(完整word版)神經(jīng)系統(tǒng)查體圖文詳解

1、神經(jīng)系統(tǒng)查體詳解神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）一般檢查一般檢查主要是檢查病人的意識(shí)狀態(tài)。通過(guò)與病人交談并檢查病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)而進(jìn)行評(píng)價(jià)。意 識(shí)狀態(tài)可分為以下幾類：1.清醒狀態(tài)(clear-headed state)被檢查者對(duì)自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力良好，應(yīng)包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問(wèn)診者問(wèn)及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問(wèn)題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。2.嗜睡狀態(tài)(somnolence state)意識(shí)清晰度降低為主的意識(shí)障礙的一種形式。指病人意識(shí)清醒程度降低較輕微，呼叫或推動(dòng)病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談或做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作， 但刺激一消失又入睡。此時(shí)，病人吞咽、瞳孔

2、、角膜等反射均存在。3.意識(shí)模糊(confusion)指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí)；空間和時(shí)間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤；記憶模糊、近記憶力更差；對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常 有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來(lái)說(shuō)，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。4.昏睡狀態(tài)(stupor state)意識(shí)清晰度降低較意識(shí)模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動(dòng)肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，病人面部肌肉 (或針刺病人手足 )可引起防御反射。此時(shí)，深反射亢進(jìn)、震顫及 不自主運(yùn)動(dòng)，角膜、睫毛等反射減弱，但對(duì)光反射仍存在。5.淺昏迷(superficial co

3、ma)指病人隨意運(yùn)動(dòng)喪失，呼之不應(yīng)，對(duì)一般刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，呼吸、脈搏無(wú) 明顯變化。見(jiàn)于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deep coma)指病人對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，完全處于不動(dòng)的姿勢(shì)，角膜反射和瞳孔對(duì)光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時(shí)可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳 孔散大，瀕臨死亡。見(jiàn)于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴(yán)重中毒，休克晚期等。去腦強(qiáng)直7.譫妄(delirium)去皮層強(qiáng)直一種急性意識(shí)障礙，表現(xiàn)為

4、定向障礙、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時(shí)可有片斷的妄想。癥狀常表現(xiàn)日輕夜重的波動(dòng)。患者有時(shí)白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)的影響， 患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為?？捎啥喾N原因引起，常見(jiàn)的有中毒、感染、外傷、嚴(yán)重代謝或營(yíng)養(yǎng)障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（二）腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)檢查對(duì)顱腦損害的定位診斷極有意義。腦神經(jīng)共有 12 對(duì)，檢查腦神經(jīng)應(yīng)按先后順序進(jìn)行，以免 重復(fù)和遺漏。一.嗅神經(jīng)檢查(olfactory nerve examination) 嗅覺(jué)的靈敏度可通過(guò)問(wèn)診了解。1.檢查方法 ： 囑病人閉目，并用手指壓住一側(cè)鼻孔，然后用醋、酒、茶葉、牙膏等帶有氣味的物品分別 放于鼻孔前，讓病人說(shuō)出所

5、嗅到的氣味。同法檢查對(duì)側(cè)。嗅覺(jué)正常時(shí)可明確分辨出測(cè)試物品的氣味。嗅神經(jīng)檢查2.臨床意義 ： 如一側(cè)嗅覺(jué)減退或喪失，則為同側(cè)的嗅球、嗅束、嗅絲的損害。見(jiàn)于創(chuàng)傷、前顱凹占位病 變、顱底腦膜結(jié)核等。鼻粘膜炎癥或萎縮亦可出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙。二.視神經(jīng)檢查(optic nerve examination) 包括視力、視野和眼底檢查。1. 視力檢查(vision examination)2. 視野檢查(visual field examination) 視野是指患者正視前方，眼球不動(dòng)時(shí)所能看到的范圍。(1) 檢查方法一般可先用手試法，分別檢查兩側(cè)視野。囑病人背光與醫(yī)師對(duì)坐，相距約為 60100cm，各自用手遮住

6、相對(duì)眼睛(病人遮左眼，醫(yī)師遮右眼 )，對(duì)視片刻，保持眼球不動(dòng)，醫(yī)師用手指分別自上、下、 左、右由周邊向中央慢慢移動(dòng)，注意手指位置應(yīng)在檢查者與病人之間，如醫(yī)師視野正常，病人應(yīng)與檢查者 同時(shí)看到手指，如病人視野變小或異常時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作視野計(jì)檢查。(2) 臨床意義視野測(cè)定-對(duì)照法視野的異常改變提示視神經(jīng)通路的損害，對(duì)定位診斷有重要意義。視通路及對(duì)光反射途徑3.眼底檢查(ocular fundus examination)三動(dòng)眼神經(jīng)檢查 oculomotor nerve examination)動(dòng)眼神經(jīng)支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌的運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)上瞼下垂，眼球向內(nèi)、上、 下方向活動(dòng)受限

