復(fù)雜性腎結(jié)石地治療進(jìn)展

1、標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜性腎結(jié)石的治療進(jìn)展 霍山縣醫(yī)院泌尿外科 許愛國（綜述） 腎結(jié)石是臨床醫(yī)學(xué)較為常見的一種多發(fā)病， 其通常發(fā)生于我國沿海及南方地 區(qū)。腎結(jié)石主要發(fā)生在人體的腎盞、 腎盂及與輸尿管的連接部位， 絕大多數(shù)腎結(jié) 石患者其發(fā)病部位通常是在腎盞或腎盂中，極少部分出現(xiàn)腎實質(zhì)性結(jié)石的病變 【1】。當(dāng)結(jié)石的直徑大于 2.5cm, 腎解剖結(jié)構(gòu)異常或功能異常導(dǎo)致取石困難的情 況，通常包括：異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角狀 / 蹄鐵狀腎結(jié) 石。以上情況之中的任意一種即可判斷為復(fù)雜性腎結(jié)石 【2】。而復(fù)雜性腎結(jié)石的 復(fù)雜狀況主要是依據(jù)結(jié)石的成分、大小、形狀、發(fā)病部位、性質(zhì)、有沒有發(fā)生尿 路合并感染、有

2、無梗阻現(xiàn)象以及腎臟功能是否受損等情況來判斷 【3】 。治療復(fù)雜 性腎結(jié)石疾病最有效及最重要的方法就是外科手術(shù)。 最近幾年越來越多的醫(yī)學(xué)研 究學(xué)者對復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行了大量的關(guān)注和研究，經(jīng)過他們不斷的努力和研究， 有很多中手術(shù)方法應(yīng)用于治療該病中， 如體外沖擊波碎石、 經(jīng)皮腎鏡取石、 輸尿 管軟鏡鈥激光碎石、 經(jīng)腹腔鏡取石和傳統(tǒng)的開放性手術(shù)等多種治療方式， 而每一 種手術(shù)方式均有其優(yōu)缺點， 本文對上述提到的這幾種治療方式所取得的療效分別 進(jìn)行了分析和研究，現(xiàn)將其各自的治療情況做如下綜述。1. 傳統(tǒng)開放性手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果 大多數(shù)醫(yī)師在治療復(fù)雜性腎結(jié)石上仍然沿用開放性手術(shù)治療， 其曾經(jīng)

3、是治療 復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療方式， 這已經(jīng)能充分說明了它在臨床治療上的意義。 臨 床大多數(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首要選擇方法有傳統(tǒng)開放性手術(shù)方式或是經(jīng)皮 腎鏡碎石取石手術(shù) 【4】。若是患者的結(jié)石體積比較大或是結(jié)石的輪廓不太清晰較 復(fù)雜的；或是經(jīng)過幾次的微創(chuàng)手術(shù)治療后均沒有達(dá)到滿意的治療效果的； 或是患文案標(biāo)準(zhǔn)者沒有出現(xiàn)明顯的腎尿系統(tǒng)擴(kuò)的等等這些情況的， 大多數(shù)的醫(yī)師均使用傳統(tǒng)開放 性手術(shù)進(jìn)行治療 【5】。雖然經(jīng)皮腎鏡碎石（ PCNL ）、輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié) 石是安全有效的，但是，對于部分病例，開放手術(shù)作為最后的治療方法，不應(yīng)該 被忘記 【6】。開放性手術(shù)雖有其手術(shù)傷口大、術(shù)中出血量多、術(shù)后

4、恢復(fù)緩慢等不 足之處，但開放性手術(shù)也有其優(yōu)勢。即臨床效果顯著，術(shù)中結(jié)石的清除率高、術(shù) 中對患者的腎臟功能影響較小、 手術(shù)費用低且該種手術(shù)方式已普及到廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī) 院等基層醫(yī)院中， 多數(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作技能已相當(dāng)熟練， 因此開放性手術(shù)治療曾 經(jīng)也是臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首要選擇方式。 開放性手術(shù)的治療方式主要有通 過擴(kuò)大腎盂而進(jìn)行切開取石手術(shù)、 通過多處放射進(jìn)行腎實質(zhì)切開取石手術(shù)、 對部 分無功能腎臟直接進(jìn)行切除手術(shù)等多種方法， 無論是何種方式， 在手術(shù)過程中應(yīng) 均盡可能的減少對腎組織的損傷， 時刻保全腎臟功能， 及時消除梗阻， 盡可能的 清除所有碎石，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。建柱 【7】等有關(guān)專家對 46

