房顫最新指南(精品)

1、最新資料推薦房顫最新指南(精品)解讀 AHA ACC HRS 最新心房顫動(dòng)治療指南 2019-01-16 14:11 來(lái)源：中華心血管病雜志作者：楊艷敏 顏紅兵 朱俊 胡大一 字體大小 -|+ 2019 年 3 月 28 日， 美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA) 、 美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì) (ACC) 和心律學(xué)會(huì) (HRS) 聯(lián)合發(fā)布了 2019 年心房顫動(dòng)患者治療指南 ， 代替 2006 年版指南和 2019 年兩次更新的部分， 并且反映了 2019 年歐洲心 臟病學(xué)學(xué)會(huì) (ESC) 心房顫動(dòng)(房顫) 指南的部分內(nèi)容。新版指南復(fù)習(xí)了 2006 年到 2019 年 2 月的相關(guān)文獻(xiàn)， 總結(jié)了 心房顫動(dòng)治療領(lǐng)域

2、(包括成人心臟病學(xué)、 電生理、 心胸外科和心力 衰竭) 臨床專(zhuān)家的最新共識(shí)。新版指南主要包括以下 7 個(gè)方面的內(nèi)容。一、總體指導(dǎo)思想 旨在制訂滿足大多數(shù)情況下大多數(shù)患者需 要的治療方案， 而最終決定權(quán)須由醫(yī)師和患者來(lái)掌握， 同時(shí)必須充 分考慮到患者的臨床情況。將共享決策作為 類(lèi)建議已經(jīng)是指南的一個(gè)巨大的進(jìn)步。新指南更加體現(xiàn)了耶魯大學(xué) Krumholz 教授的名言： 最高質(zhì)量的治療是患者選擇最適合他們的價(jià)值觀、 偏好和目標(biāo) 的方案， 而我們需要確保其決定并非出于無(wú)知或恐懼。二、關(guān)于非瓣膜病房顫的定義 本指南中非瓣膜病房顫的定義是指在沒(méi)有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、 沒(méi)有機(jī)械瓣、 生物瓣或二尖瓣修復(fù) 的患者

3、中發(fā)生的房顫。顯然， 這是一個(gè)非常寬泛的定義， 根據(jù)這個(gè)定義， 任何未經(jīng) 手術(shù)或介入治療的二尖瓣反流、 全部主動(dòng)脈瓣、 肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣 的病變、 以及其他類(lèi)型的房顫均屬于非瓣膜病性房顫的范疇。這樣的分類(lèi)主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)不同， 而不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類(lèi)。栓塞事件在風(fēng)濕性二尖瓣膜病變（尤其二尖瓣狹窄） 明顯多于 其他形式的瓣膜病（例如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全） ， 二尖瓣狹窄 栓塞發(fā)生率高于二尖瓣關(guān)閉不全。值得注意， 許多栓塞事件發(fā)生在二尖瓣病變較輕的患者或在出 現(xiàn)臨床癥狀的早期。二尖瓣球囊成形術(shù)不能減少發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)， 術(shù)后仍應(yīng)抗 凝治療。所有機(jī)械瓣患者都

4、要接受長(zhǎng)期（永久） 口服抗栓治療。生物瓣術(shù)后最初 3 個(gè)月內(nèi)存在發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)， 尤其二尖 瓣部位的生物瓣， 因此生物瓣術(shù)后要抗凝 3 個(gè)月， 之后長(zhǎng)期應(yīng)用 阿司匹林。主動(dòng)脈生物瓣置換術(shù)后包括經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)后， 無(wú)需抗凝， 建議實(shí)施抗血小板治療。按照上述分類(lèi)， 在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、 機(jī)械瓣、 生物瓣或二 尖瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫， 即符合瓣膜病房顫定義的患者即為栓最新資料推薦塞的高危人群， 無(wú)需再進(jìn)行栓塞的危險(xiǎn)評(píng)分。2010 年 ESC 的房顫指南曾指出， 瓣膜病房顫患者是發(fā)生栓塞 的主要臨床危險(xiǎn)因素， 建議對(duì)這類(lèi)患者實(shí)施抗凝治療， 與美國(guó)新版 指南對(duì)瓣膜病性房顫的闡述完全一致。三、特

5、別強(qiáng)調(diào)心房撲動(dòng) 隨著人群中肥胖、 睡眠呼吸暫停、 房 顫藥物使用和高齡等因素的增加， 典型心房撲動(dòng)（房撲）（即下腔靜 脈 - 三尖瓣環(huán)峽部依賴型房撲） 發(fā)生率也逐漸增高。同時(shí)， 左心房導(dǎo)管消融領(lǐng)域的進(jìn)展也加深了對(duì)非典型房撲的認(rèn) 識(shí)。房顫波粗大的房顫， 易誤診為房撲。 是臨床實(shí)踐中一個(gè)常見(jiàn)的錯(cuò)誤。此外， 典型房撲消融成功率高， 而非典型房撲消融成功率低， 因此鑒別這兩種類(lèi)型的房撲，意義重大。四、抗栓藥物治療 新版指南融入了新的臨床研究證據(jù)， 全面 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、 新的治療策略和新藥物， 提出抗栓治療首先應(yīng)全面評(píng)估 卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的態(tài)度， 然后由醫(yī)師與患者共同決策個(gè)體 化治療。新版指南中的抗栓

