意識障礙的判斷

1、 意識障礙有意識障礙有 哪幾種類型？哪幾種類型？ 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 -輕度 -中度 -重度 腦死亡腦死亡 -過度昏迷 -不可逆性昏迷 錯！這只是覺醒障礙的錯！這只是覺醒障礙的 表現表現 正確的是正確的是 1、意識內容障礙；、意識內容障礙； 2、覺醒障礙；、覺醒障礙； 3、特殊類型障礙、特殊類型障礙 意識的概念 v大腦的覺醒程度，是中樞神經系統(tǒng)高級神經活動的 表現。 v是中樞神經系統(tǒng)對內、外環(huán)境刺激做出應答反應的 能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。 意識的清醒有 賴于大腦皮質神 經元的完整性及 其認知功能與腦 干上行性網狀激 活系統(tǒng)覺醒機制 的完善整合。 分兩層含義分兩層

2、含義 v1、意識水平（覺醒狀態(tài)）：覺醒與睡眠周期性交 替的大腦生理狀態(tài)。 v2、意識內容和范圍（認知功能）：包括定向力、 感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等， 是人類的高級神經活動，可通過語言、軀體運動和 行為等表達出來。 維持意識的解剖結構 皮層覺醒調節(jié)系統(tǒng) v1、大腦皮層 v2、特異性上行投射系統(tǒng)：全身軀體深淺感覺的總 稱。 v3、非特異性上行投射系統(tǒng) ARAS（腦干結構中的上行網狀激活系統(tǒng)） 上行激活性網狀結構、丘腦非特異性核團、緊 張性激活的驅動結構。 ARIS（腦干結構中的 上行網狀抑制系統(tǒng)） 腦橋網狀結構的腹側部，其范圍在腦橋中部 （三叉神經根水平）以下及延髓的低位腦干內。

3、 維持意識的解剖結構 皮層下覺醒調節(jié)系統(tǒng) 1、丘腦下部生物鐘（內側交叉上核）。 2、腦干非特異性上行投射系統(tǒng)。 3、丘腦下部行為覺醒激活系統(tǒng)。 意識相關的解剖與生理基礎 v各種感覺沖動經特異性 上行投射系統(tǒng)傳導，途 經腦干時發(fā)出側枝至腦 干網狀結構，再經由上 行網狀激活系統(tǒng)（包括 腦干網狀結構、丘腦非 特異性神經核、前腦基 底部核團和丘腦下部 等），上傳沖動激活大 腦皮層，維持覺醒狀態(tài)。 大腦皮層 丘腦 腦干網狀結構 內外感覺沖動 覺醒分兩層含義 v意識覺醒皮層性覺醒 v無意識覺醒皮層下覺醒 意識障礙的分類 意識障礙的分類 1、意識水平異常，覺醒障礙為特點意識水平異常，覺醒障礙為特點 嗜睡、昏

4、睡、昏迷（淺、中、深） 2、意識內容部分改變意識內容部分改變 急性意識模糊狀態(tài)（慢性酒精中毒、戒斷綜合征、頭部外傷、肝性腦病 等） 譫妄狀態(tài)（急性見于高熱或藥物中毒；慢性見于慢性酒精中毒） 3、意識范圍部分改變意識范圍部分改變 朦朧狀態(tài)、漫游性自動癥 4、覺醒狀態(tài)存在，意識內容完全喪失（醒狀昏迷）覺醒狀態(tài)存在，意識內容完全喪失（醒狀昏迷） 去皮質綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài) 5、特殊類型特殊類型 去大腦綜合征、腦死亡、最低意識狀態(tài) 6、容易與意識障礙混淆的行為狀態(tài)容易與意識障礙混淆的行為狀態(tài) 癔病、木僵、閉鎖綜合征 嗜睡嗜睡somnolent v是意識障礙早期表現，輕度刺激后可喚醒，喚醒后