5、例復(fù)雜性腎結(jié)石患者 行傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療，其中，其手術(shù)平均時間為 135min ，結(jié)石一次性清除 干凈的例數(shù)有 42 例，成功率為 91.31% （ 42/46 ），僅有 4 例超聲檢查提示有 結(jié)石殘留，比例為 8.69% （4/46 ）。由此可見，雖然微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)學(xué)界今后治 療的發(fā)展方向， 但進(jìn)行開放性的腎實質(zhì)切開取石手術(shù)的臨床效果顯著， 殘留結(jié)石 率較低，手術(shù)治療費用也較低。 在我國現(xiàn)階段情況下， 傳統(tǒng)開放性手術(shù)仍是治療 復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段，不能完全被微創(chuàng)技術(shù)所取代。周智勇 【8】醫(yī)學(xué)專家也 抽選 12 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象，并對其進(jìn)行開放性手術(shù)治療，手術(shù) 治療后患者的一次

6、性結(jié)石成功清除有 9 例，比例為 75% ，僅有 3 例術(shù)后復(fù)雜發(fā) 現(xiàn)存在殘留結(jié)石且結(jié)石直徑 0.8cm ，術(shù)中患者的平均出血量為 210ml ，平均住 院時間為 16d ，術(shù)后患者的傷口愈合情況非常良好， 均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥事件。文案標(biāo)準(zhǔn)他認(rèn)為，對于復(fù)雜性腎結(jié)石， 傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方式是微創(chuàng)手術(shù)治療后發(fā)生較為 嚴(yán)重的并發(fā)癥事件后的有效處理方式，其也是治療該病的最后一個防線。2. 經(jīng)腹腔鏡取石手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果關(guān)于腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)取石手術(shù)中報道最多的是在國外， 開放性手 術(shù)能做的基本上所有的均可以通過腹腔鏡手術(shù)來實現(xiàn)。 而腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于治療 復(fù)雜性腎結(jié)石上， 其療效也

7、等同于開放性手術(shù)， 但腹腔鏡手術(shù)相對于開放性手術(shù) 來說，腹腔鏡技術(shù)有手術(shù)傷口較小、 術(shù)中患者疼痛較少、 術(shù)后并發(fā)癥較少及手術(shù) 恢復(fù)較快等優(yōu)勢， 基于這樣的優(yōu)勢， 傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療方式已被腹腔鏡手術(shù)方 式所取代。Chao Qin 【9】報道了應(yīng)用后腹腔鏡技術(shù)治療腎結(jié)石 75例，73例成功， 2例失敗改開放手術(shù)。手術(shù)時間 85-190 分鐘，出血平均 80ml ，隨訪6-82 月，無 并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：后腹腔鏡技術(shù)治療腎結(jié)石，出血少、住院時間短、恢復(fù)快。 國興隆【10】報告了 60例腹腔鏡下腎竇腎盂切開取石術(shù)的治療效果。 60例中,58例 腹腔鏡手術(shù)成功 ,有2例中轉(zhuǎn)開放性手術(shù) .手術(shù)時間 （1

8、27 24 45 71）min ；術(shù)中 出血量平均 （71 42 14 56）ml, 術(shù)后平均住院 （561146）d, 術(shù)后發(fā)生短暫 性漏尿 3例,2例殘留殘余結(jié)石 ,均治愈。特別是對于數(shù)次體外沖擊波碎石手術(shù)失敗、術(shù)后并發(fā)感染、腎盂出口過于 狹窄以及腎盂與輸尿管連接處出現(xiàn)阻塞等病況的患者， 臨床上大多數(shù)行腹腔鏡下 腎盂切開取石手術(shù)治療。王強(qiáng) 【11 】等專家對 1例復(fù)雜性感染性腎結(jié)石患者行 3D 腹腔鏡下腎盂切開取石手術(shù)治療后，患者術(shù)后 7d 后就可拆線出院，術(shù)后 2個月來 院CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)積水癥狀已較術(shù)前相比有明顯的減少。專家指出，患有腎結(jié)石并 伴有腎盂與輸尿管連接相對狹窄的， 且腎臟周圍均

