慢性支氣管慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病

1、慢性支氣管炎 肺脹肺脹 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 慢性肺源性心臟病 呼吸系統(tǒng)疾病 西醫(yī) 中醫(yī) 喘證喘證 慢性阻塞性肺氣腫 急性支氣管炎 咳嗽的概咳嗽的概 念念 l 咳嗽：咳嗽：是人體保護性反射動作。通過咳嗽可以清是人體保護性反射動作。通過咳嗽可以清 除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)異物。除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)異物。 l (中醫(yī)）中醫(yī)）咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲， 或咳吐痰液的一種肺系病證。 有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲 稱為咳嗽。 痰的性狀 l 漿液性痰漿液性痰 粘液性痰粘液性痰 粘液膿性痰粘液膿性痰 l 膿性痰膿性痰 血性痰血性痰 咳痰的概念咳痰的概念 咳痰：咳痰：是氣管、支氣管的分

2、泌物或肺泡內(nèi)的滲是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲 出液，借助咳嗽排出體外。為病理狀態(tài)。出液，借助咳嗽排出體外。為病理狀態(tài)。 黃綠色或黃綠色或翠綠色痰翠綠色痰 鐵銹色痰鐵銹色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死肺炎球菌肺炎、肺梗死 粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰 肺水腫肺水腫 痰白粘稠痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出牽拉成絲難以咳出白色念珠菌感染 白色念珠菌感染 灰綠色灰綠色/紅磚色膠凍樣痰紅磚色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌肺炎 粉紅色乳狀痰粉紅色乳狀痰葡菌球菌肺炎葡菌球菌肺炎 血痰血痰 肺癌、肺結(jié)核、支擴肺癌、肺結(jié)核、支擴 綠膿桿菌感染綠膿桿菌感染 痰的顏色痰的顏色 漿液或粘液性白痰漿液或粘液性白痰 一般急

3、性呼吸道炎癥一般急性呼吸道炎癥 咳嗽咳嗽 發(fā)生機制：發(fā)生機制： （中醫(yī)）病因病機 咳 嗽 宣降失常 肺氣上逆 痰 火 內(nèi)邪干肺 外邪襲肺 六淫： 風寒暑 濕燥火 臟腑功能 失調(diào)： 肺臟虛弱 痰濕蘊肺 肝火犯肺 腎臟虧虛 主要病位在 肺 與肝、脾、腎 密切相關 咳嗽的動作分步咳嗽的動作分步 肺內(nèi)高壓空氣噴射而出 聲門開放、膈肌收縮 膈肌和肋間肌收縮，肺內(nèi)壓 聲門關閉 短而深吸氣 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心慢性肺源性心臟臟病病 定義： 氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、 基底層、外膜及其周圍組織的慢性非 特異性炎癥。臨床上以反復發(fā)作的咳 嗽、咳痰或伴有喘息為

4、特征。病情進 展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動 脈高壓、肺源性心臟病。 慢性支氣管炎 中醫(yī)學屬于中醫(yī)學屬于“咳嗽、喘咳嗽、喘 證、痰飲證、痰飲”范疇范疇 臨床表現(xiàn) 癥狀 咳、痰、喘、炎 體征 早期無異常體征 急性發(fā)作期干濕性啰音 喘息型哮鳴音 肺氣腫肺氣腫征 混有濕啰音和哮鳴混有濕啰音和哮鳴 音且呼氣相延長音且呼氣相延長 臨床表現(xiàn) 臨床分型和分期 分型單純型和喘息型 分期 急性發(fā)作期 慢性遷延期 臨床緩解期 實驗室及其他檢查 血常規(guī) 痰液的檢查 線檢查 呼吸功能的檢查 通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、 50%肺活量時明顯降低 FEV1、FEV1/FVC 下降、MVV下降 診斷 咳嗽、

5、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個 月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。 如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，有明確的客 觀檢查依據(jù)亦可診斷。 肺結(jié)核 支氣管哮喘 支氣管擴張 鑒別診斷 治療 急性發(fā)作期治療 控制感染：選擇合適的抗菌素 祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀、掌握鎮(zhèn) 咳指征。 解痙平喘：解除氣道痙攣。 霧化吸入：氣道濕化利于排痰。 緩解期治療:加強鍛煉、增強體質(zhì)。預防感冒、 防止反復發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。 定義： 阻塞性肺氣腫，是氣道遠端部分膨脹（包阻塞性肺氣腫，是氣道遠端部分膨脹（包 括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡） 并伴有氣腔壁的破壞、肺

