住院病歷(表格式)

1、清 遠(yuǎn) 友 誼 醫(yī) 院住 院 病 歷 住院號(hào)： 姓名: 性別: 年齡: 職業(yè): 民族: 婚姻: 出生地: 工作單位: 現(xiàn)住址: 電話: 入院日期: 記錄日期: 病史陳述者: 可靠程度: 主訴: 現(xiàn)病史: 既往史: 平素健康狀況：（良好、一般、較差），曾患疾?。?傳染病史：（有、無）（痢疾、瘧疾、肝炎、結(jié)核）病史及接觸史，其他： 預(yù)防接種史: 藥物過敏史: （有、無），過敏原：（PG、磺胺類藥、其外傷史：（有、無） 手術(shù)史：（有、無） 個(gè)人史: 出生地 ,曾到過 ，居住環(huán)境（一般、良好、差）。嗜煙（有、無），約 年，平均 支/日。嗜酒（有、無），約 年，平均 兩/日。（有、無）疫區(qū)居留史，（有、

2、無）重大精神創(chuàng)傷史，（有、無）毒物接觸史,（有、無）放射性物質(zhì)接觸史，（有、無）冶游史。 婚姻史 結(jié)婚年齡 配偶情況 月經(jīng)史生育史：初潮年齡 歲，經(jīng)期 天，周期 天，絕經(jīng)年齡 歲。末次月經(jīng)： 年 月 日，經(jīng)量（多、正常、少），（有、無）血塊，（有、無）痛經(jīng)，白帶（正常、異常： ）， 歲結(jié)婚，生育 胎，（有、無）（早產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)褥熱）史。配偶情況： 家族史：（注意與患者現(xiàn)病史有關(guān)的遺傳及傳染性疾病） 父：（健在 患病 已故 死因 ）。 母：（健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹及子女： 其他 體 格 檢 查體溫 ，脈搏 次分，呼吸 次分，血壓 / mmHg一般情況：發(fā)育 (正常、異常)

3、，營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良、惡病質(zhì)），體型（勻稱、肥胖、消瘦），體位（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），病容（急性病容、慢性病容、無特殊），表情（自如、痛苦、焦慮、無欲、欣快），步態(tài)（正常、慌張、醉漢、跛行），語言（清晰流利、呻吟樣、失語），神志（意識(shí)清楚、嗜睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷），對(duì)答（切題、不切題），配合檢查（合作、不合作）。皮膚粘膜：色澤（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺），黃染（有、無：輕度、中度、重度）色素沉著（有、無），皮下瘀斑、瘀點(diǎn)（有、無），皮損（有、無：丘疹、斑丘疹、皰疹、白斑、瘢痕、潰瘍、脫屑），皮膚溫度與濕度（正常、冷、暖、干、濕），皮膚彈性（正常、減退），皮膚水腫（有、無），部位及程度： 皮

4、下結(jié)節(jié)（有、無），皮下包塊（有、無），部位： 。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)（有、無）腫大，部位（頸部、頜下、耳后、鎖骨上窩、腋窩、肘部、腹股溝、其他： ），特點(diǎn)：數(shù)量 ，大小 ，質(zhì)地 ，（有、無）壓痛，（有、無）粘連，活動(dòng)度 。頭部：頭顱：（正常、畸形），（有、無）（尖顱、方顱、變形顱），（有、無）（疥、癬、瘢痕），（有、無）壓痛，（有、無）包塊，部位及特點(diǎn)： 。眼：眉毛（有、無）稀疏，（有、無）脫落，（有、無）倒睫，眼瞼（正常、水腫、內(nèi)翻、外翻、下垂、攣縮：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震顫、斜視、運(yùn)動(dòng) 障礙：左、右），結(jié)膜（正常、充血、水腫、蒼白、出血、濾泡、翼狀胬肉：左、右），鞏膜（有

