癌痛規(guī)范化治療

1、 癌癌 痛痛 的的 治治 療療 疼痛篩疼痛篩 查及全查及全 面疼痛面疼痛 評(píng)估評(píng)估 Good Pain Managment 癌痛規(guī)范化治療示范病房癌痛規(guī)范化治療示范病房 雖然世界衛(wèi)生組織的三階梯使用普遍雖然世界衛(wèi)生組織的三階梯使用普遍,疼痛控制依舊未達(dá)疼痛控制依舊未達(dá) 到最佳狀態(tài)到最佳狀態(tài) 阻礙藥物使用的障礙阻礙藥物使用的障礙 規(guī)范未得到很好的執(zhí)行規(guī)范未得到很好的執(zhí)行 慢性疼痛的治療比想象慢性疼痛的治療比想象 得要困難得要困難 1982年年WHO 2000年讓全世年讓全世 界的癌癥患者無(wú)痛界的癌癥患者無(wú)痛 2001年亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)年亞太地區(qū)疼痛控制會(huì) 消除疼痛是基本人權(quán)消除疼痛是基本人權(quán)

2、痛不欲生痛不欲生 家屬家屬 醫(yī)生醫(yī)生 患者患者 我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)我們需要搭建一個(gè)平臺(tái) 所以我們創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房所以我們創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房 關(guān)鍵關(guān)鍵 科學(xué)評(píng)估科學(xué)評(píng)估 核心核心 三階梯原則三階梯原則 目的目的 安全、有效安全、有效 癌痛規(guī)范化處理癌痛規(guī)范化處理 10 迅速持續(xù)的控制疼痛迅速持續(xù)的控制疼痛, ,最低的副作用最低的副作用, ,最好的最好的 軀體和心理功能軀體和心理功能, ,最高的患者滿(mǎn)意度。最高的患者滿(mǎn)意度。 疼痛管理的目標(biāo)疼痛管理的目標(biāo) 入院入院8h8h內(nèi)評(píng)估內(nèi)評(píng)估 動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài) 評(píng)估率評(píng)估率 90%90% 患者知情同意患者知情同意 治療有效率治療有效率 75%7

3、5% 規(guī)范化診療率規(guī)范化診療率 80%80% 相關(guān)科室會(huì)診相關(guān)科室會(huì)診 制度制度 隨訪率隨訪率 70% 70% 門(mén)診癌痛評(píng)估門(mén)診癌痛評(píng)估 率率 95%95% 要求要求 1 2 3 4 5 6 患者疼痛評(píng)分患者疼痛評(píng)分3 3分分 2424小時(shí)疼痛頻率小時(shí)疼痛頻率3 3次次 2424小時(shí)內(nèi)需要解救小時(shí)內(nèi)需要解救 藥物藥物3 3次次 盡可能在盡可能在2424小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛控制疼痛 目目 標(biāo)標(biāo) 1 2 3 4 遵循遵循WHOWHO三階梯止痛指南三階梯止痛指南,NCCN,NCCN癌痛治療指南中國(guó)版癌痛治療指南中國(guó)版 重度疼痛強(qiáng)重度疼痛強(qiáng) 阿片治療阿片治療 非阿片類(lèi)藥非阿片類(lèi)藥 物鎮(zhèn)痛治療物鎮(zhèn)

4、痛治療 心理心理社社 會(huì)支持會(huì)支持 其他治療其他治療 方法方法 止疼藥物聯(lián)止疼藥物聯(lián) 合治療合治療 輕度疼痛阿輕度疼痛阿 片治療片治療 副作用副作用 的處理的處理 疼痛疼痛 疼痛管理疼痛管理原則和選擇原則和選擇 硫酸嗎啡緩釋片是癌癥病人治療劇烈疼痛的硫酸嗎啡緩釋片是癌癥病人治療劇烈疼痛的 首選藥物首選藥物! ! 衛(wèi)藥政發(fā)衛(wèi)藥政發(fā)(1994)(1994)第第339339號(hào)文件號(hào)文件 對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需 要和耐受情況決定劑量要和耐受情況決定劑量”(”(即不受藥典中關(guān)于嗎啡即不受藥典中關(guān)于嗎啡 極量的限制極量的限制) ) 國(guó)藥管安國(guó)藥管安

