一例冠心病病人的個(gè)案護(hù)理

1、一例冠心病病人的個(gè)案護(hù)理引言：疾病的相關(guān)知識(shí)一、 定義是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 二、 致病原因冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。惓?低密度脂蛋白膽固醇ldl-c過高,高密度脂蛋白膽固醇hdl-c過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運(yùn)動(dòng)，等。

2、三、 發(fā)病機(jī)制由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈四、 臨床表現(xiàn)好發(fā)群體1. 45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性；2. 父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?. 低密度脂蛋白膽固醇ldl-c過高,高密度脂蛋白膽固醇hdl-c過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。 五、 疾病癥狀臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五個(gè)類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼

3、痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指；（3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；（4） 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。 一般資料11、 病例介紹 1.1主訴：患者廖江生，男，62歲因“活動(dòng)后胸悶2年余，再發(fā)加重半年”入院。 12現(xiàn)病史：患者于2年前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，持續(xù)20分鐘左右，經(jīng)休息后可緩解。無胸痛，心慌，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢浮腫，無暈厥，無咳嗽咳痰。曾去中南醫(yī)院及協(xié)和醫(yī)院就診，冠脈造影提示：

4、多支病變，于2010年8月在武漢協(xié)和醫(yī)院行冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持服用藥物，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于半年前反復(fù)出現(xiàn)胸部緊縮感，于活動(dòng)無關(guān)，無胸痛，無呼吸困難。3月前出現(xiàn)間斷下肢浮腫，以下午浮腫明顯。為進(jìn)一步診治，今日來我院就診。門診以“冠心病”收入院。自發(fā)病以來，神清，精神可，飲食睡眠好，大小便正常。既往史：有高血壓10年，糖尿病13年，痛風(fēng)20年，高脂血癥多年，慢性腎功能不全10年。過敏史：對(duì)青霉素，磺胺，頭孢類抗生素過敏。外傷史：無，手術(shù)史：2010年8月行冠脈搭橋術(shù)。 1.3專科情況（體檢）查體;t;36.5 p:62次/分 r:18次/分 bp:135/85mmhg,神智清，查體合作，淺表淋巴結(jié)

5、未觸及腫大。心率62次/分，心律齊，心音正常無雜音，肺部呼吸音清，兩肺未聞及羅音，腹部軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 1.4初步診斷：冠心病，急性冠脈綜合征，冠脈搭橋術(shù)后，心功能2級(jí)診斷依據(jù):1. 因“活動(dòng)后胸悶2年余，再發(fā)加重半年”入院。2查體: bp:135/85mmhg,心率62次/分，心律齊，心音正常無雜音，肺部呼吸音清，兩肺未聞及羅音，雙下肢無水腫。3.輔助檢查：武漢中南醫(yī)院冠脈ct：右支橋遠(yuǎn)端重度狹窄（約80%）。2.護(hù)理診斷，目標(biāo)，計(jì)劃，實(shí)施及評(píng)價(jià)。2.1 2012年10月9日 患者入院第一天首次病程記錄：患者于兩年前反復(fù)出現(xiàn)

6、活動(dòng)后胸悶，持續(xù)20分鐘左右，經(jīng)休息后可緩解。無胸痛，心慌，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢浮腫，無暈厥，無咳嗽咳痰。冠脈造影提示：多支病變，于2010年8月在我院行冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持服用藥物，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)胸部緊縮感，于活動(dòng)無關(guān)，無胸痛，無呼吸困難。為進(jìn)一步診治，需完善相關(guān)檢查。（1） 焦慮：于病情反復(fù)發(fā)作久治不愈有關(guān)。近期目標(biāo)：運(yùn)用有效的方法應(yīng)對(duì)癥狀，減輕心理壓力。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者心情舒暢，愉快的接受治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 計(jì)劃：鼓勵(lì)安慰病人，告知焦慮情緒對(duì)冠心病病程的影響。實(shí)施：跟患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知其保持樂觀向上的心態(tài)對(duì)疾病的治愈有很大幫助。2鼓勵(lì)患者多于周圍人交流，