9、受到感染的屬于復(fù)雜性的感染 型腎結(jié)石， 在臨床上的治療非常困難， 若是考慮采用經(jīng)皮腎鏡治療則會擴(kuò)大患者文案標(biāo)準(zhǔn)的感染圍， 而采用輸尿管硬鏡沒有辦法抵達(dá)腎盞， 經(jīng)過多方面考慮之后采用腹腔 鏡下腎盂切開取石手術(shù)治療比較恰當(dāng)。鐘功榮 【12】等專家對 80 例復(fù)雜性鹿角形 腎結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合腎竇腎孟切開手術(shù)治療， 并對其臨床就診資料進(jìn)行回 顧性分析，發(fā)現(xiàn)，本次手術(shù)平均時間為（70.6 2.4）min ，術(shù)中平均出血量為（45.0 0.2）ml，術(shù)后1個月經(jīng) IVP檢查后發(fā)現(xiàn)患者的腎臟功能較治療前有明顯的改善。 錢慶鵬等【 13】報告了后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)的治療效果及手術(shù)技巧。12 例手術(shù)均

10、成功完成， 無改開放者，術(shù)后無出血、漏尿等并發(fā)癥。 手術(shù)時間平均 86min （70 125min ），腎蒂阻斷時間平均 28min （21 35min ）, 放置 D-J 管 時間平均 4.8min （3 8min ），失血量平均 90mL （ 50 150mL ），術(shù)后 住院時間平均 9.6 d （7 14 d ）。術(shù)后 1 周復(fù)查 KUB 示無1cm 以上結(jié)石殘 留， D-J 管位置正常。研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡和輸尿管鏡是一種具有高清晰度及高精確度的醫(yī)療 器材，兩者合并同一時間進(jìn)行手術(shù)處理， 術(shù)中所產(chǎn)生的疼痛和時間均會有所減輕， 患者的依從性良好，且術(shù)后并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。蔣庭森等 【1

11、4】報告了后腹 腔鏡配合輸尿管硬鏡對腎結(jié)石的療效觀察。治療腎結(jié)石的患者 102 例，將其隨機(jī) 分成治療組及對照 1、2組，每組各 34 例。治療組采用俯臥位經(jīng)腰背部人路后腹 腔鏡配合輸尿管硬鏡法取石，對照 1組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石，對照 2 組采用 常規(guī)側(cè)臥位后腹腔鏡腎盂切開法取石，比較 3組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院 時間、并發(fā)癥及結(jié)石取盡率情況。結(jié)果治療組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時 間、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石取盡率分別為 （834162）ml、（101397）Illin 、 （6514）d、294、100 ，治療組的術(shù)中出血量少于對照 1、2組，手術(shù)、 住院時間均短于對照 1、2 組，

12、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照 l 、2 組，結(jié)石取盡率高于對文案標(biāo)準(zhǔn)照1、2組（P0 05）。 由此可以認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)是一種有效、簡單、安全、 創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)方法 ，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)則有可能取代開放性手術(shù)，加上其操 作簡便、安全性較高、患者配合度高等，因此，腹腔鏡取石手術(shù)能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 等基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。3. 經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果 近20年來，腎結(jié)石的治療方法發(fā)生了重要改變，從傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸轉(zhuǎn) 變成微創(chuàng)手術(shù)。 治療方法的選擇主要依據(jù)腎結(jié)石的大小、 硬度和位置。 根據(jù)歐洲 泌尿外科學(xué)會 （EAU）推薦的泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療準(zhǔn)則， 對于大于 2cm 腎結(jié)石最 好的治療手段是：

13、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ percutaneous lithotripsy PNL）【15 】。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)已被醫(yī)學(xué)界引用了將近 50 年之久，其與大多手術(shù)治療方法相比具有 明顯的微創(chuàng)治療優(yōu)勢。 這主要是歸功于其手術(shù)傷口小、 結(jié)石清除率高， 從很大程 度上減少了手術(shù)對腎臟功能的損害，保護(hù)了腎臟功能。但是，腎解剖的變異、結(jié) 石大小及分布、穿刺通道的大小在很大程度上影響 PCNL的手術(shù)效果 【 16】。王偉 【17】醫(yī)學(xué)家致力于研究經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石，他發(fā)現(xiàn)患者手 術(shù)的時間及術(shù)中出血量、 術(shù)后下床活動時間、 平均住院時間等均好于傳統(tǒng)的開放 性趨勢手術(shù)。且患者在第一期的結(jié)石清除率中已有 96