6、彈性減退及肺容量增并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增 大的一種疾病。大的一種疾病。 肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性 肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔 旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中醫(yī)學屬于中醫(yī)學屬于“喘證、肺喘證、肺 脹脹”范疇范疇 病 因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等常繼發(fā)于慢性支氣管炎等 感感 染染 基基 因因 （蛋白酶（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關）抗蛋白酶失衡可能與機體某些基因和環(huán)境因

7、素有關） 發(fā)病機制 病理和病理生理 肺臟的變化 肺血管和心臟的變化 肺功能的變化 正正 常常 肺氣腫肺氣腫 一、肺臟的變化 病理和病理生理 肉眼：肺臟過度膨大，肉眼：肺臟過度膨大， 失去彈性，灰白色。失去彈性，灰白色。 鏡下：見肺泡壁變薄、脹鏡下：見肺泡壁變薄、脹 大，破裂或形成大泡，血供減大，破裂或形成大泡，血供減 少，彈性纖維網(wǎng)破壞。少，彈性纖維網(wǎng)破壞。 一、肺臟的變化 病理分型： 小葉中央型 全小葉型 間隔旁型 不規(guī)則型 小葉中央型小葉中央型 狹窄：終末細支氣管狹窄：終末細支氣管 和和1 1級呼吸性細支氣管級呼吸性細支氣管 狹窄狹窄 2 2、3 3級呼吸性細級呼吸性細 支氣管擴張支氣管擴

8、張 全小葉型全小葉型 狹窄：呼吸性細支氣管狹窄：呼吸性細支氣管 擴張：狹窄部分的遠端擴張：狹窄部分的遠端 二、肺血管、心臟的變化 小血管管腔變窄、閉塞。 后期發(fā)展成肺心病時有右心改變。 通氣功能障礙：肺順應性，RV，F(xiàn)EV1， MVV，最大呼氣中期流量 。 換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻 三、肺功能變化 臨床表現(xiàn) 在原發(fā)病的基礎上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。 勞力性呼吸困難靜息時呼吸困難。 一、癥狀 分型： 氣腫型（PP型） 支氣管炎型（BB型） 臨床表現(xiàn) 肺氣腫征 望：桶狀胸、呼吸運動減弱 觸：語顫減弱 叩：過清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出 聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、心音遙遠 合

9、并感染時肺部可有干濕啰音。 如劍突下出現(xiàn)心尖搏動及P2明顯增強時，提示并發(fā)慢 性肺源性心臟病。 體征 : 特異性體征 體征 :特異性體征 實驗室檢查 X線胸片檢查 肺野擴大，透亮度肺野擴大，透亮度 增加，肋間隙增寬，增加，肋間隙增寬， 橫隔下降，心界縮橫隔下降，心界縮 小。小。 肺功能檢查 血氣分析: PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2或正?；蛘?診斷 慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征 X線檢查 肺功能檢查 并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病 呼吸衰竭 胃潰瘍 繼發(fā)性紅細胞增多癥 治療目標：延緩病程進展、控制癥狀、減少 并發(fā)癥及增加活動能力，延長生命、提高生 活質(zhì)量。 一、積極控制原發(fā)病

10、 二、改善營養(yǎng)狀態(tài) 三、呼吸訓練 四、手術治療 體育鍛煉體育鍛煉 呼吸肌訓練呼吸肌訓練 家庭氧療家庭氧療 治 療 定 義 簡稱肺心病，是由于慢性肺、 胸廓或肺血管的疾病引起的肺循 環(huán)阻力增加，肺動脈高壓和右心 室肥大，伴或不伴右心功能衰竭 的一類心臟疾病。 慢性肺源性心臟病 中醫(yī)學屬于中醫(yī)學屬于“肺脹肺脹”范范 疇疇 病 因 l支氣管、肺疾病：COPD(慢性阻塞 性肺疾?。┳顬槎嘁?l胸廓運動障礙性疾?。盒乩蚣棺?畸形、神經(jīng)肌肉疾患 l肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫 停綜合征等 發(fā)病機制 一、肺動脈高壓的形成 l功能性因素 l解剖性因素 l血容量增多和血液粘滯度增加 l 肺動脈肺動脈 發(fā)病機