7、跟護(hù)士說出心中的不愉快，努力尋找解決方法，積極配合醫(yī)生及護(hù)士的治療。介紹相關(guān)疾病的病人與其認(rèn)識(shí)，互相交流感情，講解疾病好轉(zhuǎn)的相關(guān)病例。為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒得以緩解，能夠積極主動(dòng)配合治療。 （2）知識(shí)缺乏：與患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不很了解有關(guān)。近期目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解，能配合治療。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)完全了解，能積極配合治療。計(jì)劃：及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解更多。 實(shí)施：提供有關(guān)冠心病的相關(guān)資料，對(duì)病人進(jìn)行全面有效的指導(dǎo)。 主動(dòng)為病人講解疾病的一些相關(guān)知識(shí)及有關(guān)不良表現(xiàn)，讓患者清楚的知道自己的病情，積極配合治療。指導(dǎo)患者休息和活動(dòng)，

8、飲食原則為低鹽 、低脂、高維生素易消化飲食。評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解。 2.2 2012年10月10日 患者入院第二天陳學(xué)林副主任醫(yī)師查房記錄:患者主訴煩躁心慌。既往史：有高血壓10年，糖尿病13年，痛風(fēng)20年，高脂血癥多年，慢性腎功能不全10年。初步診斷冠心病，急性冠脈綜合征，冠脈搭橋術(shù)后，心功能2級(jí)。鑒別診斷：與急性心肌梗死，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全相鑒別。目前診斷計(jì)劃;1.完善血尿常規(guī)，肝腎功能等檢查。2.給予降壓降糖，抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)心肌，調(diào)脂，改善循環(huán)支持對(duì)癥治療。3.密切觀察病情變化，根據(jù)病情及時(shí)處理。 （1） 知識(shí)缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識(shí)。近期目標(biāo)：

9、患者對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)有所了解。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者了解日常生活的一些注意事項(xiàng)并能積極配合治療。 計(jì)劃：從休息活動(dòng)飲食等方面對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。實(shí)施：指導(dǎo)患者保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)，以不引起心絞痛為度。但應(yīng)避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力活動(dòng)并防止精神過度緊張和長(zhǎng)時(shí)間工作。告知患者飲食原則為低鹽 、低脂、高維生素易消化飲食。控制 總熱量的攝入，主食粗細(xì)搭配，一日三餐要有規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙限酒，多吃蔬菜水果保持大便通暢。評(píng)價(jià)：患者對(duì)日常生活注意事項(xiàng)有所了解。 (2) 潛在并發(fā)癥：心率失常近期目標(biāo)：24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，患者心律平穩(wěn)。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者在住院期間無心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。計(jì)劃：對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解患

10、者病情變化。3實(shí)施：急性期必須對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。如出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急救藥物及急救設(shè)備，如除顫器，起搏器等。評(píng)價(jià)：患者住院期間心電圖觀察，竇性心律，律齊，無心率失常發(fā)生。2.3 2012年10月11日 患者入院第三天張秀娥主治醫(yī)師查房記錄：今日查房患者訴胸部有緊縮感，長(zhǎng)時(shí)間行走后雙下肢酸軟，無力，有排便困難。查體：bp 120/86mmhg,雙肺呼吸音清，為聞及羅音，心律齊無雜音雙下肢無水腫。檢查結(jié)果示：大便常規(guī)+ob:隱血（+），肌酐142.9umol/l,尿酸514.0umol/l，其他各項(xiàng)指標(biāo)正常。給予別嘌呤

