新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組

1、新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 二級綜合醫(yī)院評審標準 （2012年版） 醫(yī)療組要點解析 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 學科建設 醫(yī)療技術管理 臨床路徑與單病種質量管理 手術安全管理 技術能力判定 病歷質量管理 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 學科建設 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 學科建設是醫(yī)院四大建設之首 學科建設是醫(yī)院支撐 學科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完成醫(yī)院任務的 平臺 學科建設是把醫(yī)院建成有特色、有實力， 能在市場經(jīng)濟競爭中立于不敗之地的舉措 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 重點?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃 人才培訓計劃、合理的人才梯隊 學科帶頭人選拔與激勵機制 有臨床重點?？婆嘤c支持措施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診科建設急

2、診科建設 急診科的設置、布局、流程 設置在醫(yī)院便于患者迅速到達的區(qū)域， 并臨近輔助檢查部門 。最好單獨有出 入口。入口應通暢，設有無障礙通道， 有救護車通道和專用?？刻?新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 應設醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。醫(yī)療區(qū) 包括分診處、搶救室、治療室、處 置室、診斷室（至少設內、外兩個 診室）、觀察室、急診手術室、急 診重癥監(jiān)護室 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 支持區(qū)包括掛號、藥房、收 費、各類輔助檢查科室。支持區(qū)距 離醫(yī)療區(qū)半徑較短 應有晝夜醒目的路標和標識 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 緊挨急診入口是分診處，然 后是搶救室、治療室、處置室與診 斷室 搶救室應有足夠的數(shù)量。每 床凈用面積不少于12平

3、方米 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 搶救儀器設備及藥品配置符 合指南的基本標準，設備有專 人維護，藥品有專人管理，急救設 備完好率100%，且處于應急備用狀 態(tài) 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 治療室要緊鄰搶救室 留觀床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔的任務 和急診病人數(shù)量確定 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診人員配備 配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，具有 獨立工作能力的醫(yī)護人員 醫(yī)師應具有三年以上臨床工作經(jīng)驗。 固定醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%。輪轉醫(yī)師 輪轉時間不少于6個月。專業(yè)結構、梯隊合 理 急診科主任應具有副主任醫(yī)師及以上技 術職稱 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 護士應具有三年以上臨床護理工 作經(jīng)驗，固定護士不少于在崗護

4、士的 80%。護士結構梯隊合理 以護師以上職稱為在崗40% 急診科護士長有主管護師及以上任 職資格，并有5年以上急診臨床護理經(jīng) 驗 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診監(jiān)護室有專職醫(yī)師、護士負 責，單獨排班、值班 急診手術室有專職護理人員或由 病房手術室統(tǒng)一管理 婦產(chǎn)、兒、眼、耳鼻咽喉、口腔 科等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診科、醫(yī)技科室、各臨床所設 專業(yè)科室（組）、醫(yī)療器械和保障部 門均能提供724小時的急診服務 制定急診服務流程和規(guī)范（含搶 救流程） 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診 分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、 急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高

5、 危新生兒等重點病種的急診服務流程， 并有明確的時限規(guī)定 實施分區(qū)救治從功能結構上至少分 “兩區(qū)”或“三區(qū)” 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上 人員主持與負責，重大突發(fā)事件醫(yī)療 搶救有院領導指揮協(xié)調，有重大突發(fā) 事件醫(yī)療搶救演練，醫(yī)療搶救記錄 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 落實首診負責制 制定與基層醫(yī)療機構急診轉接服務 制度、流程 制定轉運急危重癥患者的制度與流 程，做好交接記錄 制定急診檢診、 分診制度，實施 分區(qū)救治 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急危重癥患者優(yōu)先診療、住院制度 制定急診搶救制度 落實急會診制度 急診留觀患者管理制度與流程 對留觀24小時以上患者有分級查房 制