5、定向力基本完整，能配合檢查，停止刺激后進入入 睡狀態(tài)。 昏睡昏睡Stupor v處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒， 喚醒后模糊地作答，停止刺激后進入入睡狀態(tài)。 昏迷Coma v意識水平嚴重下降 v是一種睡眠樣狀態(tài) v任何刺激不能使意識 障礙程度減輕或轉為 清醒 v在閉目的狀態(tài)下，對 外部的刺激和內部的 需要無意識反應，不 能被喚醒 v淺昏迷淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動， 對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出 現痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜 反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等 腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強 直，出現病理反射，呼吸、脈搏、血壓等 尚無顯著改變。 v中

6、昏迷中昏迷： 對重度疼痛刺激可有反應，防 御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲 鈍，眼球無轉動，呼吸、脈搏、血壓等生 命體征出現輕度變化。 v深昏迷深昏迷：意識全部喪失，強刺激也不能喚 醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、 淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反 射出現，常有大小便失禁、脈速、血壓下 降，呼吸頻率與節(jié)律異常。 昏迷分類 以意識內容部分改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 急性意識模糊狀態(tài)急性意識模糊狀態(tài)Confusion v表現嗜睡，意識范圍縮小，常有 定向力障礙，注意力不集中，錯 覺可為突出表現，幻覺少見。 v以激箬為主或與困倦交替，可伴 心動速、高血壓、多汗、蒼白或 潮紅等自主神經改變，以及

7、震顫、 撲翼樣震顫或肌陣攣等運動異常。 v常見于癔病發(fā)作等。 譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)Delirium v以興奮性增高為主的高級神經中 樞急性活動失調狀態(tài)。 v較意識模糊嚴重，意識范圍嚴重 縮小，定向力和自知力均有障礙， 不能與外界交流。 v常有躁動不安，言語錯亂。 v常有豐富的錯覺、幻覺，形象生 動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃 或傷人行為。 v急性常見于高熱或藥物中毒，慢 性常見于慢性酒精中毒。 以意識范圍部分改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 朦朧狀態(tài)朦朧狀態(tài) v意識范圍縮小，同時伴有意識清 晰度降低。意識活動集中于很窄 的范圍，對狹窄范圍內的各種刺 激能夠感知，并做出相應的反應， 常有定向障礙，可有片段的錯覺、

8、幻覺和妄想，偶爾出現攻擊性行 為。 v朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時間 多為數分鐘到數小時，少數可長 至幾天。發(fā)作結束后多陷入深度 睡眠，意識恢復后對病中體驗僅 能片斷回憶，或全部遺忘。 v多見于癲癇和癔病 漫游性自動癥漫游性自動癥 v是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以 不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)?特點。 v患者意識障礙期間可表現無目的、 與所處環(huán)境不相適應、甚至無意 義的動作。 v如無目的徘徊，機械重復簡單動 作。 v持續(xù)時間短，突發(fā)突止，清醒后 對發(fā)作過程中的經歷不能回憶。 v如夢游癥和神游癥 v多見于癲癇和癔病，也可見于急 性應激障礙或顱腦損傷 去皮質綜合征apallic syndrome v

9、大腦皮層廣泛損害,腦干上行網狀激活系統(tǒng)未受損, 故保持覺醒-睡眠周期。 v無意識地睜眼閉眼,光反射、角膜反射存在，可無意 識地咀嚼和吞咽，無自發(fā)言語及有目的動作，呈上 肢屈曲、下肢伸直的去皮質強直姿勢，常有病理征, 對外界刺激無意識反應。 v常見于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷等 無動性緘默癥Akinetic Mutism v腦干上部或丘腦網狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損 害。覺醒-睡眠周期保留或呈過度睡眠。 v常伴自主神經功能紊亂，如體溫生高、心律或呼吸 節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁等。 v無目的睜眼或眼球運動，四肢不能動，肌肉松弛， 無錐體束征,對外界刺激無意識反應。 植物狀態(tài)Persi

