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1、河北省教師資格申請(qǐng)人員體檢表(適用于申請(qǐng)幼兒園教師資格人員)姓名性別年齡婚否民族一寸免冠近 照籍貫聯(lián)系電話身份證號(hào) 碼既往病史心臟病 腎炎 肝炎 關(guān)節(jié)炎 哮喘 精神病 癲癇 肺結(jié)核 胃病 性病 皮膚?。?）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正后視力右醫(yī)師意見簽字左左左辨色力眼病聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外科身高公分體重醫(yī)師意見簽字淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頭頸其它內(nèi)科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見簽字血壓心臟呼吸腹部神經(jīng)其它婦科檢查醫(yī)師簽字胸部透視醫(yī)師簽字肝功能轉(zhuǎn)氨酶醫(yī)師簽字其他體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字檢驗(yàn)醫(yī)院意 見體檢醫(yī)院公章年月

2、日注：1、申請(qǐng)人員須到教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院體檢。2、既往病史一欄，由本人如實(shí)填寫，須在病名下面劃橫線，并在括號(hào)內(nèi)寫明患病時(shí)間。3 婦科檢查包括：淋球菌、梅毒螺旋體、滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌（念球菌）檢查項(xiàng)目。(對(duì)于滴蟲和外陰陰道假絲酵母菌（念球菌）兩項(xiàng)婦科檢查采取陰道口取樣，不進(jìn)行侵入性檢查)河北省教師資格申請(qǐng)人員體檢表(適用于申請(qǐng)中小學(xué)教師資格人員)姓名性別年齡婚否民族一寸免冠近 照籍貫聯(lián)系電話身份證號(hào) 碼既往病史心臟病 腎炎 肝炎 關(guān)節(jié)炎 哮喘 精神病 癲癇 肺結(jié)核 胃?。?） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正后視力右醫(yī)師意見簽字左左左辨色力眼病聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外身高公分體重醫(yī)師意見科簽字淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頭頸其它內(nèi)科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見簽字血壓心臟呼吸腹部神經(jīng)其它心電圖醫(yī)師簽字胸部透視醫(yī)師簽字肝功能轉(zhuǎn)氨酶醫(yī)師簽字其他體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字檢驗(yàn)醫(yī)院意 見體檢醫(yī)院公章年月日注：1、申請(qǐng)人員須到教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院體檢。2、既往病史一欄，由本人如實(shí)填寫，須在病名下面劃橫線，并在括號(hào)內(nèi)寫明患病時(shí)間。

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