6、度與程序，急診留觀時間小于72小 時 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診留觀、搶救患者均要建立病 歷 做好各種登記 各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放， 急救設備完好率100%，處于應急備用 狀態(tài) 制定急診醫(yī)護人員技術技能培訓、 考核制度，技能評價與再培訓制度， 并組織實施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 科室質控小組對醫(yī)療質量及安全 定期總結分析、評價 相關工作統(tǒng)計指標： 急診患者總例數(shù)與死亡例數(shù) 進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例 數(shù) 急診分診與急診就診例數(shù)之比 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 急診搶救手術30分鐘到達手術室 比率 實施病情嚴重程度評估分級之各級 例數(shù) 急診患者收住院例數(shù)與比例 住院占全院住院比例

7、新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 麻醉科建設 麻醉醫(yī)師人數(shù)：手術臺2：1，每 張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師與一 名主治及以上麻醉醫(yī)師 麻醉科主任具副高及以上任職資格 手術室護士人數(shù)：手術臺2.5：1， 護士長具有中級及以上任職資格 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 麻醉醫(yī)師至少每年接受一次繼續(xù) 教育 完善的診療常規(guī)、操作規(guī)程、規(guī) 章制度、崗位職責 麻醉分級管理制度、目錄、麻醉 醫(yī)師資格準入制度，分級授權制度與 程序 獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級 以上任職資格 ，獨立實施全麻的醫(yī)師 需具備高級職稱或中級四年以上資格 建立定期能力評價與再授權機制 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 麻醉前訪視制度，麻醉前病情評 估制度，麻

8、醉知情同意告知制度 麻醉前討論制度 若變更麻醉方法，要有明確的理 由，并得到上級醫(yī)師同意與指導。變 更前要告知家屬并取得同意 麻醉意外與并發(fā)癥處理預案與流 程 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 麻醉效果評定標準與流程 麻醉術后訪視制度 合理配置麻醉后復蘇室 每床配備吸氧、無創(chuàng)血壓、血氧 飽和度監(jiān)護設備、呼吸機、搶救用藥、 必需設備等 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有麻醉醫(yī)師對全麻后患者進行全程監(jiān)測 對全麻患者進行Steward評分 制定術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛 治療規(guī)范與流程 進行疼痛評估與鎮(zhèn)痛效果評價 制定術中用血制度與流程 積極開展自體輸血 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有手術用血前評估與用血療效評

9、估 科室每月對術中用血進行總結、分 析、整改 制定本科室質量與安全培訓計劃， 并按計劃實施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 建立麻醉質量數(shù)據(jù)庫，每月至少開 展一次麻醉質量分析、評價、提出改 進措施 麻醉數(shù)據(jù)庫至少有，但不限于： 麻醉工作量 嚴重麻醉并發(fā)、意外死亡，出麻醉 復蘇室全麻患者Steward評分4分的 例數(shù) 各類術后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA） 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 重癥醫(yī)學科建設 （可選，縣醫(yī)院必選）： 重癥醫(yī)學科屬一級臨床科室，獨立 設置，床位向全院開放 在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上增加 登記“重癥醫(yī)學科”診療科目 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 布局、設備設施、人力資源配置符合 指南的基本要求：

10、 便于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域， 并且臨近手術室、影像科、檢驗科和輸血 科等 床位在全院總床位的2%C，3%B， 5% A，每天至少保留一張空床，以便急 需 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 每床使用面積大于15平方米，床間距 大于1米，每個治療單元配備一個單間，使 用面積大于18平方米 床位與醫(yī)師人數(shù)之比應為1：0.8以上； 床位與護士人數(shù)之比為1：2.53.0 重癥醫(yī)學科主任應具有副主任醫(yī)師技 術職稱 護士長具有中級以上職稱 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 基本設備有專人負責維護，設備、 設施處于備用完好狀態(tài) 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 建立建全各項規(guī)章制度、崗位職 責、相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。收住

11、 患者范圍。轉入、轉出標準與流程， 轉入轉出患者與標準的符合率90%。 對入住患者進行疾病嚴重程度評估， 入住患者符合“危重程度評分”的重 癥標準達30% 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有抗菌藥物使用和管理的相關規(guī)定 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使 用規(guī)定與流程 有醫(yī)護人員資格準入及授權制度、規(guī)程 高風險診療操作資格許可授權制度，并 建立定期評估與再授權管理機制 重癥疑難患者多學科聯(lián)合查房制度 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 患者診療活動有主治醫(yī)師及以上 人員主持與負責 意外傷害事件防范措施，突發(fā)事 件應急預案 做好統(tǒng)計分析工作 定期對本科住院患者及醫(yī)療質量 進行分析評價提出改進措施 新二級醫(yī)院評審