6、治療有如下 7 點(diǎn)變化。1 栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 -CHA2DS2-VASc 與 CHADS2評(píng) 分：2019 年 ESC 指南建議應(yīng)用 CHA， DS， -VASe 評(píng)分評(píng)估房顫患 者的卒中風(fēng)險(xiǎn)， 而同年第 9 版美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) （ACCP） 指南卻仍 力推原有的 CHADS， 評(píng)分。CHADS2 評(píng)分有助于識(shí)別栓塞的高?；颊?， 局限性在于不能識(shí)別 真正低危的患者。后續(xù)的研究證明 CHA2DS2-VASc較 CHADS， 改進(jìn)了中低?；颊?的評(píng)估， 有助于識(shí)別真正栓塞低?；颊摺５?CHA2DS2-V ASc 評(píng)分的置信區(qū)間較寬， 預(yù)測(cè)能力僅是中等程 度， 研究者工作 (ROC) 曲線的 C 統(tǒng)計(jì)值

7、 0.7 ， 栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 還有待于進(jìn)一步完善， 并且任何一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都不能涵蓋所有栓塞 的危險(xiǎn)因素。仍需醫(yī)師全面評(píng)估各種臨床情況， 做出綜合判斷。2 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)， 應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素 等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認(rèn)可了該類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)的潛在工具的地位， 但同時(shí)也指 出不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群， 抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍 增加凈獲益。3 抗栓治療策略：指南全面推薦了 3 種新型口服抗凝藥， 弱化了抗血小板治療， 提升了抗凝治療地位， 與 ESC 指南最明顯區(qū)別在于 CHA2DS2-VASc 1

8、 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝， 也可使用抗凝藥， 也可使用阿司最新資料推薦匹林 （ 足夠的空問(wèn)進(jìn)行選擇， 而 ESC 指南只是建議應(yīng)用抗凝藥物。 此外， 新版指南還強(qiáng)調(diào)了控制其他危險(xiǎn)岡素包括高血壓、 高脂 血癥， 可以顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。4 轉(zhuǎn)律之前的抗凝：對(duì)于發(fā)作持續(xù)時(shí)間 48 h 的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝， 歐美指南 存在著差異。2019 年 ESC 指南建議所有患者復(fù)律前均需抗凝治療， 可以應(yīng)用 肝素或低分子量肝素。h 類(lèi)建議 ） 。其目的為根據(jù)患者的情況有而本新版指南建議栓塞高?；颊邚?fù) 律前抗凝治療除了應(yīng)用肝素或低分子量肝素之外， 增加了新型口服 抗凝藥物（ 類(lèi)建議） 。對(duì)于栓塞風(fēng)

9、險(xiǎn)低?；颊?， 復(fù)律前可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素 或新型口服抗凝藥， 也可以不用抗凝藥（ b 類(lèi)建議） 。由于新型口服抗凝藥起效快， 迅速發(fā)揮抗凝作用， 首次得到新 版指南建議應(yīng)用于急性期抗凝。盡管尚未在急性期復(fù)律人群中進(jìn)行過(guò)評(píng)價(jià)， 但是從藥代學(xué)和藥 效學(xué)作用的推斷， 也得到了新版指南的建議。5 華法林與新型口服抗凝藥： 指南的建議對(duì)于藥物應(yīng)用會(huì)有重大影響， 所以對(duì)于新藥的建議 要力求公正和證據(jù)充分。本新版指南中對(duì)于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用 優(yōu)于或傾向于建議某一種藥物等用詞， 而是指出各種藥物的適應(yīng)證、 禁忌證和期望值?？顾ㄋ幬锏倪x擇應(yīng)當(dāng)綜合開(kāi)率卒中的風(fēng)險(xiǎn)、 費(fèi)用、 耐受性、 患

10、 者意愿、 藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性， 包括患者在接受 華法林治療時(shí)國(guó)際正?；嚷?(INR) 在目標(biāo)值的時(shí)間。如果接受華法林的患者， INR 控制不穩(wěn)定應(yīng)考慮換用新型口服抗 凝藥物。而 ESC 指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不 劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少， 建議優(yōu)先選擇新型口服抗 凝藥物。6 達(dá)比加群不得應(yīng)用于機(jī)械瓣置換的患者：根據(jù)最新的 RE-ALIGN 研究的結(jié)果， 達(dá)比加群不得用于機(jī)械瓣 置換的患者。RE-ALICN 研究入選 252 例主動(dòng)脈瓣及或二尖瓣機(jī)械瓣換瓣術(shù) 后患者， 隨機(jī)比較達(dá)比加群與華法林的有效性和安全性， 結(jié)果達(dá)比 加群組栓塞及出血均高

