麻醉醫(yī)療文書質(zhì)控員工作記錄本

1、喀喇沁旗醫(yī)院 質(zhì)控員工作手冊2017 年醫(yī)療文書質(zhì)控科室：質(zhì)控員：精選文檔填寫說明及要求1、 “院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡報相應(yīng)的考核 組關(guān)于本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況，寫出問題分析、改進措施及上個月問題 追蹤。2、 “質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、 “上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的 情況。4、 質(zhì)量管理為實時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié)。5、 請質(zhì)控員按照檢點表認(rèn)真做質(zhì)控。6、 每月質(zhì)控總結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字。2精選文檔一、醫(yī)療文書質(zhì)控員職責(zé)：協(xié)助組長負(fù)責(zé)手術(shù)病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范， 每個

2、月對手術(shù)病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在 醫(yī)療文書質(zhì)控員工作記錄本中，在科室質(zhì)控會上向組長進行匯報。 二、醫(yī)療文書質(zhì)控員工作內(nèi)容：1、 醫(yī)療文書書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及我院要求。重 點要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求， 會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制 度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。2、 運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：（1）運行 病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按 照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、

3、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應(yīng)履 行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范 的要求。（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完 成會診工作。3、 醫(yī)療文書質(zhì)控員主要檢查內(nèi)容：（1） 麻醉知情同意書。（2） 麻醉前訪視記錄。（3） 麻醉計劃書。（4） 麻醉記錄單。（5） 麻醉總結(jié)及隨訪單。（6） 安全核查單。（7） 風(fēng)險評估單。3精選文檔本年度培訓(xùn)計劃：41 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）5精選文檔工作量1 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月

4、自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周6精選文檔1 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點72 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）8精選文檔工作量2 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周9精選文檔2 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點103 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人

5、問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）11精選文檔工作量3 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周12精選文檔3 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點134 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）14精選文檔工作量4 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周15精選文檔4 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月

6、問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點165 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）17精選文檔工作量5 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周18精選文檔5 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點196 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）20精選文檔工作量6 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自

7、查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周21精選文檔6 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點22精選文檔上半年工作總結(jié)：237 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）24精選文檔工作量7 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周25精選文檔7 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點268 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問

8、題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）27精選文檔工作量8 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周28精選文檔8 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點299 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）30精選文檔工作量9 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周31精選文檔9 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措

9、施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點3210 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）33精選文檔工作量10 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周34精選文檔10 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點3511 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析主要改進措施上月問題追蹤 （院級考核）36精選文檔工作量11 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周37精選文檔11 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點3812 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析 院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況精選文檔問題責(zé)任人問題分析