12、標準醫(yī)療組 感染性疾病科建設 設置相對獨立。人員配置、梯隊 結構合理。科主任具備副主任醫(yī)師以 上職稱，護士長具備主管護師以上職 稱 感染性疾病科醫(yī)師接受過內科學 訓練，具有感染性疾病的診斷能力， 具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、 傳染病學、流行病學等專業(yè)知識 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定醫(yī)護人員定期培訓計劃，并組 織實施 制定并認真執(zhí)行檢診、分診制度、 流程 認真執(zhí)行首診負責制 制定并實施全員傳染病防治知識 和技能培訓計劃，并實施進行傳染病 處置演練 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 采用多種形式向公眾開展常見傳染 病預防知識教育與咨詢 建立并完善感染性疾病就診、分 診登記，建立可追溯機制 新二級醫(yī)

13、院評審標準醫(yī)療組 中醫(yī)科建設中醫(yī)科建設 獨立設置病區(qū)，床位占醫(yī)院床位 數(shù)5%，開設中醫(yī)專業(yè)門診3個 科主任具備中醫(yī)類別副主任醫(yī)師 以上任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10 年以上;護士長具有主管護師任職資格， 從事中醫(yī)臨床護理5年以上 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定各種規(guī)章制度、崗位職責、 能體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，積極開展中 醫(yī)與西醫(yī)臨床科室協(xié)作，把中醫(yī)藥服 務拓展到西醫(yī)臨床科室 制定體現(xiàn)中醫(yī)特色和辨證施護的 護理常規(guī)、操作規(guī)程 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定本科質量與安全控制指標、 方案與評價考核制度，至少每月開展 一次質量管理與持續(xù)改進活動 中醫(yī)科病床使用率85%，病房中 醫(yī)

14、治療率70%，甲級病案 率90% 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 醫(yī)療質量管理 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 醫(yī)務科（處）配置充足人力，人員結構 應以有一定管理經(jīng)驗的臨床醫(yī)師為主 制定各專業(yè)診療指南、技術操作規(guī)范、 單病種質量指標實施方案、藥物臨床應用 指南、血液制劑使用指南等 制定制定與更新臨床診療指南/規(guī)范的 制度、批準與實行程序 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進實施方案 及相配套的制度 制定醫(yī)療質量與安全管理工作計劃與考 核方案、考核標準、質量指標 制定對重點部門的管理標準與措施，每 季度有一次檢查、評估 制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理標準與措 施，每季度有一次檢查和評估 新二級醫(yī)

15、院評審標準醫(yī)療組 制定醫(yī)療風險管理方案，主要醫(yī)療風險 處理預案、流程 制定醫(yī)療核心制度 制定患者留觀、入院、出院、轉科、轉 院制度、標準、流程 患者病情評估制度、操作規(guī)范、程序 疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜 合診療制度、程序 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 對各專業(yè)科室有明確的質量與安全指標 對各臨床科室出院患者平均住院日有明 確要求 對住院時間30天的患者管理、評價制度 患者身份標識制度、身份識別制度 醫(yī)囑制度 危急值報告制度、流程，危急值目錄 知情告知制度 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 實驗性醫(yī)療管理制度、審核程序、知情 同意、全程監(jiān)管等資料 保護患者隱私制度、措施 尊重患者民族習慣、宗教信仰

16、制度、措 施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 業(yè)務院長查房制度 醫(yī)務科（處）下巡下視制度 定期做出醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理報告 特殊診療服務授權制度 病歷書寫基本規(guī)范實施文件下發(fā)至 各位醫(yī)師 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 病歷書寫基本規(guī)范住院醫(yī)師培訓與 崗前培訓覆蓋率100%，病歷書寫考核合格 率100% 機打病歷管理規(guī)定 進修醫(yī)師管理制度、花名冊，進修醫(yī)師 上崗授權制度 醫(yī)務人員技術檔案建檔率100% 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 醫(yī)療技術管理醫(yī)療技術管理 開展的臨床技術應當與醫(yī)院的功 能任務相適應，且符合注冊的診療科 目 有指定部門負責醫(yī)療技術管理工 作 ，制定規(guī)范的審批、管理流程 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療