5、、無黃染：輕度、中度、重度），角膜（正常、渾濁、白斑、云翳：左、右），角膜反射（正常、遲鈍、消失），瞳孔（等圓等大、不等：左 mm 右 mm），對(duì)光反射（正常、遲鈍、消失），調(diào)節(jié)反射（正常、異常）。視野缺損（有、無：左、右），鼻淚管通暢（是、否：左、右）。 耳：耳廓（正常、畸形），外耳道異常分泌物（有、無：左、右），性質(zhì)： 。乳突（有、無）壓痛（左、右），粗試聽力（有、無）障礙（左、右）。 鼻： 外形（正常、畸形），（有、無）鼻翼煽動(dòng)，（有、無）出血，（有、無）分泌物，（有、無）阻塞，（有、無）鼻甲肥大，（有、無）鼻中隔偏曲，（有、無）鼻中隔穿孔，副鼻竇區(qū)（有、無）壓痛。嗅覺（正常、消失）。口

6、腔：口唇（紅潤(rùn)、發(fā)紺、蒼白、皸裂、皰疹），牙齒：（有、無）（缺齒、義齒、齲齒、殘根），位置： 。齒齦（正常、腫脹、溢膿、出血、色素沉著、鉛線、紅線、萎縮）。舌（伸出居中、震顫、偏斜：左、右）。扁桃體：（正常、腫大），左（I、II、III）、右（IIIIII），（有、無）假膜，（有、無）膿點(diǎn)及膿性分泌物。咽（無充血、充血、腫脹、化膿、淋巴濾泡增生）。喉發(fā)音（正常、低鈍、嘶啞 ）。頸部：頸（軟、抵抗感、強(qiáng)直），頸靜脈（正常、充盈、怒張）。頸動(dòng)脈搏動(dòng)（正常、增強(qiáng)），（有、無）血管雜音。氣管（居中、偏移：左、右）。甲狀腺：大?。ㄕ?、腫大：左、右），質(zhì)地（軟、中等、硬），（有、無）結(jié)節(jié)，（有、無）壓痛

7、，（有、無）震顫，（有、無）血管雜音，吞咽時(shí)包塊（有、無）上下移動(dòng)。胸部：胸廓：胸廓（是、否）對(duì)稱，（有、無）畸形，（桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷），胸壁靜脈（有、無）曲張，胸骨（有、無）壓痛，（有、無）皮下氣腫，（有、無）包塊，部位及特點(diǎn)： 。 乳房：發(fā)育（正常、不正常），雙側(cè)（是、否）對(duì)稱，乳頭（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物），（有、無）橘皮樣外觀，（有、無）壓痛，乳房包塊（有、無：左、右），部位及特點(diǎn)： 肺臟： 視診：呼吸類型（胸式、腹式、胸腹式），呼吸運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)（對(duì)稱、不對(duì)稱），呼吸動(dòng)度（正常、增強(qiáng)、減弱：左、右），肋間隙（正常、增寬、變窄）。觸診：雙側(cè)（對(duì)稱、不對(duì)稱

8、），語顫（正常、增強(qiáng)、減弱：左、右），胸膜摩擦感（有、無：左、右），皮下捻發(fā)感（有、無：左、右）。叩診：叩診呈（清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音：異常部位 。肺下界位置：鎖骨中線第 肋間，腋中線第 肋間，肩胛線第 肋間。肺下緣移動(dòng)度： cm。聽診：呼吸（規(guī)整、不規(guī)整），呼吸音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失：左、右），干羅音（有、無：左、右）（鼾音、哨笛音），濕羅音（有、無：左、右）（大、中、小水泡音），胸膜摩擦音（有、無：左、右），語音傳導(dǎo)（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）心臟： 視診：心前區(qū)（有、無）隆起。心尖搏動(dòng)（正常、未見、增強(qiáng)、彌散），（有、無）劍突下搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左第 肋間鎖骨中線（內(nèi)、外）側(cè)

9、cm處，搏動(dòng)范圍 cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，（有、無）抬舉感，（有、無）震顫，（有、無）心包摩擦感，部位及特點(diǎn)： 叩診：心臟相對(duì)濁音界（正常、擴(kuò)大、縮小、消失），部位及特點(diǎn)： 聽診：心率 次/分，心律（齊、不齊），心音S1（正常、增強(qiáng)、減弱、分裂），心音S2（正常、增強(qiáng)、減弱、分裂），P2 A2，（有、無）S3，（有、無）S4，奔馬律（有、無：舒張期、收縮期前、重疊），（有、無）開瓣音，（有、無）心包摩擦音，（有、無）雜音，部位及特點(diǎn)： 。 橈動(dòng)脈及周圍血管征：（有、無）脈搏短絀，（有、無）奇脈，（有、無）大動(dòng)脈槍擊音，（有、無）水沖脈，（有、無）Duroziez二重音，（有、無）交替脈，

