醫(yī)院行政管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院行政管理考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分一、醫(yī)院管理15分（一）依法執(zhí)業(yè)201、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員1、抽查10-20名醫(yī)、護(hù)、技、療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國家法規(guī)和規(guī)章；法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校2、醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、合格扣1分；驗(yàn)。10注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科2、查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院室名稱規(guī)范；資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱不規(guī)范人員從事診療活動(dòng)。的各扣5分。不得超范圍開展診療活動(dòng)。2、建立健全

2、各項(xiàng)規(guī)51、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)1、醫(yī)院未制定工作制度和崗早制度和岡位責(zé)任制疋，結(jié)合本院頭際，制疋規(guī)章制度、位職責(zé)，各扣2分，制定的工作崗位職責(zé)；2、醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工 作人員能夠方便獲得上述文件，并 能掌握和認(rèn)真執(zhí)行。制度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí) 際扣1分；2、抽考10名行政、醫(yī)務(wù)、 后勤人員，對(duì)制度和岡位職責(zé)的 掌握情況，1人不合格扣1分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制1、醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，守診療規(guī)范、常規(guī)，做5定的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。扣5分，不全面，扣2分；到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范2、抽查3個(gè)科室，1個(gè)科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理201、

3、醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)1、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其1、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣責(zé)制，積極推進(jìn)醫(yī)院管3責(zé)；1分；理職業(yè)化進(jìn)程2、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理；3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政 職務(wù)。2、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書，1能管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)定責(zé)人在任期內(nèi)每人每3年至少參加人達(dá)不到要求扣1分。期接受醫(yī)院管理專業(yè)知21次上級(jí)以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理識(shí)培訓(xùn)，提高科學(xué)管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策水平。及管理知識(shí)等培訓(xùn)。3、建立院、科兩級(jí)1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際制疋并實(shí)1、醫(yī)院與科室未實(shí)行目標(biāo)管目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真行目標(biāo)管理責(zé)任制；理責(zé)任制，扣2分；落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。2、醫(yī)院

4、制疋的目標(biāo)管理責(zé)任制2、醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制2應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣1得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)分；濟(jì)措施。3、抽查3個(gè)科室，醫(yī)院未按責(zé)任制文件要求落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，發(fā)現(xiàn)一個(gè)科室不落實(shí)，扣2分。4、制定中長期發(fā)展 規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并 組織實(shí)施。31、醫(yī)院有中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會(huì)通過，并 向全院公布；2、醫(yī)院有年度工作計(jì)劃；3、按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì) 劃要求組織實(shí)施。1、無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或 規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會(huì)通過、未 向全院公布，各扣1分；2、無年度工作計(jì)劃，扣2分；3、未按發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃 要求實(shí)施組織，并對(duì)發(fā)展規(guī)劃和 年

5、度計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查的，扣2分。5、全面推行院務(wù)公有院務(wù)公開工作制度和公示1、無院務(wù)公開制度和公示欄開工作，病人、職工對(duì)欄，按規(guī)定定期進(jìn)行公開，每年開扣1分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公開院務(wù)公開滿意、職工對(duì)展病人、職工對(duì)院務(wù)公開滿意度調(diào)扣2分；醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)3查、職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查，2、未按要求開展兩個(gè)滿意度導(dǎo)工作滿意。病人、職工對(duì)院務(wù)公開滿意度達(dá)到調(diào)查，扣2分；85%以上，職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)3、兩個(gè)滿意度未達(dá)到要求的構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度達(dá)到80%以不得分。上。三、醫(yī)院安全40（一）醫(yī)療服務(wù)安全151、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安有醫(yī)療安全管理組織；開展醫(yī)無建立組織扣2分，無實(shí)施全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格

6、要療安全服務(wù)監(jiān)督、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。檢查和改進(jìn)措施及實(shí)例，各扣2求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作4分。風(fēng)”開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作2、開展全員醫(yī)療服有開展醫(yī)療服務(wù)安全教育活抽查3-5人對(duì)安全意識(shí)和制務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療2動(dòng)，各類人員掌握醫(yī)療安全服務(wù)制度的知曉程度，1人未掌握扣1服務(wù)安全意識(shí)。度。分。3、定期開展醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理組織和相關(guān)職能科室無開展工作扣2分；每年少量和醫(yī)療服務(wù)安全分2定期開展質(zhì)量和安全分析，提供分于4次，每減少1次扣1分；無析，努力減少醫(yī)療安全析報(bào)告，每年至少4次。分析報(bào)告扣1分，分析報(bào)告不全隱患?？?.5分。4、制定重大醫(yī)療過一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一無預(yù)案扣2分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行