11、制肺動脈高壓的形成 肺血管阻力增加的功能性因素 缺缺 氧氧 高碳酸血癥高碳酸血癥 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 收縮血管的活性物質(zhì)收縮血管的活性物質(zhì) 白三烯、白三烯、5-HT、 PAF、血管緊、血管緊 張素張素等等 肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加 血清血清H+增高增高 肺動脈高壓肺動脈高壓 肺血管阻力增加的解剖性因素 慢性炎癥慢性炎癥肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加 肺動脈高壓致反肺動脈高壓致反 復肺血管栓塞復肺血管栓塞 肺小動脈血管炎肺小動脈血管炎肺泡毛細血管受壓肺泡毛細血管受壓 肺泡毛細血管床減損肺泡毛細血管床減損 血管管腔狹窄、閉塞

12、血管管腔狹窄、閉塞 肺動脈高壓肺動脈高壓 發(fā)病機制肺動脈高壓的形成 血容量增多和血液粘滯度增加 慢性缺氧慢性缺氧 繼發(fā)性繼發(fā)性RBC醛固酮醛固酮腎小動脈收縮腎小動脈收縮 血液粘滯度血液粘滯度 血容量血容量 肺動脈肺動脈 壓壓 水鈉潴留水鈉潴留 發(fā)病機制肺動脈高壓的形成 二、心臟負荷增加，心肌受損二、心臟負荷增加，心肌受損 l 肺動脈高壓 l 心肌缺氧 l 酸堿平衡失調(diào) 發(fā)病機制 三、多臟器損害三、多臟器損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引 起的多器官功能損害 臨床表現(xiàn) 在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎上，在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎上， 逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其

13、他器官損傷的 征象。征象。 l 肺、心功能代償期（緩解期） l 肺、心功能失代償期（急性加重期） 主要是慢阻肺的表現(xiàn)主要是慢阻肺的表現(xiàn) l 活動后氣促、運動耐量減退 l 慢性咳嗽、咳痰 l 肺氣腫體征、劍突下心臟搏動 l 可有P2亢進和三尖瓣區(qū)收縮期雜音 臨床表現(xiàn)代償期 l 呼吸衰竭 l 心力衰竭 l 各種并發(fā)癥的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)失代償期 呼吸衰竭（多為呼吸衰竭（多為型）是失型）是失 代償期的主要表現(xiàn)代償期的主要表現(xiàn) l 呼吸困難 l 發(fā)紺 l 精神神經(jīng)癥狀 主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn) l 勞力性呼吸困難 l 消化道癥狀 l 皮膚水腫和漿膜腔積液 l 肝臟腫大、

14、肝頸靜脈反流征陽性 l 右心室擴大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音 臨床表現(xiàn)失代償期：心力衰竭代償期：心力衰竭 l 肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓欠涡牟∷劳龅氖滓?原因原因 l 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 l 心律失常 l 休克 l 消化道出血 l 彌散性血管內(nèi)凝血 臨床表現(xiàn)失代償期：心力衰竭失代償期：心力衰竭 實驗室檢查 一、一、X線檢查線檢查 l 右肺下動脈干擴張：橫徑15mm或右肺下動脈橫徑 與氣管橫徑比值1.07，或經(jīng)動態(tài)觀察較原右肺下 肺動脈干增寬2mm以上。 l 肺動脈段中度凸出或其高度3mm。 l 中心肺動脈擴張和外周分支纖細兩者形成鮮明對比。 l 圓錐部顯著凸出（右前斜位45）或錐高7mm。 l

15、 右心室增大。 具備上述14項中的兩項可診斷，符合第5項可診斷。 右下肺動脈右下肺動脈 干增寬干增寬 肺動脈突出肺動脈突出 心尖上凸心尖上凸 實驗室檢查 二、二、心電圖心電圖檢查檢查 主要條件 額面平均電軸90V1R/S1重度順鐘向轉(zhuǎn)位 （V5R/S1）Rv1+Sv51.05mV aVR導聯(lián)R/S或R/Q1V13呈QS、Qr、qr（需除外心 肌梗塞）肺型P波：P電壓0.22mV，呈尖峰型，結(jié) 合P電軸80，或低電壓時P電壓1/2R，呈尖峰型， 結(jié)合電軸+80 實驗室檢查 次要條件：1、肢導QRS 低電壓；2、右束支傳導阻滯。 具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。具有一條主要條件即可診