14、% 之高，術(shù)后并發(fā)癥概率僅 為4%。他還認(rèn)為進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者，對患者的腎 功能損傷較小， 手術(shù)安全性高， 取石速度快，手術(shù)時間短，結(jié)石清除率高等優(yōu)點。近年來，瑞士 EMS公司推出的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石 （混合動力系統(tǒng)） 治療 復(fù)雜性腎結(jié)石備受青睞，已經(jīng)發(fā)展到第四、第五代。從臨床應(yīng)用效果來說，氣壓 彈道碎石的碎石效率高， 但需要利用灌注水壓沖出結(jié)石， 具有無法進(jìn)行碎石清除 的弊端，有時仍需要使用取石鉗進(jìn)行取石或者由患者自己排出， 因此存在碎石排文案標(biāo)準(zhǔn)不盡的情況， 造成相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生； 超聲碎石單獨使用的時候可以進(jìn)行超聲碎 石，同時利用其吸附功能將破碎結(jié)石吸出而達(dá)到清

15、石作用， 但遇到結(jié)石硬度比較 大的情況時，碎石非常困難， 則效果受到影響。 瑞士EMS公司推出的氣壓彈道聯(lián) 合超聲碎石 (混合動力系統(tǒng)) 將二者結(jié)合起來， 使得氣壓彈道碎石和超聲碎石的 優(yōu)缺點具有互補(bǔ)性， 因而在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療過程中， 氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石 系統(tǒng)不僅能提高碎石的效率，還能同時清石，效果更優(yōu)更強(qiáng)。易海鵬 【18】報告了經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲波碎石術(shù)治療腎結(jié)石 200 例。所有患者均成功建立 經(jīng)皮腎通道 ,無中轉(zhuǎn)開放病例 .180例(90%)一期PCNL凈石.手術(shù)時間為 30 120 min, 平均為(90 4 15)min; 術(shù)中失血量為 10 450 ml, 平均失血量為

16、 (50 4.5)ml.16 例(8%) 行二期 PCNL取石;4例(2%)術(shù)后行輔助體外沖擊波碎石治療 .術(shù) 中、術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腎切除、腎周膿腫、鄰近腹腔臟器損傷、血氣胸、感染 性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥 ,所有病例隨訪 16個月 ,無嚴(yán)重出血及感染。 哈日- 熱依丁 【19】報道了超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石 103例臨床資料， 103 例病人均一期建立經(jīng)皮腎通道，手術(shù)結(jié)石全部取出率為 95.1% ，腎盂梗阻均被解除。術(shù)后平均住院時間 9.2d 。平均手術(shù)時間 81min ，術(shù) 后泌尿系 X 線片檢查顯示 5 例殘石， 2 例腎殘石經(jīng)原通道二期取石， 2 例術(shù) 后

17、 1 個月復(fù)查結(jié)石自行排出。冰【20 】等醫(yī)學(xué)家則是重點研究經(jīng)皮腎鏡下行鈥激光碎石術(shù)， 他們通過對 120 例腎結(jié)石患者進(jìn)行研究和統(tǒng)計后，有 67 例患者在第一期結(jié)石已成功清除，比例 為 84.8% ，手術(shù)的平均時間為 106min ，手術(shù)平均出血量為 75ml ，術(shù)后平均住 院時間為 7.6d 。由此可以看出，經(jīng)皮腎鏡下行鈥激光碎石術(shù)是一種具有手術(shù)傷 口小、可多次實施手術(shù)且術(shù)中出血量少等優(yōu)點， 他還支出， 使用鈥激光能夠更加文案標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)確的切割組織， 對腎組織的損害非常小， 且視野清晰度較高， 已被廣泛使用 于臨床腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的治療中。周旭 【21】等醫(yī)學(xué)專家也通過對 5 例復(fù)雜 性腎