7、為和醫(yī)療事故防范級(jí)醫(yī)療事故。失行為和醫(yī)療事故隱瞞不報(bào)，或預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事未及時(shí)處理的每例各1分。對(duì)醫(yī)處理重大醫(yī)療過失行為3故防范預(yù)案；發(fā)生重大醫(yī)療過失行療過失及醫(yī)療事故未認(rèn)真分析、和醫(yī)療事故。為和醫(yī)療事故及時(shí)報(bào)告（報(bào)告率達(dá)整改，仍存在醫(yī)療隱患的扣2分。100%）、及時(shí)分析處理。一年內(nèi)發(fā)生一起負(fù)完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故，扣3分。5、有防范非醫(yī)療因按照衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)無制度扣2分；根據(jù)制度實(shí)素引起的意外傷害事件害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見地查看措施落實(shí)情況，措施未落的措施2要求，有各類防范非醫(yī)療因素引起實(shí)扣1分。意外傷害事故的安全管理制度和措施6、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員1

8、、醫(yī)務(wù)人員能掌握對(duì)艾滋病等實(shí)地查看保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)職業(yè)安全的措施2重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)及處理安全的設(shè)施、設(shè)備和措施程序；抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)2、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的 設(shè)施、設(shè)備和措施。安全知識(shí)和處理程序的知曉程 度，1人不熟悉扣1分。（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全151、建筑應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院有總體規(guī)劃，符合設(shè)計(jì)規(guī)醫(yī)院無總體規(guī)劃平面圖、現(xiàn)綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)2范，現(xiàn)有建筑有改進(jìn)方案及措施。有建筑不符合規(guī)范又無改進(jìn)措施范不得分。2、醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)按1、大型設(shè)備、重要設(shè)施有安全1、無安全運(yùn)行制度及運(yùn)行記照醫(yī)療器械臨床使用運(yùn)行記錄；錄扣1分。安全管理規(guī)范加強(qiáng)管2、大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏2、無防漏電

9、裝置及安全警示理，設(shè)備、設(shè)備安全運(yùn)3電裝置，有安全警示標(biāo)志；標(biāo)志扣1分。轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、3、供電、供氣、供水管道無泄3、供電、供氣、供水管道發(fā)漏水等現(xiàn)象漏現(xiàn)象；現(xiàn)1處有泄漏各扣1分。4、手術(shù)室、產(chǎn)房、放射科、功4、一處未設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)能檢查科、檢驗(yàn)科等放置重點(diǎn)設(shè)備施扣1分。的用房應(yīng)設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施。3、消防通道暢通，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防1、未通過消防驗(yàn)收不得分。無障礙；消防設(shè)備齊全，安全規(guī)范要求做到。2、無預(yù)案扣1分、管理職責(zé)標(biāo)志醒目，專人管理，1、醫(yī)院建筑通過消防驗(yàn)收。不明確扣2分。設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有2、建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管3、設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)缺火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并理職

10、責(zé)明確；項(xiàng)或失效扣1分。定期演練。遇緊急狀態(tài)43、消防設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)4、消防通道不暢通扣1分、時(shí)應(yīng)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)齊備、有效；通訊聯(lián)絡(luò)不暢通扣1分。的可靠方式和安全暢通4、消防疏散道暢通，應(yīng)急通訊5、每年無培訓(xùn)和演練記錄扣的疏散路線。聯(lián)絡(luò)可靠；1分，抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)消5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)防知識(shí)及疏散路線的知曉率，1和演練。人不知曉扣2分。4、具有雙路供電系1、醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)。1、無雙路供電系統(tǒng)扣1分。統(tǒng)和自備發(fā)電配送能22、醫(yī)院配備自備電源，其配送2、無配備自備電源或?qū)嵉貦z力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管能力能保證重要科室的用電需要。查自備電源無法啟動(dòng)扣2分。室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病