16、斷，二條次要條件為可疑。 實驗室檢查 肺型P波 電軸右偏 RV1+SV51.05mV 右束支傳導阻滯 V5 R/S1 四、血氣分析四、血氣分析 l 低氧血癥 l 高碳酸血癥 l 呼吸衰竭時，PaO260mmHg和/或PaCO2 50mmHg 實驗室檢查 五、血液檢查五、血液檢查 l 血象增高、紅細胞及血紅蛋白可升高、全血 黏稠度及血漿黏稠度可增加 l 肝、腎功能可能異常 l 電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀 診 斷 有慢支、肺氣腫等基礎肺胸疾病 或者肺血管病變，因而引起肺動脈高 壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)， 并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心 電向量圖、超聲心動圖，可以作出診 斷 。

17、鑒別診斷 一、冠心病一、冠心病 l 典型的心絞痛、心肌梗死病史 l 左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史 l 心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變 l 左心室肥厚征象 二、肺心病合并冠心病二、肺心病合并冠心病 l 長期高血壓、心絞痛病史 l 左心肥大、心律失常 l 心電圖的心梗表現(xiàn) 三、風濕性心瓣膜病三、風濕性心瓣膜病 l 風濕性關節(jié)炎和心肌炎病史 l 其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣病變 l X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn) 四、原發(fā)性心肌病四、原發(fā)性心肌病 l 全心增大 l 無慢性呼吸道疾病史 l 無肺動脈高壓的x線表現(xiàn) 鑒別診斷 治療急性加重期 原 則 l積極控制感染 l通暢呼吸道，改善呼

18、吸功能 l糾正缺氧和二氧化碳潴留 l控制呼吸和心力衰竭 （一）控制感染（一）控制感染 l 經(jīng)驗用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感 染以G菌占多數(shù) l 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素 常用的有青霉素類、氨基糖甙類、常用的有青霉素類、氨基糖甙類、 氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥 治療急性加重期 （二）（二）治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留 l排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液 l氣管插管或氣管切開建立人工氣道 l氧療 l應用呼吸興奮劑 l呼吸機的使用 治療急性加重期 （三）控制心力衰竭（三）控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、

19、改善呼吸功能后 心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人 可適當選用利尿、正性肌力藥、擴血管藥。 l利尿劑:氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、 布美他尼 l強心劑：地高辛、西地蘭 l血管擴張藥：硝普鈉、硝酸 甘油 治療急性加重期 l 利尿劑： 原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑 優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫 缺點：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿 中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不 易咳出 治療急性加重期 l 強心劑： 選用小劑量、作用快、排泄快的洋 地黃類藥物 應用指征應用指征 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良 好療效而反復浮腫的心力衰竭患者 以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感

20、染者 出現(xiàn)急性左心衰竭者 常用藥：毒毛花甙K、西地蘭、地高辛 治療急性加重期 l 血管擴張藥： 優(yōu)點：減輕心臟前、后負荷，降低心肌 耗氧 缺點：在為改善通氣時使用血管擴張劑， 可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺 氧 如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉 治療急性加重期 采用綜合措施，增強患者免疫功能，康 復治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期 的發(fā)生。 治療緩解期 l戒煙 l積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素 l加強衛(wèi)生宣教 l改善大氣污染 預 防 一、病因一、病因 1、外感六淫、外感六淫 2、內(nèi)邪干肺、內(nèi)邪干肺 中醫(yī)辨證施治中醫(yī)辨證施治 風為首。挾寒、挾 熱、挾燥。以風寒 居多。肺氣被郁， 肺失宣降。 臟腑功