10、（有、無）毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹部：視診：外形（對(duì)稱、膨隆、凹陷、舟狀腹），（有、無）胃腸型，（有、無）胃腸蠕動(dòng)波，腹式呼吸（正常、減弱、消失、增強(qiáng)），臍（正常、凸出、分泌物），（有、無）臍疝。手術(shù)疤痕（有、無），部位： 。腹壁靜脈（有、無）曲張，血流方向： 觸診：腹部（柔軟、緊張），（有、無）壓痛，（有、無）反跳痛，（有、無）肌緊張，部位： （有、無）波動(dòng)感，（有、無）振水音。腹部包塊（有、無），部位及特點(diǎn)： 。疝（有、無），部位及特點(diǎn)： 肝臟：（未觸及、可觸及），部位：于右肋下 Cm，劍下 Cm。特點(diǎn)：表面（光滑、結(jié)節(jié)），邊緣（銳、鈍），質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅(jiān)硬），（有、無）壓痛。肝頸靜脈回

11、流征（陰性、陽性）。 膽囊：（未觸及、可觸及），Murphy 征（陰性、陽性）。脾臟：（未觸及、可觸及），部位：AB線 Cm，AC線 Cm，DE線 Cm。特點(diǎn)：表面（光滑、結(jié)節(jié)），邊緣（銳、鈍），質(zhì)地（軟、中等、硬、堅(jiān)硬），（有、無）壓痛。腎臟：雙腎（未觸及、可觸及），部位及特點(diǎn)： 。輸尿管壓痛點(diǎn)（有、無），部位：（左、右：上、中輸尿管點(diǎn)）（左、右：肋脊點(diǎn)）（左、右：肋腰點(diǎn)）。膀胱（空虛、膨脹），（有、無）壓痛，膀胱上界位置： 。叩診：腹部叩診呈 音。肝濁音界（存在、縮小、消失），肝上界位于右鎖骨中線第 肋間，肝區(qū)（有、無）叩痛，腎區(qū)叩痛（有、無：左、右），移動(dòng)性濁音（陰性、陽性）。聽診：腸鳴

12、音（正常、亢進(jìn)、減弱、消失）， 次/分，（有、無）氣過水聲，（有、無）血管雜音，部位及特點(diǎn)： 。肛門直腸外生殖器：（未查、正常、異常）： 脊柱四肢：脊柱（正常、畸形：側(cè)凸、前凸、后凸），活動(dòng)度（正常、受限），棘突（有、無）壓痛，（有、無）叩痛，部位： 。四肢（有、無）畸形，（有、無）杵狀指趾，關(guān)節(jié)（有、無）（紅、腫、熱、痛、積液、強(qiáng)直、變形），肌肉（有、無）（壓痛、萎縮），下肢靜脈（有、無）曲張，下肢（有、無）水腫，（有、無）骨折，部位及特點(diǎn)： 。神經(jīng)系統(tǒng)感覺：淺感覺：（痛覺、溫感覺、觸覺）（正常、減退、消失）。深感覺（正常、減退、消失）。運(yùn)動(dòng)：肌張力（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），肌力 級(jí)，肢體癱瘓（有、無），部位及程度： 。淺反射：腹壁反射（正常、減弱、消失），跖反射（正常、減弱、消失），提睪反射（正常、減弱、消失），肛門反射（正常、減弱、消失）。深反射：肱二頭肌反射（正常、亢進(jìn)、減弱、消失），肱三頭肌反射（正常、亢進(jìn)、減弱、消失），橈骨膜反射（正常、亢進(jìn)、減弱、消失），膝腱反射（正常、亢進(jìn)、減弱、消失），跟腱反射（正常、亢進(jìn) 減弱、消失）。病理反射：Babinski氏征（陰性、陽性），Oppenheim氏征（陰性、陽性），Gor