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文檔簡介

乙類大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表設(shè)備名稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 所在?。▍^(qū)市）填報日期牡丹江市衛(wèi)計委制填表說明1、凡申請更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實 填報本表，不得空欄。2、“日均門急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請更新時的上 一年度數(shù)據(jù)。3、“配置許可證號”指由衛(wèi)生廳頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備 配置許可證編號。 同時， 將乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印 件附后。4、“出廠時間”指具體到貨時間。5、“配置時間”指設(shè)備具體到貨時間6、“使用情況”應(yīng)具體說明該設(shè)備配置以來的年均診療人 次、年均開機(jī)天數(shù)和故障天數(shù)等情況。7 、“更新理由”應(yīng)具體說明更新設(shè)備的理由， 包括設(shè)備使用 情況、臨床、科研工作和學(xué)科建設(shè)等情況。8、“對擬更新設(shè)備的處理意見”應(yīng)具體說明如何處置更換 下來的設(shè)備。9、本表一式三份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣（市）區(qū)衛(wèi)生行政部門、 市衛(wèi)計委各存一份。一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱法人代表姓名聯(lián)系人醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級聯(lián)系電話詳細(xì)地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門急診人次年手術(shù)人次二、更新設(shè)備情況設(shè)備全稱設(shè)備型號配置許可證號出廠時間配置時間使用情況（包括每年的檢查治療人次，開機(jī)天數(shù)，故障停機(jī)天數(shù)等）更新理由（可另附加頁說明）對擬更新設(shè)備的處理意見擬新裝備設(shè)備型號及有關(guān)情況三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日四、縣區(qū)衛(wèi)計委意見負(fù)責(zé)人簽

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