 治療 一、病

22、名 股骨頭壞死 股骨頭缺血性壞死 股骨頭無菌性壞死等 二、概 念 骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓 成分死亡及隨后的修復(fù) 股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼 而 （可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷 （疼痛）和功能障礙的疾病 創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)） 非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起） 特發(fā)性（原因不明） 三、病因與分類 四、流行病學(xué)資料四、流行病學(xué)資料 n 發(fā)病率呈明顯上升趨勢（發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750750萬）萬） 主要原因主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用 酗酒人數(shù)不斷上升酗酒人數(shù)不斷上升 雙側(cè)患病雙側(cè)患病80% 平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年

23、齡36歲歲 發(fā)病率難以下降發(fā)病率難以下降 激素性股骨頭壞死激素性股骨頭壞死 雙側(cè)患病雙側(cè)患病80%80% 男性發(fā)病的主要因素男性發(fā)病的主要因素 平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡4040歲，最小僅歲，最小僅2020歲歲 酒精性股骨頭壞死酒精性股骨頭壞死 五、中醫(yī)認(rèn)識本病 n 主要優(yōu)勢 對疾病認(rèn)識上的整體觀念 激素乃藥邪、易耗津動血 酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈 髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對 缺血至為敏感，故而發(fā)為壞缺血至為敏感，故而發(fā)為壞 死死 四、中醫(yī)認(rèn)識本病 主要優(yōu)勢： 治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù) 相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào) 以人為本，既注

24、重壞死修復(fù)的影像改變、更 注重生活質(zhì)量的改善 n 主要不足 對股骨頭局部改變的認(rèn)識手段有限 對壞死的重要病理改變塌陷，尚難以預(yù) 防與糾正 四、中醫(yī)認(rèn)識本病 五、發(fā) 病 機(jī) 制 創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制比較 明確： 支配股骨頭的血管遭到破壞 李李 某某 女女 1919歲歲 傷傷 后后 8 8月后月后 骨折愈合骨折愈合 1414月后月后 頭壞死頭壞死 2 2年后年后 壞死晚期壞死晚期 MRIMRI 五、發(fā) 病 機(jī) 制 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚 血管內(nèi)凝血學(xué)說 脂肪代謝紊亂學(xué)說 遺傳易感性 多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血發(fā)生壞死 六、病 理 組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生 壞死

25、期 骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死 （7272小時(shí)） 骨陷窩空虛（2 2周） 骨小梁壞死（4 4周） 關(guān)節(jié)軟骨無改變 修復(fù)期 早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長入 骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始 六、病 理 六、病 理 結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長入而進(jìn)行，但其長入的速度及能力有限（mmmm）。被再生 的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。 10月月 21月月 男男 27歲歲 酒精酒精 塌陷 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 10月月 男男 48歲歲 酒精酒精 17月月 塌陷塌陷 OA

26、典型股骨頭壞死病理學(xué)改變 關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨硬化帶硬化帶肉芽帶肉芽帶軟骨下壞死軟骨下壞死正常骨小梁正常骨小梁 六、病 理 由于引起股骨頭壞死的病因、血管受損 害的位置、速度、數(shù)量以及患者的修復(fù) 能力不同其病理結(jié)局可有很大差異（局 部、大部、全頭壞死；內(nèi)側(cè)、中央、外 側(cè)壞死） 10年后年后 男男 35歲歲 酒精酒精 完全修復(fù)完全修復(fù) 七、分期分型 nMarcusMarcus（FloridaFlorida體系）分期 nFicatFicat分期（19801980） nSteinbergSteinberg分期（19841984） nARCOARCO分期（19921992） 理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理

27、過程、階段 部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后 七、分期分型 我院的分期分型與ARCOARCO分期基本一致 核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度 有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇 有利于判斷預(yù)后 最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念 八、診 斷 病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期酗酒等 癥狀與體征： 疼痛 性質(zhì) 部位有其特點(diǎn) 跛行 早期 后期 單側(cè) 雙側(cè)各有不同 髖關(guān)節(jié)活動功能障礙 雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮 臀中肌試驗(yàn)（）、 托馬氏征（） 八、診 斷 X X線診斷 核磁共振（MRIMRI）診斷 同位素骨掃描（ECTECT）診斷 CTCT診斷 X X 線 診 斷 最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段

