醫(yī)保辦公室工作制度

1、醫(yī)保辦公室工作制度醫(yī)療保險辦公室工作制度一、在分管院長的領(lǐng)導下，認真執(zhí)行辦公室職責，貫徹醫(yī)療保險 的各項政策、規(guī)定。二、負責制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作制度、計劃、及時匯報和進 行總結(jié)，對全院工作人員進行業(yè)務培訓和指導，達到控制費用的不合 理增長，抑制不合理費用發(fā)生。三、愛崗敬業(yè)，工作踏實、認真、嚴謹，認真遵守作息時間和考 勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率。四、嚴禁以職謀私，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進、臉難看、 事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生，樹立“以病人為中心”的服務理念，做好參保、 參合患者的解釋及調(diào)解工作。五、負責對醫(yī)療保險病人的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院審核。六、工作中因不負責任或違反上述規(guī)定，造成責任事故的，

2、視情 節(jié)輕重，給與相應處分，凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當事人 的責任。七、及時辦理各項業(yè)務的審核及費用核算，以便于醫(yī)院資金的及 時周轉(zhuǎn)。八、本制度由上級行政管理部門監(jiān)督檢查落實情況。醫(yī)療保險學習培訓制度全體干部職工必須自覺努力學習政策、文化、業(yè)務知識，不斷提 高自身素質(zhì)，以適應新形勢發(fā)展的需要。為提高全院各科室人員和醫(yī) 療服務人員的政策業(yè)務水平，不斷提升服務效率，提高醫(yī)療服務質(zhì)量, 盡快達到使廣大參合患者得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，決定定期舉辦相關(guān) 人員培訓，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：一、培訓對象(-)各臨床科室醫(yī)療護理人員(-)醫(yī)療保險辦公窗口操作人員(三)醫(yī)院與業(yè)務有關(guān)人員二、培訓內(nèi)容(-)醫(yī)

3、療保險基本政策、管理規(guī)定及省、市補償方案；(-)醫(yī)療費用審核與外傷調(diào)査的基本方法、技巧。三、培訓時間(-)每年兩次學習講座、(-)如有緊急文件及修改政策內(nèi)容，隨時進行學習新政策及 文件內(nèi)容；(三)定期科室每周利用晨會時間學習醫(yī)療保險相關(guān)知識，如 遇特殊情況，時間安排上可作適當調(diào)整；由醫(yī)療保險辦人員檢查學習 情況。醫(yī)保患者住院管理制度一、嚴格執(zhí)行住院等級制度。 醫(yī)療患者住院時， 工作人員要認真 核對患者的醫(yī)療保險證， 在辦理完住院手續(xù)后到我院醫(yī)保窗口按照醫(yī) 療保險證上的病人資料進行詳細登記。 如證件信息不全 （無照片或身 份證號碼的、年齡等填寫不完全）要到市、區(qū)（縣）醫(yī)保處完善參合 信息，登記成

4、功后，留下醫(yī)療保險證，以便工作人員檢查。二、醫(yī)保辦公室要把每日登記后的住院病人信息及時輸入微機 并聯(lián)網(wǎng)傳到市、區(qū)（縣）衛(wèi)生主管部門的醫(yī)保管理辦公室。三、病人登記后入住科室時， 科室醫(yī)務人員要再一次對患者身份 進行核定。四、要嚴格把握住院標準， 防止輕病納入現(xiàn)象發(fā)生。 嚴禁對掛床 病人按照住院病人進行報銷， 做好醫(yī)療保險患者的住院管理， 保證醫(yī) 療保險基金的安全、合理使用。五、參?；颊咦≡海?按照住院報銷比例交納住院押金。 費用亦可 分段交納， 病房對參合病人一覽牌、 床頭牌等要做特殊標識， 參保病 人交夠押金后可按比例透支。六、參保病人住院期間， 每天發(fā)生的各項費用可及時查詢， 藥品、 診療目

5、錄外自費的項目， 應征得參?；颊呋蚱浼覍俚耐獠⒃?“自費 項目協(xié)議書”上簽字方可實行。 “自費協(xié)議書”要附在病歷中。參保 病人急性病帶藥不得超過 7 天，慢性病不得超過 14 天，且只限口服七、配備相應的管理和窗口工作人員， 實現(xiàn)監(jiān)管和服務分離。 確 ?；颊叱鲈寒斎漳玫街Y金， 對特殊情況需要調(diào)查的患者， 有關(guān)工作 人員要在規(guī)定時間內(nèi)核實明確， 及時給予補助。 無故拖延病人補助的 由相關(guān)責任人負責將補助金送達參?；颊呤种?， 并視情節(jié)給予相應處 分。八、參?；颊叱鲈簳r按規(guī)定及時完成病歷的書寫工作， 準確記載 病情。醫(yī)療保險結(jié)算制度一、負責參保患者材料的收集、 費用結(jié)算、 資料整理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計 工