18、結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)治療，也得出了該手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、 術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，是治療是復(fù)雜性腎結(jié)石的主要措施的結(jié)論。建華【 22 】等將傳統(tǒng)開放性手術(shù)方式與經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)兩者的療效進(jìn)行對 比，經(jīng)過統(tǒng)計后， 得出相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療方法而言， 經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù) 具有第一期結(jié)石清除率較高、 術(shù)中出血量較少、 手術(shù)平均時間、 平均住院時間較 少及患者恢復(fù)術(shù)后較快等優(yōu)點。當(dāng)然這與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗及技巧是有很大聯(lián)系 的。該手術(shù)要求醫(yī)師在術(shù)前必須對患者結(jié)石的位置、大小及數(shù)量有明確的掌握， 手術(shù)中醫(yī)師的準(zhǔn)確定位穿刺及快速建立通道都是非常關(guān)鍵的。 因經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 其要求的技術(shù)性相對較強(qiáng)， 因此

19、其臨床的推廣使用受到了很大的限制， 相對于腹 腔鏡的推廣使用來說，難度更大一些。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖然具有結(jié)石清除率高等優(yōu)勢，但具有相對高的并發(fā)癥發(fā) 生率。標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡碎石結(jié)合超微型技術(shù)應(yīng)用可以減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提 高復(fù)雜性腎結(jié)石治療的成功率 【23】。近 2 年來，超微經(jīng)皮腎鏡取石（ SMP ）新 技術(shù)的臨床應(yīng)用，大大減少了這種并發(fā)癥的發(fā)生。曾國華【24】等報道了應(yīng)用超微經(jīng)皮腎鏡取石（ SMP ）治療 31 例腎結(jié)石的體會，與傳統(tǒng) PCNL 相比較，超微 腎鏡的外徑為 F7、工作通道 F3.3F， SMP 的工作通道為 F10-12, 采用鈥激光或 者氣壓彈道將結(jié)石擊碎，借助負(fù)壓吸引器通

20、過帶負(fù)壓吸引功能的 peel-away 鞘 吸出碎結(jié)石，手術(shù)創(chuàng)傷極小， 明顯降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生。 尤其適用于兒童腎 結(jié)石、 PCNL 術(shù)后平行盞殘留結(jié)石和 EWSL及軟鏡治療失敗腎結(jié)石的治療。4、輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果評價文案標(biāo)準(zhǔn)隨著輸尿管軟鏡設(shè)備及技術(shù)的快速進(jìn)展， 提高了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診 治中的應(yīng)用價值，其靈活的彎曲角度使其在理論上能對腎各盞進(jìn)行觀察、治療。 目前輸尿管軟鏡包括：輸尿管纖維軟鏡、電子輸尿管軟鏡，另有具有特色的“穎 浩鏡”、“少剛鏡”等。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)以其微創(chuàng)、安全、有效的特 點成為治療腎結(jié)石或者殘留結(jié)石的理想選擇。目前主要用于治療直徑 20 m

21、m 的腎結(jié)石，也適用于年老體弱者、 極度肥胖者、 出血性疾病者和不適合行體外沖 擊波碎 (ESWL)或PCNL治療的上尿路殘留結(jié)石患者。 因為輸尿管軟鏡具有可以彎 曲較大角度的特點，因此，術(shù)中操作利用軟鏡鏡體進(jìn)退和旋轉(zhuǎn)可方便進(jìn)入腎上、 中、下盞，合理處理鹿角形、多發(fā)性腎結(jié)石分支，對于輸尿管硬鏡手術(shù)不能處理 的平行腎盞結(jié)石， 輸尿管軟鏡更具優(yōu)勢， 同時可以彌補(bǔ)硬鏡碎石時因角度無法碎 石的缺點，從而縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。 對于 10-20mm 結(jié)石，與體外 沖擊破碎石( EWSL)相比，輸尿管軟鏡具有更高的清石率 【25 】。徐剛【26】報告 了使用電子軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)處理一期單通道

22、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘石 4l例，男22例，女19例，平均年齡 (44 12)歲。4l例患者均順利地置人電子輸尿 管軟鏡，平均手術(shù)時間 (83 31)mill ，術(shù)后平均住院時間 (3 1)d 。均無腎盂輸尿 管嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、急性腎功能不全、感染性休克等并發(fā)癥。術(shù)后3個月復(fù)查超聲或 CT。提示，有意義結(jié)石殘留 (4mm)5 例： 2例為下盞殘石， 3 例為多盞殘 石。中上盞碎石成功率 100 (99)，下盞為 857(67)，多盞為 840(2 l25) 。史利華【27】報告了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié) 石的安全性及有效性。首先 40 例患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