10、stent vegetative state v常為彌漫性軸索損傷 、彌漫性皮層樣壞死 、丘腦 壞死 。丘腦下部及腦干功能基本保存 。睡眠-覺醒 周期可全部或部分存在。 v對外界刺激無意識反應。 v常見于急性顱腦外傷、缺氧缺血性腦病。 v持續(xù)植物狀態(tài) 顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12月以上 非外傷性病因導致植物狀態(tài)3個月以上 去大腦綜合征 v 中腦紅核與下丘結構的聯系中斷 v呈四肢強直性伸展、頸后仰、角弓反張的去腦強直 特殊表現。 v常伴有全身抽搐和呼吸不規(guī)則。 v病情好轉，可轉化為去大腦皮層綜合征； 轉為昏迷狀態(tài)，四肢呈遲緩性癱瘓，提示病變已波 及橋腦以下，預后不良。 最低意識狀態(tài)Minimall

11、y conscious state v是一種意識的嚴重改變情況，有極小但很明確的 自我和環(huán)境覺醒的行為證據。 v存在于下述兩種情況：作為意識改善或惡化的過 度狀態(tài)；頭部外傷后的長期結局。 MCS的神經行為標準 以下的一種或后幾種條件必須顯而易見，并且可重 復或持續(xù)出現。 1. 執(zhí)行簡單指令。 2. 無論對錯，能用手勢或語言活動表示“是/否” 3. 語言表達可以被理解。 4. 在情景下可能發(fā)生的動作或情感反應并非由反射 性活動引起。 腦死亡 臨床表現： 1、過度昏迷：病人對外界環(huán)境刺激如口語或疼痛毫無反應， 無任何自發(fā)性運動； 2、自主呼吸停止，須用呼吸機維持換氣； 3、光反射消失及瞳孔散大固定

12、、角膜反射消失、玩具頭試驗 眼球無運動、眼前庭反射消失、咽反射等五項重要的腦干反 射障礙，持續(xù)時間至少12小時； 4、腦電圖呈一條直線，對任何刺激無反應，至少維持30分鐘； 腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形； 5、腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應可消失，也可 存在； 6、須除外藥物中毒、低溫和內分泌代謝等。有去大腦或去皮 層強直發(fā)作說明腦干仍有功能，不能診斷為腦死亡。 腦死亡 所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。 v1、無反應：必須對感覺輸入無反應，包括疼痛和 語言刺激。 v2、腦干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反 射消失，用頭眼試驗和眼前庭手法不能誘發(fā)眼球運 動。 v3、呼吸反

13、應缺失：窒息試驗仍無通氣功能。（將 Pco2升至60mmHg，同時通過氣管內插管給予 100%氧氣） 閉鎖綜合征locked-in syndrome v橋腦基底部病變，雙側皮質脊髓束及皮質腦干束受 損，導致幾乎全部運動功能喪失，橋腦及以腦神經 均癱瘓。 v表現為四肢癱，不能講話和吞咽，可自主睜眼或用 眼球垂直活動示意，看似昏迷，實為神志清晰。 v腦電圖正常，多見于腦血管病。 容易與意識障礙混淆的行為狀態(tài)容易與意識障礙混淆的行為狀態(tài) 癔病發(fā)作癔病發(fā)作 v起病多有精神因素，病人發(fā) 病時仍有情感反應（如眼角 噙淚）及主動抗拒動作（如 扒開其上眼瞼時眼球有回避 動作或雙瞼閉得更緊）。四 肢肌張力多變或

14、掙扎、亂動。 神經系統(tǒng)無陽性體征。心理 治療可獲迅速恢復。 木僵木僵 v見于精神分裂癥的緊張性木 僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木 僵、反應性精神障礙的反應 性木僵等。表現為不言不動， 甚至不吃不喝，面部表情固 定，大小便潴留，對外界刺 激缺乏反應，可伴有蠟樣屈 曲、違拗癥，或言語刺激觸 及其痛處時可有流淚等情感 反應。緩解后多能清楚回憶。 鑒別診斷 類別類別意識意識覺醒覺醒-睡睡 眠周期眠周期 運動運動聽覺聽覺視覺視覺交流交流情感情感 昏迷昏迷無無缺乏缺乏原始反射活動原始反射活動 姿勢反射活動姿勢反射活動 無無無無無無無無 植物狀植物狀 態(tài)態(tài) 無無存在存在姿勢反射活動姿勢反射活動 痛刺激回避動作痛刺