21、能失調(diào)，內(nèi)邪 干肺。肺臟自??； 他臟影響。 二、病機二、病機 病位病位 病性病性 病機病機 肺，與肝脾肺，與肝脾 有關，久則有關，久則 及腎及腎 邪犯于肺，肺氣上逆邪犯于肺，肺氣上逆 醫(yī)學心悟醫(yī)學心悟云：云：“肺體屬金，譬若鐘然，肺體屬金，譬若鐘然， 鐘非叩不鳴，風、寒、暑、濕、燥、火，六鐘非叩不鳴，風、寒、暑、濕、燥、火，六 淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲、情志、飲食淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲、情志、飲食 、炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴、炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。 醫(yī)學三字經(jīng)醫(yī)學三字經(jīng)“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛肺為臟腑之華蓋，呼之則虛 ，吸之則滿，只受得本然之正氣，受不得外，吸之則滿，只受得本然之

22、正氣，受不得外 來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟 腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之， 亦嗆而咳矣。亦嗆而咳矣?！?預后預后 外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可以相互為病。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可以相互為病。 “燥咳每成癆燥咳每成癆”。 咳嗽日久累及心脾腎，演變成肺脹?？人匀站美奂靶钠⒛I，演變成肺脹。 內(nèi)傷、外感相互為病，內(nèi)傷由實轉(zhuǎn)虛內(nèi)傷、外感相互為病，內(nèi)傷由實轉(zhuǎn)虛 二、二、病證鑒別病證鑒別 1、咳嗽與肺癰、咳嗽與肺癰 肺系疾病的主要證候之一。 以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐大 量腥臭膿痰為特征，分初期、 成癰期、潰膿期、恢復期。 咳

23、嗽咳嗽 肺癰肺癰 2 2、咳嗽與肺癆、咳嗽與肺癆 肺系疾病的主要證候之一 。咳嗽咳嗽 肺癆是指由于體質(zhì)虛弱，氣血不足 ，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的具有 傳染性的慢性虛弱疾患。臨床表現(xiàn) ：咳嗽、咯血、 潮熱、盜汗及身 體逐漸消瘦等。 肺癆肺癆 3 3、咳嗽與喘證、咳嗽與喘證 肺系疾病的主要證候之一 ?？人钥人?喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩 ，鼻翼煽動，不能平臥為特征的病 證。喘證可以兼有咳嗽，咳嗽日久 不愈可以轉(zhuǎn)變?yōu)榇C。 喘證喘證 4 4、咳嗽與肺脹、咳嗽與肺脹 肺系疾病的主要證候之一 ?？人钥人?肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作 ，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能 斂降的一種病證。除咳嗽外，臨床

24、還表現(xiàn)有胸部膨滿，憋悶如塞，喘 息上氣，煩躁，心悸，面色晦暗， 或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫 等。 肺脹肺脹 辨證論治 （一）辨證要點 1、辨外感與內(nèi)傷 外感咳嗽，多為新病，常突然發(fā)生，病程短， 初起多兼有肺衛(wèi)癥狀，屬邪實。 內(nèi)傷咳嗽，多為宿病，常反復發(fā)作，遷延不已， 常兼他臟病證，多屬邪實正虛。 2、分清寒熱虛實 外感以風寒、風熱、風燥為主者屬實；內(nèi)傷中痰 濕、痰熱、肝火屬邪實，日久傷肺，可與正虛并見。 3、辨痰的性狀 （1）辨色 白風、寒、濕；黃熱；灰痰濁； 血性痰（膿痰、鐵銹色痰）肺臟風熱或痰熱； 粉紅色泡沫心肺氣虛，氣不主血。 （2）辨質(zhì) 稀薄風寒、虛寒；粘熱、燥、陰虛； 稠厚濕熱。

25、 （3）辨量 量少多干性咳嗽；量多多濕性咳嗽。 （4）辨味 熱腥痰熱；腥臭痰熱成癰； 味甜 痰濕；味咸腎虛。 （二）治療原則 p分清虛實主次處理 外感咳嗽多是新病，屬邪實，治以宣肺散邪為主。 內(nèi)傷咳嗽多宿病，常反復發(fā)作，多屬邪實正虛，治 當祛邪扶正，標本兼治。 p 咳嗽的治療，除直接治肺外，還應從整體出發(fā)， 注意治脾、治肝、治腎等。 p 初期一般忌斂澀留邪，當因勢利導，肺氣宣暢則 咳嗽自止；日久當祛邪止咳，扶正補虛，標本兼 顧。 三、三、 證治分類證治分類 （一）外感咳嗽（一）外感咳嗽 1、風寒襲肺證、風寒襲肺證 2、風熱犯肺證、風熱犯肺證 3、風燥傷肺證、風燥傷肺證 （二）內(nèi)傷咳嗽（二）內(nèi)傷