5、19981601998160號(hào)號(hào) 最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于 1.1.疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度 2.2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療 3.3.伴隨疾病伴隨疾病 l 常用阿片類(lèi)藥物 l 阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更 好的平衡 l 不推薦用于癌痛的藥物 若副作用明顯，可 更換為等效劑量的 其他阿片類(lèi)藥物 口服和腸外途徑給 藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必 須考慮相對(duì)效能， 以免造成過(guò)量或劑 量不足 嗎啡 羥考酮羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激動(dòng)-拮抗劑 部分激動(dòng)劑（地佐 辛） 安慰劑 阿片類(lèi)藥物（阿片類(lèi)藥物（控緩釋劑型）控緩釋劑型） NSAIDsNSAIDs 輔助用藥 1 1

6、2 2 3 3 阿片類(lèi)藥物（控緩釋劑阿片類(lèi)藥物（控緩釋劑 型）型） 物理方法物理方法 神經(jīng)阻滯損毀法 中藥等 NSAIDsNSAIDs 輔助用藥輔助用藥 癌痛“三階梯”治療原則 按階梯用藥、口服用藥、按時(shí)用藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)按階梯用藥、口服用藥、按時(shí)用藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié) 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4 4或或 疼痛未控制的患疼痛未控制的患 者（未達(dá)到疼痛者（未達(dá)到疼痛 控制的目標(biāo)）控制的目標(biāo)） 口服（60 分鐘達(dá)峰） 劑量增加 50-100% 按需給予按需給予 當(dāng)前有效當(dāng)前有效 劑量在初劑量在初 始始2424小時(shí)小時(shí) 內(nèi)內(nèi) 如果如果2323個(gè)劑量周個(gè)劑量周 期后療效不佳期后療效不佳,

7、, 考慮靜脈滴定或考慮靜脈滴定或 全面疼痛評(píng)估全面疼痛評(píng)估 重復(fù)相同重復(fù)相同 劑量劑量 參見(jiàn)后續(xù)疼痛的參見(jiàn)后續(xù)疼痛的 處理和治療處理和治療 未使用未使用 阿片類(lèi)阿片類(lèi) 藥物藥物 使用使用 阿片類(lèi)阿片類(lèi) 藥物藥物 初始劑量初始劑量 后續(xù)劑量后續(xù)劑量 計(jì)算前計(jì)算前2424小時(shí)小時(shí) 所需口服總量所需口服總量 給予總量的給予總量的10-10- 20%20% 口服口服515 mg515 mg 即釋硫酸嗎啡即釋硫酸嗎啡 或等效藥物或等效藥物 給藥 60 分鐘 后再評(píng)估 療效和副 作用 疼痛評(píng) 分未變 或增加 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 降至降至4646 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 降至降至0303 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 4 4或

8、出現(xiàn)或出現(xiàn) 疼痛急癥疼痛急癥 的臨床征的臨床征 象象 由醫(yī)護(hù)人由醫(yī)護(hù)人 員進(jìn)行靜員進(jìn)行靜 脈注射脈注射 （1515分鐘分鐘 達(dá)峰作用）達(dá)峰作用） 或患者自或患者自 控鎮(zhèn)痛控鎮(zhèn)痛 劑量增加劑量增加 5050-100%-100% 按需給予按需給予 當(dāng)前有效當(dāng)前有效 劑量在初劑量在初 始始2424小時(shí)小時(shí) 內(nèi)內(nèi) 如果如果2323個(gè)劑量周期后個(gè)劑量周期后 療效不佳療效不佳, , 考慮靜脈滴定或進(jìn)行考慮靜脈滴定或進(jìn)行 疼痛的處理和治療疼痛的處理和治療 重復(fù)相同重復(fù)相同 劑量劑量 未使用未使用 阿片類(lèi)阿片類(lèi) 藥物藥物 使用使用 阿片類(lèi)阿片類(lèi) 藥物藥物 初始劑量初始劑量 后續(xù)劑量后續(xù)劑量 計(jì)算前計(jì)算前242

9、4小時(shí)小時(shí) 所需總量所需總量, ,轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換 為等效的靜脈為等效的靜脈 用總劑量用總劑量, ,給予給予 總量的總量的10-20%10-20% 靜脈給予靜脈給予25 25 mgmg硫酸嗎啡或硫酸嗎啡或 等效藥物等效藥物 給藥給藥 1515分鐘分鐘 后再評(píng)估后再評(píng)估 療效和療效和 副作用副作用 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 未變或增未變或增 加加 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 降至降至4646 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 降至降至0303 參見(jiàn)阿片耐受患者輕參見(jiàn)阿片耐受患者輕 度疼痛度疼痛0-30-3的后續(xù)疼痛的后續(xù)疼痛 的處理和治療的處理和治療 皮下注射可以代替靜滴皮下注射可以代替靜滴, , 但是皮下注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至但是皮下