17、組 有醫(yī)療技術管理制度，對臨床應 用的醫(yī)療技術實行分類管理，不應用 未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術 醫(yī)療技術分三類 第一類醫(yī)療技術要經(jīng)醫(yī)院的技術 審核組織逐項審核，制定第一類醫(yī)療 技術目錄 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 二、三類醫(yī)療技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相 應的衛(wèi)生行政部門審批，未批準之前不得 開展 二、三類技術按項目分別建立檔案實行 檔案管理制，每年向批準該項技術的衛(wèi)生 行政部門上報臨床應用情況 制定醫(yī)療技術風險預警機制與損害處置 預案，建立一但發(fā)生可能影響到質量和安 全的情形，立即中止醫(yī)療技術應用的機制 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 嚴格執(zhí)行新技術準入制度，要建立 檔案，要實施動態(tài)管理，確定新技術

18、中止或轉入常規(guī)技術 制定高風險診療技術操作資格許可 授權制度，高風險診療技術目錄 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有診療技術資格許可授權考評組 織，制定資格需可授權項目的考評、 復評標準。有完整的授權檔案 建立每兩年一次的能力再評價再 授權制度 醫(yī)務科要加大監(jiān)管力度，根據(jù)監(jiān) 管情況定期總結、分析、評價提出改 進措施 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 手術安全管理手術安全管理 制定圍手術期管理制度 手術分級管理制度、分級目錄、手 術醫(yī)師資格準入制度、手術醫(yī)師分級 授權制度與程序、手術醫(yī)師能力再評 價與再授權制度與程序，并公開手術 醫(yī)師權限，及時更新相關信息 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 手術風險評估制度、流程 術

19、前討論制度 為每位手術患者制訂手術治療計劃/方案 手術知情同意告知制度與程序 重大（特殊）手術報告審批制度與流程， 需報告審批的手術的目錄 急診手術管理制度與流程 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 手術部位標識制度 手術安全核查制度 手術預防抗菌藥物臨床應用制度、規(guī)范 有手術離體組織必須做病理檢查的規(guī)定、 保障措施與流程 術后及時開具醫(yī)囑，制定術后治療計劃， 及時完成術后首次病程記錄與手術記錄 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 有相關病發(fā)癥的預防措施，尤其是“深 靜脈栓塞、肺栓塞”等并發(fā)癥的預防措施 制定“非計劃再次手術”管理制度與流 程，科室與醫(yī)務科要對“非計劃再次手術” 進行監(jiān)測、原因分析 、反饋、整改

20、建立手術質量管理數(shù)據(jù)庫，定期分析本 科室手術質量與安全指標，不斷提高手術 能力與質量水平 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 手術質量管理重要數(shù)據(jù)： 住院手術總例數(shù)、重點手術例數(shù)、死亡 例數(shù)、術后“非計劃再次手術”例數(shù) 術后病發(fā)癥例數(shù) 手術感染例數(shù) 圍術期預防性抗菌藥的使用 單病種過程（核心）質量管理的病種 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 臨床路徑與單病種質量管理 （可選，縣醫(yī)院必選） 院臨床路徑管理委員會與臨床路 徑指導評價小組（院長或業(yè)務副院長 主持），科臨床路徑實施小組 院領導要對實施過程和效果進行 分析、評價，不斷完善和改進路線標 準 制定臨床路徑實施管理制度、程 序 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 建立醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關 科室分工協(xié)調機制 按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版 臨床路徑要求作為參照路徑，至少實行7 個病種的路徑管理 單病種覆蓋病種應有5個 建立臨床路徑與單病種質量管理的信息 平臺 新二級醫(yī)院評審標準醫(yī)療組 每季度對監(jiān)測信息進行總結分析， 提出改進措施 符合進入臨床路徑的患者入組率 80%，入組完成率70% 建立單病種信息臺賬 科室有專人上報單病種質量信息， 上報信息由高年主治醫(yī)師或專職質控 人員簽字確認 新二級醫(yī)院評審標準