11、 房、急診科、血液透析 室、輸血科（血庫）供氧、 供氣、負(fù)壓等重點(diǎn)部門 的用電需要。3、自備電源不能滿足重要科 室需要扣1分。5、醫(yī)療廢物及污水1、醫(yī)院建立污水污物處理程1、無污水污物處理制度扣2處理符合有關(guān)規(guī)疋序、檢驗(yàn)登記制度并有專人管理，分，污水污物處理無專人負(fù)責(zé)，4職責(zé)明確；檢驗(yàn)登記資料不齊全各扣1分。2、污水處理系統(tǒng)通過驗(yàn)收，污2、污水處理系統(tǒng)未經(jīng)過驗(yàn)收水處理能力滿足排污量的需要。扣4分，排污能力不能滿足需求扣2分。（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全101、建立醫(yī)用放射性41、建立危險(xiǎn)品安全管理制度，1、無管理制度扣2分，無專物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)有專人管理，職責(zé)明確。人管理扣1分；職責(zé)不明確

12、，扣1物品的安全管理制度并 認(rèn)真落實(shí)。2、危險(xiǎn)品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符。分。2、倉庫無防盜設(shè)施扣1分， 庫內(nèi)物資資料不全、帳物不符扣1 分。2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案2制定放射事故等意外事件的預(yù)案無預(yù)案扣2分3、加強(qiáng)對(duì)放射科、 檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同 位素室、氧氣供應(yīng)室、 危險(xiǎn)品倉庫、配電室、 壓力容器及電梯等重要 部門的安全管理。4重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。1、發(fā)現(xiàn)1處無安全管理制度扣1分；2、發(fā)現(xiàn)1處無安全檢查記錄 或記錄不全扣1分。3、發(fā)現(xiàn)1處無安全警示標(biāo)志 扣1分。四、醫(yī)院服務(wù)50（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

13、151、能夠提供多層次 的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足 患者不同層次的需求3提供多層次的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)保 證基本醫(yī)療的需求，并明確服務(wù)質(zhì) 量和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。1、沒有提供多層次的特需服 務(wù)項(xiàng)目，扣2分。2、特需醫(yī)療服務(wù)無明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各扣1分。2、尊重和維護(hù)患者61、建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的1、無相關(guān)制度與措施，各扣的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、相關(guān)制度和具體措施。2分；選擇權(quán)等權(quán)利。按照法2、落實(shí)知情同意制度，明確并2、抽查10名醫(yī)務(wù)人員對(duì)尊律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)執(zhí)行書面知情同意的項(xiàng)目。重和維護(hù)患者合法權(quán)益的知曉程規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、3、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療度，1人未掌握扣1分；藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試器械試

14、驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及3、抽查20份手術(shù)或特殊診驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血特殊檢查、特殊治療履行患者告知療病歷，發(fā)現(xiàn)1例未發(fā)笑行知情以及特殊檢查、特殊治率 100%。同意手術(shù)扣1分。臨床試驗(yàn)、藥療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的4、醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)未發(fā)笑行書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)采取適宜的形式和語言；醫(yī)療服務(wù)知情同意手續(xù)，1例扣1分；患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患中保護(hù)患者隱私。4、實(shí)時(shí)抽查10名準(zhǔn)備手術(shù)者及其家屬易于接受的5、對(duì)于非醫(yī)保用藥和檢查，咼或特殊診療的病人，了解其對(duì)手方式和理解的語言。在額費(fèi)用或耗材，應(yīng)實(shí)行事先告知同術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況的了解途徑醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)意制度。和理解程度，溝

15、通方式不恰當(dāng)，1保護(hù)患者的隱私。例扣1分。5、發(fā)現(xiàn)1例未履行知情同意手續(xù)扣1分。3、適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)31、定期向社會(huì)公布有關(guān)醫(yī)療服1、未向社會(huì)公布醫(yī)療服務(wù)信療服務(wù)信息，如單病種務(wù)信息，信息真實(shí)可靠。息或信息不真實(shí)，扣2分。平均住院日、單病種費(fèi)2、醫(yī)院定期向各科室公布醫(yī)療2、未向各科室提供相關(guān)醫(yī)療用等服務(wù)信息分析報(bào)告。服務(wù)信息分析報(bào)告，扣1分。4、建立并落實(shí)醫(yī)患31、醫(yī)院采取多種形式（如座談1、未貫徹實(shí)施醫(yī)院投訴管溝通制度，實(shí)行“首訴會(huì)、冋卷調(diào)查、來訪或投訴接待等）理辦法扣3分，制度不落實(shí)扣1責(zé)任制”，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)落實(shí)醫(yī)患溝通制度。分；院投訴管理辦法2、有處理投訴的制度、程序，2、無專人處理、職責(zé)不