26、咳嗽 1、痰濕蘊肺證、痰濕蘊肺證 2、痰熱郁肺證、痰熱郁肺證 3、肝火犯肺證、肝火犯肺證 4、肺陰虧耗證、肺陰虧耗證 （一）外感咳嗽（一）外感咳嗽 1 1、風寒襲肺證、風寒襲肺證 咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白， 常伴鼻塞、流涕、頭痛，或惡寒 發(fā)熱、無汗等表證。 舌苔薄白，脈浮或浮緊。 l證候分析：證候分析： 風寒襲肺，肺氣壅塞不得宣泄 咳嗽聲重，氣急； 風寒上受，肺竅不利 鼻塞、流 涕； 寒邪郁肺，氣不布津，凝聚為痰 咯痰稀薄色白； 風寒外束肌表 頭痛，或惡寒發(fā) 熱、無汗等表證； 舌、脈 風寒在表之象。 風寒襲肺，肺氣失宣。 疏風散寒，宣肺止咳。 三拗湯、止嗽散加減。 三拗湯 麻黃、杏仁、甘草

27、 止嗽散 紫菀、百部、荊芥、桔梗、 陳皮、白前 甘草 加減：風寒初起，用止嗽散加防風、蘇風寒初起，用止嗽散加防風、蘇 葉、生姜；如暑氣傷肺，用止嗽散加黃連、黃葉、生姜；如暑氣傷肺，用止嗽散加黃連、黃 芩、花粉；若濕氣生痰，用止嗽散加半夏、茯芩、花粉；若濕氣生痰，用止嗽散加半夏、茯 苓、桑白皮、生姜；若燥氣傷肺，干咳無痰，苓、桑白皮、生姜；若燥氣傷肺，干咳無痰， 用止嗽散加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁。用止嗽散加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁。 2 2、風熱犯肺證、風熱犯肺證 咳嗽氣粗或咳聲嘶啞，咯痰不爽，咳嗽氣粗或咳聲嘶啞，咯痰不爽， 痰粘稠或黃，常伴鼻流黃涕、頭痰粘稠或黃，常伴鼻流黃涕、頭 痛，口渴或

28、惡風發(fā)熱等表證。痛，口渴或惡風發(fā)熱等表證。 舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。 l證候分析證候分析 風熱犯肺，肺失清肅 咳嗽氣 粗或咳聲嘶??； 肺熱傷津 口渴； 肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰 咯痰不 爽，痰粘稠或黃，鼻流黃涕； 風熱犯表，衛(wèi)表不和 頭痛，或 惡風發(fā)熱、汗出等表熱證； 舌、脈 風熱在表之象。 風熱犯肺，肺失清肅。風熱犯肺，肺失清肅。 疏風清熱，宣肺止咳。疏風清熱，宣肺止咳。 桑菊飲加減。桑菊飲加減。 桑菊飲 桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、連翹、蘆 根、甘草 加減：肺熱盛，加黃芩、知母、生石膏；咽肺熱盛，加黃芩、知母、生石膏；咽 痛，加牛蒡子、射干、山豆根；肺熱傷津，加

29、痛，加牛蒡子、射干、山豆根；肺熱傷津，加 蘆根、花粉、沙參。蘆根、花粉、沙參。 3、風燥傷肺證、風燥傷肺證 干咳，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘，干咳，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘， 不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干， 初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等 表證。表證。 舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃， 脈浮數(shù)或小數(shù)。脈浮數(shù)或小數(shù)。 l證候分析證候分析 風燥傷肺，肺失清潤 干咳； 燥熱灼津 唇鼻干燥，口干，無 痰或痰少而粘，不易咯出； 燥熱傷肺，肺絡受損 痰中帶血； 風燥外客，衛(wèi)表不和 鼻塞，頭 痛，微寒身熱等表證；