11、于對(duì)照組， 提前停止研究。分析其原因， 可能與術(shù)后早期情況復(fù)雜， 包括炎癥激活、 血 小板激活、 組織因子的大量產(chǎn)生導(dǎo)致凝血機(jī)制復(fù)雜有關(guān)， 還可能與 合并用藥、 藥物吸收和肝腎功能諸多兇素影響抗凝效果等有關(guān)。因此， 術(shù)后早期血栓形成的高危階段、 高度個(gè)體化抗栓治療時(shí) 期傳統(tǒng)老藥華法林仍不可替代。最新資料推薦7 特殊情況時(shí)的抗凝建議：建議在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后 CHA2DS2-VASc評(píng) 分 2 分以上的房 顫患者， 使用口服抗凝藥加氯吡格雷， 不建議聯(lián)用阿司匹林（ b 類(lèi)建議） 。WOESrr 研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用， 栓塞事件并不比華法 林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多， 并且出血風(fēng)險(xiǎn)較后者減

12、少、 在急性 冠狀動(dòng)脈綜合征合并高危房顫的患者， 除非有禁忌證， 否則均建議 使用華法林抗凝。由于缺乏證據(jù)， 所以不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥。 對(duì)于肥厚型心肌病伴房顫患者， 肥厚型心肌病較非肥厚型心肌 病明顯增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)， 無(wú)需進(jìn)行 CHA2DS2-VASc評(píng) 分， 均應(yīng)抗凝治 療（ I 類(lèi)建議） 。在實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者， 雖然介紹了術(shù)前不停抗 凝藥的做法， 但仍然建議停用抗凝藥， 以減輕穿刺部位出血的風(fēng) b 類(lèi)建議） 。五、非藥物方法預(yù)防栓塞 險(xiǎn)（新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封 堵治療， 但是沒(méi)有給出建議， 仍處于觀察階段。外科術(shù)中同時(shí) b 類(lèi)建議。六、節(jié)律控制 新版指南沒(méi)有提出新的建

13、議或重大變化， 沒(méi)有 像 ESC 指南那樣激進(jìn)地將未上市的抗心律失切除左心耳預(yù)防血栓為 常藥物如維納卡蘭進(jìn)行推薦。新版指南建議， 在啟動(dòng)抗心律失常藥物治療之前， 先治療突發(fā) 或可逆的病因。對(duì)于選擇抗心律失常藥物， 新版指南雖然也強(qiáng)調(diào)了首先應(yīng)當(dāng)考 慮安全性， 但是在藥物建議級(jí)別上與 ESC 指南仍然存在一些差別伊 布利特在本新版指南中仍是 A 類(lèi)建議， 而 ESC 指南由于其尖端 扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的不良反應(yīng)而降為 a 類(lèi)建議， 而 ESC 指南 認(rèn)為胺碘酮雖然房顫轉(zhuǎn)復(fù)率并不優(yōu)于其他抗心律失常藥物， 但靜脈 應(yīng)用胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復(fù)房顫的安全性好， 故作為 類(lèi)建議。此外， 對(duì)于預(yù)激伴房顫的處理仍然建

14、議首選電復(fù)律。 藥物治療中對(duì)于胺碘酮的建議與 ESC b 類(lèi)建議。 胺碘酮在本新版指南中是指南明顯不同。本新版指南根據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道胺碘酮可以增加心室率而誘發(fā)室性顫 動(dòng)的個(gè)案報(bào)道， 將靜脈胺碘酮應(yīng)用于預(yù)激房顫定為類(lèi)建議， 而 ESC 指南為 C 類(lèi)建議。房顫轉(zhuǎn)為永久性房顫后， 不能繼續(xù)使用抗心律失常藥物控制心 室率， 包括決奈達(dá)隆（類(lèi)建議） 。對(duì)于紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)級(jí)和級(jí)房顫患者或 4 周內(nèi)有失代償 性心力衰竭發(fā)作的患者， 不能使用決奈達(dá)?。?lèi)建議） 。歐美指南的建議一致。對(duì)于房顫射頻消融， 在權(quán)衡藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和療效后， 可以 作為起始治療 （過(guò)整體看來(lái)， 本新版指南與 ESC 2019 年指南相

15、比， 并沒(méi)有更多的突破。最新資料推薦七、心室率控制 雖然隨機(jī)試驗(yàn)（ RACE- ） 顯示， 在持續(xù)性 房顫患者心率控制在小于 110 次 /min 與嚴(yán)格控制在小于 80 次 /min 同樣有效， 本新版指南仍建議需注意 RACE- 試驗(yàn)的局限性， 其結(jié)果可能不適用于更大范圍的房顫患者。新版指南傾向于嚴(yán)格控制心率小于 80 次 /min （建議） 。a 類(lèi)建議） 不 a 類(lèi)新版指南建議謹(jǐn)慎使用地高辛控制 心室率， 指南中重申了地高辛的藥理作用， 復(fù)習(xí)了最近的薈萃分析 結(jié)果， 提示地高辛可能有害， 使用時(shí)需要注意治療窗。總之， 本新版指南有很多值得我們?cè)敿?xì)閱讀和推敲之處， 其 內(nèi)容具有普遍指導(dǎo)意義， 但也并非一切皆足放