16、明確專人負(fù)責(zé)投訴處理，職責(zé)明確，處扣2分，處理不及時(shí)、首次反饋理及時(shí)，資料完整。3、以醒目的標(biāo)識(shí)告知投訴地點(diǎn)、電話：超過1周，資料不完整各扣1分；3、未公布投訴地點(diǎn)、電話，1項(xiàng)扣1分。（二）服務(wù)行為和醫(yī)20德醫(yī)風(fēng)1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建51、制定開展文明服務(wù)的相關(guān)制無相關(guān)制度措施和獎(jiǎng)懲規(guī)定設(shè)，貫徹落實(shí)法律、法度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲規(guī)定。各扣2分;制度和措施不落實(shí)扣1規(guī)、規(guī)早等有關(guān)規(guī)疋。2、米取具體有效措施，確保制分。尊重、關(guān)愛患者，為患度的落實(shí)。者提供主動(dòng)、熱情、周至V、文明的服務(wù)2、嚴(yán)禁索要、收受51、建立防控收愛紅包、回扣和1、無相關(guān)制度和登記資料，紅包和各種回扣和謀取謀取其他不正當(dāng)利益的長效機(jī)制，各

17、扣2分；其他不正當(dāng)利益并組織實(shí)施。2、檢查中發(fā)現(xiàn)1人有違規(guī)行2、及時(shí)處理違紀(jì)違規(guī)行為并進(jìn)為的不得分。行通報(bào)教育。3、發(fā)現(xiàn)違規(guī)者沒有及時(shí)按規(guī) 定處理并進(jìn)行通報(bào)教育的，扣2分。3、會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定10病人綜合滿意度85%1、查看醫(yī)院會(huì)診制度，抽查及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、1、院內(nèi)普通會(huì)診W 2個(gè)工作日，3-5個(gè)科室了解會(huì)診制度執(zhí)行情拒診患者，病人對(duì)醫(yī)院院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間w 10分鐘。況，實(shí)地模擬急會(huì)診，檢查會(huì)診服務(wù)滿意2、醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格遵守首醫(yī)師到位時(shí)間，1例超時(shí)扣2分，診負(fù)責(zé)制，門急診與住院部、科室沒有帶必需診療設(shè)備的扣1分。與科室、醫(yī)院與醫(yī)院之間無推諉、2、實(shí)時(shí)抽查10名急診病人拒診患者現(xiàn)象。并向

18、急救中心了解醫(yī)院實(shí)施首診負(fù)責(zé)制情況，發(fā)現(xiàn)推諉、拒診病人不得分。（三）服務(wù)環(huán)境和服15務(wù)流程1、門診應(yīng)當(dāng)提供就21、門診大廳應(yīng)設(shè)立導(dǎo)診、咨詢1、無導(dǎo)診、咨詢臺(tái)扣1分；診咨詢、導(dǎo)診以及其他服務(wù)臺(tái)；2、輪椅、推車未達(dá)標(biāo)每減少便民服務(wù)2、門（急）診提供輪椅（1部1部扣0.5分。/500人次）推車（1部/1000人次）;3、無提供飲水、電話等便民3、門（急）診提供飲水、電話等措施扣0.5分。便民措施。2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施21、環(huán)境、設(shè)施清潔、舒適、溫1、實(shí)地檢查環(huán)境和設(shè)施，有清潔、舒適、溫馨，服馨，地面無痰跡、無污物，座椅干缺陷各扣0.5分；務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒凈，廁所保持整潔，無臭，有患者2、實(shí)地檢查各種服務(wù)標(biāo)識(shí)，目洗手設(shè)施；有缺陷扣0.5分；2、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、3、實(shí)地檢查門（急）診一醫(yī)技、協(xié)調(diào)；門（急）診一住院處的路標(biāo)，有缺陷3、各項(xiàng)路標(biāo)準(zhǔn)確、連貫、醒目?？?分。3、入院與出院、診31、有入院與出院、診斷與治療、實(shí)時(shí)實(shí)地檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷扣1斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院程序的告知服務(wù)；分。等連續(xù)性服務(wù)流程合2、各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，理、便捷環(huán)節(jié)之間無縫鏈接。3、重危和行動(dòng)困難病人實(shí)施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時(shí)