30、舌、脈 燥熱之象。 桑杏湯 桑葉、豆豉、杏仁、貝母、南沙參、 梨皮、梔子 加減：溫燥偏甚，身熱較重，加銀花、溫燥偏甚，身熱較重，加銀花、 連翹；咳嗽較重，加百部、枇杷葉；咳血，連翹；咳嗽較重，加百部、枇杷葉；咳血， 加白茅根、白及。如涼燥，改用杏蘇散。加白茅根、白及。如涼燥，改用杏蘇散。 （二）內(nèi)傷咳嗽（二）內(nèi)傷咳嗽 1、痰濕蘊肺證、痰濕蘊肺證 咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，粘咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，粘 膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于 早晨食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食早晨食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食 物加重，胸悶，脘痞，食少，便溏。物加重，胸悶，脘痞，食

31、少，便溏。 舌苔白膩，脈浮濡滑。舌苔白膩，脈浮濡滑。 l證候分析證候分析 脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣 咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，粘膩 或稠厚成塊，色白或帶灰色； 脾運不健 每于早晨食后則咳甚 痰多，進甘甜油膩食物加重； 濕痰中阻 胸悶，脘痞，食少， 便溏； 舌、脈 痰濕內(nèi)盛之象。 二陳平胃散 陳皮、法夏、茯苓、蒼術、厚樸、甘 草 三子養(yǎng)親湯 白芥子、蘇子、萊菔子 加減：脾胃虛弱，加黨參、白術；脾胃虛弱，加黨參、白術； 痰稀量多呈泡沫，加干姜、細辛?；蜻x苓痰稀量多呈泡沫，加干姜、細辛。或選苓 甘五味姜辛湯。甘五味姜辛湯。 2、痰熱郁肺證、痰熱郁肺證 咳嗽氣粗，痰多質(zhì)粘厚或稠厚，咯吐咳嗽氣粗

32、，痰多質(zhì)粘厚或稠厚，咯吐 不爽，或有熱腥味，或咯吐血痰，胸不爽，或有熱腥味，或咯吐血痰，胸 脅脹滿，咳時引痛，發(fā)熱，口干渴。脅脹滿，咳時引痛，發(fā)熱，口干渴。 舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。 l證候分析證候分析 痰熱壅阻肺氣，肺失清肅 咳嗽 氣粗，痰多質(zhì)粘厚或稠厚，咯吐不爽； 痰熱郁肺 痰有熱腥味； 熱傷肺絡 咯吐血痰，胸脅脹滿， 咳時引痛； 肺熱內(nèi)郁 發(fā)熱，口干渴， 舌、脈 痰熱之象。 清金化痰湯 黃芩、梔子、桑白皮、貝母、知母、 桔梗、瓜蔞仁、橘紅、茯苓、麥冬、甘草 加減：痰黃如膿，加蘆根、苡仁、痰黃如膿，加蘆根、苡仁、 冬仁、魚腥草；胸滿咳逆，加葶藶子；便冬仁、魚腥草；胸滿咳

33、逆，加葶藶子；便 秘，加虎杖；高熱汗出，加生石膏。秘，加虎杖；高熱汗出，加生石膏。 3、肝火犯肺證、肝火犯肺證 上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦， 常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘， 胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動而增減。胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動而增減。 舌紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。舌紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。 l證候分析證候分析 肝氣郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失清肅 氣逆作咳； 肝火上炎 咳時面赤，咽干口苦； 木火刑金，煉液成痰 痰滯咽喉而咯之 難出，量少質(zhì)粘； 肝經(jīng)布脅肋，上注于肺，肝肺絡氣不和 胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動而增減； 舌、

34、脈 肝火肺熱之象。 清肺瀉肝，順氣降火清肺瀉肝，順氣降火 l方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散。 l桑白皮15 地骨皮15 黃芩10 甘草10 粳 米10 青黛（沖服)2 蛤殼（沖服)2 l 加減：胸痛，加郁金、絲瓜絡；肝火盛，胸痛，加郁金、絲瓜絡；肝火盛， 加梔子、丹皮。加梔子、丹皮。 4、肺陰虧耗證、肺陰虧耗證 干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中 帶有血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽帶有血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽 燥，午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消燥，午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消 瘦，神疲。瘦，神疲。 舌紅少苔，脈細數(shù)。舌紅少苔，脈細數(shù)。 l證候分析證候分析 肺陰虧虛，虛火內(nèi)灼，肺失潤降 干咳， 咳聲短促； 虛火灼津為痰，肺損絡傷 痰少粘白， 或痰中帶有血絲； 陰虛肺燥，津液不能上承 聲音逐漸 嘶啞，口干咽燥； 陰虛