23、，對 于殘留的腎結(jié)石， 再聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)， 共處理上盞結(jié)石殘留 6例， 中盞結(jié)石殘留 8例，下盞結(jié)石殘留 4 例，多發(fā)結(jié)石殘留 9例。手術(shù)處理滿意，本組文案標(biāo)準(zhǔn)未出現(xiàn)大出血、氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間（ 119 21 ）min ；術(shù) 后第 3天結(jié)石清除率為 70豫（28/40 ），術(shù)后1個月結(jié)石清除率為 87.5 豫（35/40 ）。 結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全、 有效，值得 臨床推廣。5. 體外沖擊波碎石手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果體外沖擊波碎石技術(shù)（ ESWL）最早報道使用的是在 1980 年代，該技術(shù)的 引進(jìn)為臨床腎結(jié)石的治療帶

24、來了巨大的變化和發(fā)展， 是當(dāng)代一種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù) 之一。這項技術(shù)主要是利用超聲、電磁波、電壓及液電等形式，通過在體外產(chǎn)生 一定的沖擊力并形成一種聚波， 同時作用于體的結(jié)石而使其受到破壞。 經(jīng)過二十 多年的發(fā)展， ESWL 技術(shù)已具有一定的優(yōu)勢， 臨床上治療腎結(jié)石或是輸尿管結(jié)石 也經(jīng)常使用該項技術(shù)進(jìn)行治療。 ESWL 幾乎可以治療所有類型的腎結(jié)石， 如多發(fā) 性腎結(jié)石或是鹿角形狀腎結(jié)石。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)了 ESWL 術(shù)后所產(chǎn)生的并發(fā)癥， 以及各種微創(chuàng)技術(shù)的引用和發(fā)展， 臨床上對單獨使 用 ESWL 技術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行治療有很大的爭議。國外文獻(xiàn)報道中指 出，體外沖擊波碎石

25、（ EWSL）對于治療直徑不超過 2cm 的腎結(jié)石具有良好效 果，建議對結(jié)石直徑大于 2cm 的患者不宜采用 EWSL 技術(shù)進(jìn)行治療 【28】。所以， 雖然 ESWL 技術(shù)在治療復(fù)雜性腎結(jié)石上具有通用性且療效明顯，但因其手術(shù)時 間較長、 術(shù)中排石不夠徹底、 患者多次手術(shù)的頻率較高等不足， 臨床上單獨采用 ESWL 技術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的頻率較低。 若患者的腎臟功能良好且手術(shù)耐受性 強(qiáng)的，可按照計劃、有順序、分區(qū)分段接受 ESWL 技術(shù)治療。當(dāng)然也有研究學(xué) 者對 ESWL 技術(shù)做相應(yīng)的研究。杜守菊 【29 】醫(yī)學(xué)專家對 170 例發(fā)雜腎結(jié)石患者 進(jìn)行 ESWL 手術(shù)治療，經(jīng)過 3 個月的術(shù)后隨訪

26、，總共有 158 例患者的碎石塊全文案標(biāo)準(zhǔn)部排出體外，排石率為 92.94% ，僅有 12 例患者出現(xiàn)少量的碎石殘留在體。術(shù) 后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。他還指出，對復(fù)雜腎結(jié)石患者實施 ESWL 治療之后應(yīng)采用針對性的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)， 進(jìn)而提高臨床治療效果。 夏明 義【30】等醫(yī)學(xué)專家也對 2369 例發(fā)雜腎結(jié)石患者行 ESWL 治療，并與 896 例行 經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)先經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)后再行 ESWL 治療其結(jié) 石清除率高于單純 ESWL 治療手術(shù)治療。兩組在并發(fā)癥發(fā)生率情況比例相當(dāng)。 由此說明 ESWL 技術(shù)在治療結(jié)石直徑大于 2cm 的復(fù)雜腎結(jié)石患者，其結(jié)石成功