6、作。二、提高工作效率， 盡量減少患者的結(jié)算等待時間， 做到當日出 院，當日結(jié)算。三、每日結(jié)算完畢后， 及時整理結(jié)算材料并分市、 區(qū)（縣）保存。四、每月末，根據(jù)各市（縣 ）醫(yī)療保險管理部門要求，匯總數(shù)據(jù) 并填寫相應表格，在規(guī)定時間內(nèi)報送。五、及時處理工作中遇到的問題， 定期匯總并提出改進工作的方 法。六、對各市、 區(qū)（縣）醫(yī)療保險管理部門審核材料時提出的問題 應認真核實、及時反饋。七、熟悉醫(yī)療保險政策規(guī)定，耐心解答患者的問題。熱情服務， 周到細致。醫(yī)療保險政策告知制度一、科室在為患者診療過程中， 如因病情需要使用目錄外診療項 目和藥品時， 經(jīng)治醫(yī)師要告知患者或其家屬， 征得患者或其家屬同意 并在

7、自費項目審定表中簽字后施行，審定表應附在病歷中。二、對未告知而擅自使用目錄外診療項目或藥品所產(chǎn)生的醫(yī)療 費用不能進行補償?shù)牟糠?，由?jīng)治醫(yī)師承擔。三、患者住院期間， 耐心解釋患者或家屬提出的疑問。 參?；颊?出院時，科室應為患者提供結(jié)算所需的診斷書、 出院記錄、 身份確認 書等材料， 值班護士檢查患者材料齊全后， 告知患者到醫(yī)療保險結(jié)算 中心辦理結(jié)算。醫(yī)療保險醫(yī)務人員工作制度一、加強醫(yī)療保險政策的學習和培訓， 將醫(yī)務人員的醫(yī)療保險培 訓和考核情況列入年終綜合考核。二、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基本藥品目錄等相關(guān)診療服務規(guī)范。三、認真執(zhí)行參?；颊叱鋈朐簶藴?， 不得誘導患者入院。 也不得 推諉和拒收符合入院標

8、準的參合患者。四、堅持合理用藥，合理使用抗生素；堅持同類藥品首選療效好， 價格低廉的原則。五、嚴格控制自費藥品、 貴重藥品和其它特殊規(guī)定品的使用品范圍。六、為參?；颊咧贫茖W、經(jīng)濟的治療方案。七、嚴格執(zhí)行物價政策、合理收費。八、對于違反新醫(yī)療保險管理規(guī)定的人員， 視情節(jié)輕重， 給予批 評、通報批評和扣發(fā)工資及獎金； 情節(jié)特別嚴重的移交司法機關(guān)依法 處理；造成資金流失的，由其自行承擔。（一）徇私舞弊，弄虛作假，貪污、挪用新農(nóng)合資金的；（二）違背醫(yī)療管理規(guī)范，開人情方、大處方、分解處方、搭車 開藥的；（三）工作敷衍不負責及造成醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生不良影響的；（四）出具虛假病歷、處方、發(fā)票者的。醫(yī)療保險費

9、用控制方案 醫(yī)療保險制度的實施對患者來說應該是福音， 但如果是只注重短 期收益、忽視長遠發(fā)展， 認識不到兩者的相互依存關(guān)系以及社會效益 和經(jīng)濟效益的辯證關(guān)系， 認識不到本身具有的潛在責任和義務， 也可 能導致不規(guī)范行為的發(fā)生。一、不規(guī)范行為造成的影響（一）醫(yī)療保險基金的大量流失；（二）參保患者得不到質(zhì)優(yōu)價廉的服務， 從而影響參保職工的積 極性，進而影響衛(wèi)生行業(yè)的形象；三）醫(yī)療機構(gòu)失去信譽和市場二、不規(guī)范行為的控制方法（一）實行動態(tài)管理、優(yōu)勝劣汰；簽訂協(xié)議、嚴格執(zhí)行；定期溝 通于交流，對相關(guān)人員培訓；杜絕不合理檢查、不合理用藥等；（二）嚴格加強基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)督措施，健全監(jiān)管機制， 杜絕挪用

10、和違規(guī)使用基金、 騙取套取基金等行為， 提高基金使用效率；（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策， 完善監(jiān)督舉報制度， 建立投訴內(nèi)容核 查，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用， 從而控制了基金費用的不合理 增長，提升了醫(yī)療衛(wèi)生體系的行業(yè)形象。醫(yī)療保險費用具體控制措施我院自成立以來， 一直遵照聊城市物價局、 聊城市衛(wèi)生局和聊城 市勞動局制定的收費標準并嚴格規(guī)范落實執(zhí)行， 醫(yī)院是為廣大群眾提 供醫(yī)療救助與服務的， 我們有責任和義務將其做好。 醫(yī)院一直將合理 合法收費、 努力控制醫(yī)療費用的不合理增長、 切實減輕群眾的經(jīng)濟負 擔，工作常抓不懈。 通過一系列有效措施， 醫(yī)院的醫(yī)療費用在一定程 度上有所下降，收到了較好的效果，