28、反映壞死范圍、部位、塌陷程度 反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測軟骨退變程度 反映頭臼增生 八、診 斷 壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定 動態(tài)X X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢 鑒別診斷不可缺少 確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評價(jià)療效重要手段 攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) 對早期壞死敏感性差 難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài) 八、診 斷 男男 35歲歲 激素激素 正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷 MRIMRI、CTCT、ECTECT的診斷價(jià)值 MRI MRI 對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響 CT

29、 CT 對早期診斷不具備優(yōu)勢，準(zhǔn)確反映塌陷 ECT ECT 對早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低 八、診 斷 雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X X片陰性，片陰性，MRIMRI陽性陽性 張某張某 女女 4040歲歲 術(shù)后術(shù)后1 1年拔釘前年拔釘前拔釘后拔釘后1010月月 ECT 頭外上方冷區(qū)頭外上方冷區(qū) 10月月MRI 九、治療 非手術(shù)治療-中醫(yī)辨證 n主要證型:筋脈瘀滯 兼證: 肝腎不足 濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕內(nèi)阻 藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物 九、治療 手術(shù)治療 微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐 經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管

30、束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù) 改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者， 頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐 全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎 十、小結(jié) 臨床常見、雙側(cè)為多臨床常見、雙側(cè)為多 嚴(yán)重致殘、機(jī)理不清嚴(yán)重致殘、機(jī)理不清 診斷貴早、塌陷至重診斷貴早、塌陷至重 定義定義: 主要病變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼主要病變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼 發(fā)性骨質(zhì)增生的一種慢性疾病發(fā)性骨質(zhì)增生的一種慢性疾病. 骨關(guān)節(jié)病 老年性骨關(guān)節(jié)炎 退行性骨關(guān)節(jié)炎 肥大性骨關(guān)節(jié)炎 增生性骨關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎命名依據(jù)骨關(guān)節(jié)炎命名依據(jù): 組織學(xué)特征組織學(xué)特征-炎性反應(yīng)炎性反應(yīng) 異?；虿痪鶆虻膽?yīng)力導(dǎo)致以退行性變異常或

31、不均勻的應(yīng)力導(dǎo)致以退行性變 為特征的炎癥反應(yīng)為特征的炎癥反應(yīng) 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 變性，并在變性，并在及及 關(guān)節(jié)周圍有新骨形成。關(guān)節(jié)周圍有新骨形成。 病因 和發(fā)病機(jī)理 1.異常的軟骨代謝異常的軟骨代謝 2.軟骨營養(yǎng)不足軟骨營養(yǎng)不足 3.軟骨結(jié)構(gòu)改變軟骨結(jié)構(gòu)改變含水量增加，含水量增加， 膠原網(wǎng)格損傷膠原網(wǎng)格損傷 OA 軟骨損傷后，軟骨中 “隱蔽抗原”暴露， 引起自身免疫反應(yīng)， 造成繼發(fā)性損傷 關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨“浸浴” 在富含酸性磷酸酶等消化酶 的關(guān)節(jié)液中 行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1.軟骨自我修復(fù)能力差 2.新生的過硬的軟骨下骨 3.不正確的固定 4.長期關(guān)節(jié)制動 脛骨平臺骨折錯(cuò)誤使用可吸脛骨平臺骨折錯(cuò)誤使用可吸 收螺釘，造成收螺釘，造成平臺塌陷平臺塌陷，并，并 發(fā)嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎。發(fā)嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎。 可吸收螺釘孔可吸收螺釘孔 Female, 65y 骨密度升高，骨小梁增粗，呈象牙骨密度升高，骨小梁增粗，呈象牙 質(zhì)變。可有囊性變。質(zhì)變。可有