10、注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至3030分鐘分鐘 OxycodoneAcroContin 鹽酸羥考酮控釋片鹽酸羥考酮控釋片 持續(xù)起效持續(xù)起效 快速起效快速起效 獨(dú)特的藥理特性獨(dú)特的藥理特性 1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol

11、 1999;55(6):425-429. 無(wú)劑量封頂無(wú)劑量封頂2 2 可預(yù)測(cè)的可預(yù)測(cè)的 PK PK profileprofile2 2 可忽略不計(jì)的臨可忽略不計(jì)的臨 床代謝產(chǎn)物影響床代謝產(chǎn)物影響2 2 能有效地運(yùn)能有效地運(yùn) 用在一系列用在一系列 的中度至重的中度至重 度慢性疼痛度慢性疼痛 治療中治療中1 1通過(guò)通過(guò) CYP3A4 / CYP3A4 / CYP2D6CYP2D6代謝代謝 60% 60% 的口服生物的口服生物 利用度利用度3 3 鎮(zhèn)靜作用是嗎啡鎮(zhèn)靜作用是嗎啡 的兩倍的兩倍4 4 受體活性受體活性1 1 26 獨(dú)特的藥理特性獨(dú)特的藥理特性 病人百分比病人百分比% 時(shí)時(shí) 間間 1. P

12、an H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267. 28 91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在的患者在服用奧施康定片后可以在1小時(shí)內(nèi)控制疼痛小時(shí)內(nèi)控制疼痛1 循循 證證 *混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6 0 20 40 60 80 100 120 內(nèi)臟痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)痛皮膚粘膜痛混合痛其他疼痛 有效率(%) 奧施康定片有效緩解各種性質(zhì)癌痛 2006年中國(guó)年中國(guó)1824例奧施康定例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究治療中至重度癌痛大型臨床

13、研究 Ref: 2006年中國(guó)奧施康定上市后臨床研究 口服奧施康定口服奧施康定10mg*1 （鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰） 給藥給藥60分鐘后分鐘后 再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效 和不良反應(yīng)和不良反應(yīng) 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 未變或增加未變或增加 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 降至降至46 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 降至降至13 增加增加50%100%的的 速釋嗎啡速釋嗎啡 重復(fù)相同劑量的重復(fù)相同劑量的 速釋嗎啡速釋嗎啡 12小時(shí)后小時(shí)后 重復(fù)相同劑量的重復(fù)相同劑量的 奧施康定奧施康定 如果如果23個(gè)劑量周期后個(gè)劑量周期后 療效不佳，考慮靜脈滴定療效不佳，考慮靜脈滴定 和和/或后續(xù)疼痛處理和治療或后續(xù)疼痛

14、處理和治療 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 控制至控制至13 芬太尼嗎啡羥考酮 (奧施康定) 二氫 嗎啡酮 可待因 靜脈 皮下 口服靜脈 皮下 口服靜脈 皮下 口服 25ug/h （4.2mg） 20mg60mg15mg30mg1.5 mg 7.5 mg 130 mg 200 mg 靜脈 皮下 口服 口服嗎啡與口服的羥考酮轉(zhuǎn)化系數(shù)為口服嗎啡與口服的羥考酮轉(zhuǎn)化系數(shù)為2 2 但在原有阿片類(lèi)藥物疼痛控制不佳時(shí)但在原有阿片類(lèi)藥物疼痛控制不佳時(shí), ,可按可按1.51.5的系數(shù)給藥的系數(shù)給藥, ,即即60mg/d60mg/d的的 嗎啡按嗎啡按1.51.5的系數(shù)換算的系數(shù)換算, ,轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為40mg/d40mg/d羥考

15、酮。羥考酮。 轉(zhuǎn)換公式轉(zhuǎn)換公式:原阿片藥物每日劑量原阿片藥物每日劑量(mg/d)劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)奧施康定劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)奧施康定每日劑量每日劑量(mg/d) 奧施康定奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥劑量轉(zhuǎn)換表與其它鎮(zhèn)痛藥劑量轉(zhuǎn)換表 TIME原則 NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南成人癌痛臨床實(shí)踐指南(2010) NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南成人癌痛臨床實(shí)踐指南(2010) 86.2 71.2 65.7 12.3 5.6 9.7 0 20 40 60 80 100 癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%) 未按時(shí)服藥未按時(shí)服藥劑量不足劑量不足藥品管理過(guò)嚴(yán)藥品管理過(guò)嚴(yán)副作用副作用費(fèi)用太高費(fèi)用太高其它其它 許德鳳許

