SOP-SM3-025ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)SOP

1、SOP作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)電F明基醫(yī)咦MflQ MEDICAL CEMt營(yíng)運(yùn)中心 南京 蘇州標(biāo) 準(zhǔn) 類 別作業(yè)流程 照護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 安全標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn) 名 稱ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè) SOPSOP 編號(hào)：SOP-SM3-025頁碼/頁數(shù)：3/4主辦部門：醫(yī)院感染管理科生效日期：修訂年限：不定制定/修訂日期：2016/03/30已修訂次數(shù)：0次、目的:為規(guī)范ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作流程，特制訂本作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、適用范圍：此辦法適用于蘇州明基醫(yī)院。三、作業(yè)內(nèi)容：作業(yè)項(xiàng)目流程說明/注意事項(xiàng)（含異常處理）備注1、監(jiān)測(cè)對(duì)象被監(jiān)測(cè)對(duì)象為入住ICU滿48h的患者；與ICU感染率計(jì)算有關(guān)的感染必須是發(fā) 生在ICU,即患

2、者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期。2、檢測(cè)方法（1） 前期準(zhǔn)備工作：監(jiān)測(cè)開始前向微生物室及ICU主任及護(hù)士長(zhǎng)說明監(jiān)測(cè)的意義和 方法，取得支持與配合；對(duì)被監(jiān)測(cè)科室和參與監(jiān)測(cè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握正確的監(jiān)測(cè)方法。（2）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法：1） 醫(yī)院感染專職人員每日到ICU跟蹤觀察監(jiān)測(cè)患者，具體觀察：工作人員操作情況，同時(shí)觀察使用某些咼危器械的情況、醫(yī)院感染發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使用情況。2） 醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法：醫(yī)院感染專職人員應(yīng)持續(xù)觀察每位ICU監(jiān)測(cè)患者（患者轉(zhuǎn)出后繼

3、續(xù)跟蹤調(diào)查 48小時(shí)），重點(diǎn)關(guān)注留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者，對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的患者做出診斷。并在此基礎(chǔ)上做好或檢查以下表格的登記工作和ICU住院患者登記本的登記工作。a. ICU患者發(fā)生感染時(shí)由ICU醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例登記表”（見附件1）。b. 每周根據(jù)fCU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值 ”（見表D.1）由醫(yī)院感染管理專職人員和當(dāng)班醫(yī)生對(duì)正住在 ICU患者進(jìn)行臨床病情等級(jí)評(píng)定，并記錄于月度ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)人數(shù)表”（見表D.3）3）ICU護(hù)士每日24時(shí)登記“ICUI者日志”（見表D.2）;密切觀察患者病情變化。4）ICU醫(yī)生掌握正確使用導(dǎo)管指征、方法；在發(fā)生或懷疑感染時(shí)及時(shí)

4、留送微生物 標(biāo)本，并選擇合理的治療方案。5） 醫(yī)院感染管理專職人員每天或每周檢查“ICUI者日志”（見表D.2）登記情況， 避免遺漏。6）醫(yī)院感染管理專職人員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)資料的整理、匯總及分析（3 ）數(shù)據(jù)資料的整理、匯總及分析應(yīng)專人負(fù)責(zé)，每日核實(shí)數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺 失，及時(shí)查找原因，并采取措施，逐步完善監(jiān)測(cè)方法；每3個(gè)月對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總小結(jié)，以便發(fā)現(xiàn)問題，不斷提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。匯總分析應(yīng)包括如下監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)指標(biāo)：1）器械使用率：2)尿道插管應(yīng)用率（。）=動(dòng)靜脈插管應(yīng)用率（%o )=呼吸機(jī)應(yīng)用率總器械應(yīng)用率（。）=床日感染率與器械相關(guān)感染率:尿道插管相關(guān)泌尿道發(fā)病率（累計(jì)患者住院日數(shù)動(dòng)靜脈插管

5、日數(shù) 累計(jì)患者住院日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)累計(jì)患者住院日數(shù)總器械應(yīng)用日數(shù) 累計(jì)患者住院日數(shù)x 1000X 1000X 1000X 1000感染患者數(shù)（感染患者例次數(shù)） 累計(jì)患者住院日數(shù)X 1000導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例次數(shù) 同期患者使用導(dǎo)尿管總天數(shù)X 1000標(biāo)準(zhǔn)名稱：ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè) SOPSOP 編號(hào)：SOP-SM3-025最近修訂日期：2016/03/30頁碼：2動(dòng)靜脈插管相關(guān)血流發(fā)病率（%） -冋期患者使用血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天X 1000數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（% :=呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)x冋期患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)X 1000以處于危險(xiǎn)因素中患者數(shù)計(jì)算感染率:血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次數(shù)

6、3)病例感染率%)=感染患者數(shù)（或感染例次數(shù)） 處在危險(xiǎn)中的患者數(shù)x 1004）平均住院時(shí)間：平均住院時(shí)間代表感染危險(xiǎn)性。平均住院時(shí)間=ICU患者總住院日數(shù)當(dāng)月新進(jìn)ICU患者數(shù)+ （當(dāng)月第1天患者數(shù)一下月第1天患者數(shù)）/25）感染率的調(diào)正： 根據(jù)ICU患者病情進(jìn)行感染率調(diào)正后，方能進(jìn)行不同ICU間感染率的比較。每月分4次（每周一次，時(shí)間相對(duì)固定），對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按“ICU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”見附件3）進(jìn)行臨床病情等級(jí)評(píng)定。在每次評(píng)定后記錄各等級(jí)（A、B、C D、E）的患者數(shù)。在評(píng)定時(shí)，按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定，與過去 的情況以及將來可能出現(xiàn)的情況無關(guān)，并非所有被監(jiān)測(cè)的患者均

7、受到評(píng)定，為了方 便，每月定為4周。將評(píng)定結(jié)果記入 “IO月報(bào)表”中，然后計(jì)算被監(jiān)測(cè)ICU患者的平 均病情嚴(yán)重程度。平均病情嚴(yán)重程度（分）每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值 母周參加評(píng)疋的ICU患者總數(shù)調(diào)正感染率ICU感染率=平均病情嚴(yán)重程度（4）監(jiān)測(cè)信息資料比較及反饋1）將ICU患者的調(diào)正感染率與相同等級(jí)兄弟醫(yī)院、省內(nèi)或全國(guó)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行比較。感染率顯著增高，應(yīng)查找引起感染原因； 感染率顯著降低，應(yīng)進(jìn)一步完善調(diào)查方法。標(biāo)準(zhǔn)名稱：ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè) SOPSOP 編號(hào)：SOP-SM3-025最近修訂日期：2016/03/30頁碼：32） 及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)資料：每 3個(gè)月將匯總分析的監(jiān)測(cè)指標(biāo)反饋給被監(jiān)測(cè)ICU,使臨 床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險(xiǎn)因素情況，以主動(dòng)采取控制措施，并完善監(jiān)測(cè)方法。3）根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，發(fā)