15、激回避動作 偶爾無目的動作偶爾無目的動作 反射性驚覺反射性驚覺 短暫循聲短暫循聲 反射性驚覺反射性驚覺 短暫注視短暫注視 無無無無 反射性強反射性強 哭笑哭笑 最低意最低意 識狀態(tài)識狀態(tài) 部分部分存在存在痛刺激定位痛刺激定位 觸摸握物動作觸摸握物動作 適應物體的大小形態(tài)適應物體的大小形態(tài) 自主運動（如撓癢）自主運動（如撓癢） 聲源定位聲源定位 間斷執(zhí)行指令間斷執(zhí)行指令 凝視凝視 視覺追蹤視覺追蹤 由意義發(fā)聲由意義發(fā)聲 間斷有意義間斷有意義 的言語或姿的言語或姿 勢勢 有意義苦有意義苦 笑笑 閉鎖綜閉鎖綜 合癥合癥 清楚清楚存在存在四肢癱四肢癱保留保留保留保留失音或構音失音或構音 障礙障礙 垂直

16、眼動或垂直眼動或 眨眼眨眼 存在存在 客觀地描述體征 v呼喚是否有反應 v是否能睜眼 v是否有持久的追隨和注視 v翻動眼瞼是否有抵抗 v疼痛刺激是否有躲避反應 v反射是否存在 意識與CT的對比關系 從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化 與意識的變化是相一致的。即: 2. 當四疊體池和環(huán)池消失時，患者就分呈現 不同程度的昏迷狀。 意識與CT的對比關系 從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化 與意識的變化是相一致的。即: 1.只要當四疊體池和環(huán)池清晰可見時，患者 不會出現昏迷。 格拉斯哥昏迷評分量表 睜眼 語言反應 運動反應 Glasgow昏迷量表 檢查項目 反應 評分 睜眼 自動睜眼 4 呼之

17、睜眼 3 疼痛引起睜眼 2 不睜眼 1 Glasgow昏迷量表 語言反應 回答正確 5 回答錯誤 4 答非所問 3 言語難辨 2 毫無反應 1 Glasgow昏迷量表 運動反應 遵囑動作 6 針刺時有推開動作 5 針刺時有躲避反應 4 針刺時有肢體屈曲 3 針刺時有肢體伸直 2 針刺時毫無反應 1 Glasgow昏迷量表的判斷 輕型： 13-14 中型： 9-12 重型： 6-8 特重型： 5 v謝謝大家! v請指正！ 大腦皮層 丘腦 腦干網狀結構 內外感覺沖動 覺醒分兩層含義 v意識覺醒皮層性覺醒 v無意識覺醒皮層下覺醒 去皮質綜合征apallic syndrome v 大腦皮層廣泛損害,腦

18、干上行網狀激活系統(tǒng)未受損, 故保持覺醒-睡眠周期。 v無意識地睜眼閉眼,光反射、角膜反射存在，可無意 識地咀嚼和吞咽，無自發(fā)言語及有目的動作，呈上 肢屈曲、下肢伸直的去皮質強直姿勢，常有病理征, 對外界刺激無意識反應。 v常見于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷等 無動性緘默癥Akinetic Mutism v腦干上部或丘腦網狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損 害。覺醒-睡眠周期保留或呈過度睡眠。 v常伴自主神經功能紊亂，如體溫生高、心律或呼吸 節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁等。 v無目的睜眼或眼球運動，四肢不能動，肌肉松弛， 無錐體束征,對外界刺激無意識反應。 腦死亡 臨床表現： 1、過度昏迷：病人對外界環(huán)境刺激如口語或疼痛