16、德鳳. 中國(guó)腫瘤中國(guó)腫瘤, 2001; 10(7): 389-392. n 奧施康定是一種合成的阿片類(lèi)藥物奧施康定是一種合成的阿片類(lèi)藥物,具有快速起效具有快速起效,持久高效的持久高效的 鎮(zhèn)痛特點(diǎn)鎮(zhèn)痛特點(diǎn),療效與嗎啡想當(dāng)療效與嗎啡想當(dāng); n 奧施康定在血中無(wú)奧施康定在血中無(wú)“峰谷現(xiàn)象峰谷現(xiàn)象”,無(wú)無(wú)“天花板效應(yīng)天花板效應(yīng)”,無(wú)無(wú)“封頂劑量封頂劑量”,口服口服 給藥給藥,患者易于接受患者易于接受,便于臨床使用便于臨床使用; n 根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn),將使用劑量將使用劑量150mg/日日定定 義為大劑量。義為大劑量。 Bercovitch M, A

17、dunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9. 97 95 89 84 87 90 93 96 99 疼痛時(shí)間比例疼痛時(shí)間比例(%) 0-30mg30-150mg 150mg 以色列寧養(yǎng)院以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究例癌痛患者回顧性、平行研究,旨在探討旨在探討 大劑量奧施康定大劑量奧施康定的療效的療效 7.81 轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后 最終平均最終平均 NRS 為為2.85 劇痛劇痛無(wú)痛無(wú)痛 2.85 0105 3.5 基線時(shí)基線時(shí),僅僅18.1%的患者疼痛控制良好的患者疼痛控制良好,

18、平均平均NRS 評(píng)分為評(píng)分為3.5,高達(dá)高達(dá)71.9 %患者疼痛控制不患者疼痛控制不 佳佳,平均平均NRS評(píng)分為評(píng)分為7.81 VS. Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 低劑量低劑量 奧施康定奧施康定(80mg) 43%30%13% 14% 嗎啡嗎啡芬太尼芬太尼其他其他 奧施康定奧施康定 平均劑量平均劑量=221.84 mg/d 轉(zhuǎn)換為大劑量奧施轉(zhuǎn)換為大劑量奧施 康定后康定后,疼痛緩解疼痛緩解 平均天平均天= 37.24d 意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究,包括包括227例例

19、疼痛控制不佳疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者的癌痛及非癌痛患者 41% 29% 17% 13% VS. 3個(gè)月個(gè)月 3-6個(gè)月個(gè)月 6個(gè)月個(gè)月 未聲明未聲明 基線緩解時(shí)間比例基線緩解時(shí)間比例% Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9. 以色列寧養(yǎng)院以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究例癌痛患者回顧性、平行研究,旨在探討旨在探討 大劑量奧施康定大劑量奧施康定

20、的療效的療效 Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究,包括包括227例例 疼痛控制不佳疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者的癌痛及非癌痛患者 便秘、惡心、嘔吐等便秘、惡心、嘔吐等 39.64%輕微不良反應(yīng)輕微不良反應(yīng) 未發(fā)生不良反應(yīng)未發(fā)生不良反應(yīng) 結(jié)果顯示結(jié)果顯示: :在所有不良反應(yīng)中在所有不良反應(yīng)中, ,便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%15%）; ;其次是惡心、嘔吐、其次是惡心、嘔吐、 頭暈頭暈; ;無(wú)呼吸抑制及無(wú)呼吸抑制及“成癮成癮”的發(fā)生的發(fā)生 Ref: 2006年中國(guó)奧施康定上市后臨床研究年中國(guó)奧施康定上市后臨床研究 目的目的 安全、有效安全、有效 目的目的 安全、有效安全、有效 用藥量增加用藥量增加 耐藥耐藥 軀體依軀體依 賴(lài)賴(lài) 心理依心理依 賴(lài)賴(lài) 反復(fù)用藥反復(fù)用藥,藥效下降藥效下降,作用時(shí)間縮短作用時(shí)間縮短,需增需增 加正常藥理學(xué)現(xiàn)象加正常藥理學(xué)現(xiàn)象,不影響藥物的繼續(xù)使用不影響藥物的繼續(xù)使用