27、 清除率低， 需要多次治療才可以達(dá)到效果， 此時可通過兩種技術(shù)同時聯(lián)合的方式 治療，排石效果也非常明顯。6. 結(jié)束語 總的來說，臨床上復(fù)雜性腎結(jié)石的發(fā)病概率是有增無減，雖然該病的診斷相 對較為容易， 但要做到根治治療仍有一定的難度， 且該病極易復(fù)發(fā)， 給患者帶來 了很多病痛。 而臨床治療該病的根本原則應(yīng)從最大限度的提高結(jié)石清除率、 最大 限度的保護(hù)患者腎臟功能、 盡可能的減低手術(shù)后的結(jié)石殘留率和后期的結(jié)石復(fù)發(fā) 率等為準(zhǔn) 【31】。同時也與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)熟練程度及手術(shù)方式也有一定的聯(lián)系。 臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的外科手術(shù)方法有很多， 正如上文列舉到的幾種手術(shù)方式 中，每一種手術(shù)方式均有其利弊， 雖

28、然微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)不斷的被醫(yī)學(xué)界所引用， 在 治療復(fù)雜性腎結(jié)石上逐漸引用微創(chuàng)的方式進(jìn)行治療， 但由于每一個患者的實際病 況不盡相同， 醫(yī)院的醫(yī)療器械設(shè)備條件也不盡相同， 沒有規(guī)定哪一種手術(shù)治療方 式是最適合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的說法， 每個醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備條件及 患者實際情況， 按照上述治療原則為標(biāo)準(zhǔn)， 選擇適合患者的手術(shù)方式。 哪種手術(shù) 方式最適合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的相關(guān)研究還需繼續(xù)探討， 需要更多的研究數(shù)據(jù)來文案標(biāo)準(zhǔn)比較微創(chuàng)和傳統(tǒng)開放手術(shù)二者之間的優(yōu)勢與不足。 雖如此，但我們應(yīng)充分運用上 述手術(shù)的各自優(yōu)勢， 綜合整體利弊后選擇對應(yīng)的治療方案， 盡可能的提高臨床治 愈率及減少復(fù)發(fā)率?！緟⒖嘉?/p>

29、獻(xiàn)】【 1】汪濤 ,汪海燕 .聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡與開放手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中效果的對比J. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,33(8):40-41.【2】強(qiáng) . 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床探討中外醫(yī)學(xué)研究.2015,13 (3)： 150-151.【3】韋慶 凡.經(jīng)皮腎鏡碎石 與開放 手術(shù) 治療復(fù) 雜性腎 結(jié)石 臨床觀 察J. 當(dāng)代 醫(yī) 學(xué),2014,25(2):72-80.【4 】斌.開放性手術(shù)與 PCNL 治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效分析 J. 醫(yī)學(xué),2014,19(34):104-105.【 5 】 FGyanendra R Sharma,Pankaj N Maheshwari,An

30、shu G Sharma,Reeta P Maheshwari,Ritwik S Heda,Sakshi P Maheshwari.luoroscopy guided percutaneous renal access in prone positionJ.World Journal of Clinical Cases,2015,03(16):245-264【6 】Aydemir H, Budak S, Kumsar?, et al. Efficacy of surgical techniques and factorsaffecting residual stone rate in the

31、treatment of kidney stonesJ. Turkish journal of urology, 2014, 40(3): 144.【 7 】 建 柱 ,慶 文 .復(fù) 雜 性 腎 結(jié) 石 46 例 的 開 放 性 手 術(shù) 治 療 J. 醫(yī) 學(xué) 院 學(xué) 報,2012,08(15):156-157.文案標(biāo)準(zhǔn)8】周智勇 .傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石12 例及術(shù)后并發(fā)癥處理體會 J. 醫(yī)藥,2012,02(28):147-148.9 】 Qin C, Wang S, Li P, et al. Retroperitoneal laparoscopic technique in tre

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33、鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)治療腎結(jié)石 J. 中國醫(yī)藥科學(xué) , 2015, 5(4): 182-184.14 】蔣廷森 , 吳錦昌 . 后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡對腎結(jié)石的療效觀察 J. 中國當(dāng)代醫(yī)藥 , 2014, 21(11): -191.15 】 Piotr Bryniarski,Arkadiusz Miernik,Martin Schoenthaler,MarcinZyczkowski,Piotr Taborowski,Andrzej Paradysz.Kidney stones over 2 cm in diameter-between guidelines and individual appr

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