11、醇降尿酸，其他治療占不變，繼續(xù)觀察患者病情。 （1） 疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。近期目標(biāo)：患者胸痛逐漸緩解。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者精神狀況佳，胸痛得以緩解。計(jì)劃：給予相應(yīng)的止疼藥物，保證飲食和休息。實(shí)施：囑患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，疼痛緩解后可適當(dāng)活動(dòng)，以不疲勞為限。 遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，密切觀察血壓脈搏的變化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。 給予吸氧，一般采取用鼻導(dǎo)管或雙腔氧氣管法，根據(jù)血氧飽和 度監(jiān)測(cè)調(diào)整氧流量。評(píng)價(jià)：患者胸痛主訴疼痛減輕或消失，生活逐漸恢復(fù)正常。(2) 活動(dòng)無耐力:與心臟功能減退，氧的供養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。近期目標(biāo)：患者24小時(shí)4近期目標(biāo)：保證病人

12、進(jìn)食與活動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防病人便秘的發(fā)生，保持大便通暢。 計(jì)劃：教會(huì)病人預(yù)防便秘的方法。實(shí)施：指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜水果等粗纖維食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通暢。鼓勵(lì)患者可以適當(dāng)在病房走廊上活動(dòng)，精神狀態(tài)允許的情況下可以在家人的陪同下在公園走走，有利于心情舒暢。每日行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)排便。評(píng)價(jià)：病人保持排便通暢，不發(fā)生便秘。 2.4 2012年10月15日 患者入院第七天陳學(xué)林副主任醫(yī)師查房記錄：患者未訴胸部緊縮感。查體bp 114/70mm雙肺呼吸音清，為聞及羅音，hr 66bpm,律齊，無雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)觀察患者病情，其他治療

13、不變。 2.5 2012年10月18日 患者今日出院出院指導(dǎo)1.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)其根據(jù)自身?xiàng)l件，進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)則的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)中的反應(yīng)，掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，防止過飽。戒煙限酒，保持理想體重。根據(jù)天氣變化適當(dāng)增減衣服，防止感冒受涼。3.避免危險(xiǎn)因素 積極治療梗死后心絞痛，高血壓，糖尿病，高脂血癥，控制危險(xiǎn)因素。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張激動(dòng)，避免寒冷，保持大便通暢，防止排便用力。4用藥指導(dǎo) 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，注意藥物副作用，定期復(fù)查。 3.健康教育(1) 堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，不突然停藥，定期就診復(fù)查； (2) 生活要有規(guī)律，避免精神過度緊張和情緒波。(3) 合理膳

14、食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動(dòng)物脂肪和膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚子、動(dòng)物內(nèi)臟等，多吃魚、蔬菜、水果，豆類及其制品。糖類食品應(yīng)適當(dāng)控制，不多飲濃茶及咖啡等，果，飲食不宜過飽，提倡少食多餐；保持排便通暢，防止便秘。(4)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，如散步、打太極拳、做廣播操等。(5) 肥胖者要逐步減輕體重。(6) 治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關(guān)的疾病。(7) 不吸煙，不酗酒。(8) 常備緩解心絞痛的藥物，如硝酸甘油片，以便應(yīng)急服用。若持續(xù)疼痛或服藥不能緩解，應(yīng)立即送醫(yī)院急診。 4.體會(huì)5在護(hù)理冠心病的病人時(shí)要時(shí)刻注意觀察患者的各項(xiàng)生命體征，尤其是心律等變化和藥物

15、作用的不良影響。做好病人的生活護(hù)理，為病人提供干凈舒適的治療環(huán)境，避免刺激等對(duì)于病人的影響，滿足其生活所需，向患者講解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者積極配合治療護(hù)理工作，做好心理護(hù)理，消除病人的消極恐慌情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。且與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系也是至關(guān)重要的，取得病人的信任，讓其能夠準(zhǔn)確清楚的表達(dá)內(nèi)心的感受，得到及時(shí)的指導(dǎo)。護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察患者病情，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，防止病情惡化是相當(dāng)重要的。心梗患者死亡率高，在做好常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，更要做好患者及其家屬的心理護(hù)理和健康宣教，提高患者的生存質(zhì)量，提高危重患者搶救成功率 5.參考文獻(xiàn)1 祝惠民.內(nèi)科學(xué)m.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998：142- 151.2 楊省利,惠昭嵐,等.冠心病介入治療患者