11、具體實施方案如下：一、醫(yī)院公開收費項目和收費標準， 主動接受全社會的 監(jiān)督。醫(yī)院在收費處、結(jié)算處、門診、急診、住院處等各科室的顯著 位置以公示欄、 價目表、電子顯示屏等方式進行醫(yī)療服務項目和價格 公示。同時，認真執(zhí)行“住院病人一日清單” 制度。設立了投訴電話， 接受全社會對醫(yī)療收費的監(jiān)督， 基本杜絕了亂收費現(xiàn)象， 在一定程度 上降低了病人的醫(yī)療費用。二、醫(yī)院對不規(guī)范用藥進行嚴格管理。 堅持實行 山東 省抗菌藥物合理應用指導原則 ，醫(yī)院對全院的用藥情況，特別是抗 菌藥物的使用情況進行定期檢查。三、我院需對參?；颊邍栏駡?zhí)行醫(yī)療保險單病種規(guī)范， 嚴格執(zhí)行單兵實施方案， 從而減少醫(yī)療保險基金的不合理使

12、用， 節(jié)約 醫(yī)療保險基金，更好服務患者?？傊以簩栏駡?zhí)行聊城市物價局、 聊城衛(wèi)生局和聊城市勞動 局制定的收費標準， 降低參?；颊叩木歪t(yī)負擔， 降低醫(yī)療保險基金的 支出，從而更好的服務于我市廣大參?；颊?，服務于廣大人民群眾。醫(yī)療保險違紀處理制度 為了貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)政策，規(guī)范完善醫(yī)療服務管理行為， 結(jié)合我院實際情況，制定管理及處罰規(guī)定。一、各病房不得允許患者冒名頂替住院、 掛床住院、 違者其所有 費用（包括上級執(zhí)法部門處罰費用）由經(jīng)治醫(yī)師承擔，科主任并罰， 通報批評，并給予紀律處分。二、臨床醫(yī)師必須嚴格按照醫(yī)療保險三個目錄的規(guī)定執(zhí)行， 原則 上不用自費藥品， 因病情確實需用自費藥者， 必

13、須經(jīng)患者本人或家屬 簽字同意并在自費藥知情同意書上簽字方可使用，如填寫不詳， 其自負費用從經(jīng)治醫(yī)師工資中扣除， 但自費項目必須控制在總費用比10 例的 15% 以內(nèi)，違者由經(jīng)治醫(yī)師承擔超額藥費的 100%三、醫(yī)療保險病例要完整， 不得有缺項， 如果病歷中有醫(yī)囑無報 告單或有報告單無醫(yī)囑者，每缺一項罰款 100 元（由經(jīng)治醫(yī)師承擔） 嚴禁搭車用藥，每發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)師 500 元。四、醫(yī)療保險患者出院帶藥， 急性病七天量，慢性病十四天量（只 帶口服藥），并寫在出院記錄中，如缺此項罰款 100 元，由經(jīng)治醫(yī)師 承擔。醫(yī)療保險公示制度為加強民主監(jiān)督， 保證參保患者的知情權(quán)， 確保我院醫(yī)療保險制

14、度的平穩(wěn)運行，現(xiàn)制定我院醫(yī)療保險公示制度。一、公示內(nèi)容（一）就診補助方法：按照醫(yī)療保險實施方案規(guī)定的就診 與住院方法； 在我院大額醫(yī)療費用分段累計補助比例、 起付線、封頂 線和補助審核程序。（二）醫(yī)療服務價格： 按照全國統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療收費項目、 收費標準和有關(guān)物價政策執(zhí)行。（三）醫(yī)療費用補助：參合患者在我院住院所產(chǎn)生醫(yī)療費 用的補助情況等。二、公示辦法對醫(yī)療保險就診補助辦法進行長期公示：每月我院對所 有住院補助病人及補助達到封頂線的病人進行公示。三、公示要求11一）在醫(yī)院內(nèi)的醒目位置設立醫(yī)療保險服務公開欄進行公示，并公布舉報電話。（二）把我院所有參?；颊叩淖≡貉a償費用進行公示，接收患者的監(jiān)督。

15、醫(yī)療保險患者審核制度為堅決杜絕套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象發(fā)生， 確保醫(yī)療保險基金安 全運行，促進醫(yī)療保險工作健康發(fā)展， 醫(yī)院醫(yī)保辦按照有關(guān)政策規(guī)定， 在工作中嚴格執(zhí)行參?；颊咦≡簩徍酥贫?。具體要求如下：一、負責監(jiān)督我院的政策執(zhí)行情況，正確引導參?；颊吆侠砭?診，嚴格掌握病人（入）出院標準。參?；颊?72 小時內(nèi)向醫(yī)院醫(yī)療 保險辦進行備案， 由值班人員進行審核， 主管醫(yī)生簽字， 醫(yī)療保險稽 查人員審核并蓋章。二、通過深入臨床與利用計算機網(wǎng)絡信息， 及時監(jiān)控病人各項醫(yī) 療費用的支付情況。三、負責監(jiān)督我院對 基本用藥目錄 和常規(guī)醫(yī)療服務價格的公 示和執(zhí)行情況。四、負責參保患者住院病歷、 處方及各項檢查等服務費用的初步 審核。五、負責參?；?/p>