7、，均提示有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹四.滑車神經(jīng)檢查(trochlear nerve examination)滑車神經(jīng)支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展運(yùn)動(dòng)減弱，提示滑車神經(jīng)有損害。滑車神經(jīng)檢查五.三叉神經(jīng)檢查(trigeminal examination) 三叉神經(jīng)具有運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)兩種功能。檢查內(nèi)容包括面部感覺(jué)檢 查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、角膜反射檢查及下頜反射檢查。1.面部感覺(jué)檢查 醫(yī)師用針、棉簽及盛有冷、熱水的試管分別檢查面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域(前額、鼻部?jī)蓚?cè) 及下頜)內(nèi)皮膚的痛覺(jué)、觸覺(jué)及溫度覺(jué)，兩側(cè)對(duì)比。觀察有無(wú)減退、消失或過(guò)敏。面部感覺(jué)檢查2.運(yùn)動(dòng)功能檢查醫(yī)師將雙手置于病人兩側(cè)下頜角上面嚼肌隆

8、起處，囑病人作咀嚼動(dòng)作，即可對(duì)比兩側(cè)嚼肌力量強(qiáng)弱的差異。也可將一手置于病人的頰下向上用力，然后囑病人作張口動(dòng)作，以感觸張口動(dòng)作時(shí)的 肌力。正常人兩側(cè)翼內(nèi)、外肌肌力相等，張口時(shí)下頜位于中間而無(wú)偏斜。當(dāng)一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支損害時(shí)， 張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。檢查時(shí)可囑病人張口，以上下門(mén)齒的中縫為標(biāo)志，觀察下頜有無(wú)偏斜。咀嚼肌肌力檢查方法翼肌肌力檢查3.角膜反射檢查角膜反射檢查法4.下頜反射檢查下頜反射檢查法六.展神經(jīng)檢查(abduct nerve examination)右外展神經(jīng)麻痹檢查法展神經(jīng)支配眼球的外直肌，檢查時(shí)將目標(biāo)物分別向左右兩側(cè)移動(dòng)，觀察眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)情況。展神經(jīng)受損時(shí) 眼球外展障礙。七.面神

9、經(jīng)檢查(facial nerve examination) 包括運(yùn)動(dòng)和味覺(jué)檢查兩部分。1.運(yùn)動(dòng)首先觀察病人在安靜、說(shuō)話和做表情動(dòng)作時(shí)有無(wú)雙側(cè)面肌的不對(duì)稱，例如瞼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱。其次可囑病人作皺眉、閉眼、露齒、鼓腮或吹口哨等動(dòng)作，觀察左右兩則差異。受損時(shí)患側(cè) 動(dòng)作有障礙，常見(jiàn)于面神經(jīng)癱瘓及腦血管病變。面部表情肌檢查周圍性面癱面神經(jīng)癱示意圖2.味覺(jué)味覺(jué)檢查準(zhǔn)備不同的試液(如糖水、鹽水、醋酸溶液等)，囑患者伸舌，檢查者以棉簽分別依次蘸取上述試液，輕涂 于患者舌面上，讓其辯味。每試一側(cè)后即需漱口，兩側(cè)分別試之。面神經(jīng)損害時(shí)舌前 2/3 味覺(jué)喪失。八.位聽(tīng)神經(jīng)檢查(auditory ner

10、ve examination)1.聽(tīng)力檢查 粗略的檢查可用耳語(yǔ)、表音或音叉，準(zhǔn)確的檢查需借助電測(cè)聽(tīng)計(jì)。聽(tīng)力的音叉試驗(yàn)檢查表聲試驗(yàn)韋伯試驗(yàn)檢查法任內(nèi)試驗(yàn)2.前庭功能檢查 前庭神經(jīng)病變。詢問(wèn)病人有否眩暈，夜行困難；觀察病人有否眼球震顫等，若有以上癥狀需考慮耳蝸及閉目行走試驗(yàn)行走試驗(yàn)變位性眼震檢查法閉目難立征眼震檢查指指試驗(yàn)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)原地踏步試驗(yàn)九.舌咽神經(jīng)檢查(glossopharyngeal nerve examination)舌咽神經(jīng)檢查檢查時(shí)囑病人張口，先觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，然后囑病人發(fā)“”音，觀察兩側(cè)軟腭 上抬是否有力、腭垂是否偏斜等，若病人有吞咽困難，飲水嗆咳等，見(jiàn)于g

11、uillain-barre 綜合征、腦干病 變或鼻咽癌腦轉(zhuǎn)移等。十.迷走神經(jīng)檢查(vagus nerve examination)迷走神經(jīng)有許多功能與舌咽神經(jīng)密切結(jié)合，檢查時(shí)囑病人張口發(fā)“”音，若一側(cè)軟腭不能隨之上拾及腭垂 偏向健側(cè)，則為迷走神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。十一.副神經(jīng)檢查(accessory nerve examination)副神經(jīng)主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，后者作用為聳肩。檢查時(shí)，需注意觀 察有無(wú)萎縮，有無(wú)斜頸及垂肩等。檢測(cè)肌力的方法是：醫(yī)師將一手置于病人腮部，囑病人向該側(cè)轉(zhuǎn)頭以測(cè) 試胸鎖乳突肌的收縮力，然后將兩手放在病人雙肩上下壓，囑病人作對(duì)抗性抬肩動(dòng)作。若力

12、量減弱見(jiàn)于副 神經(jīng)損傷、肌萎縮、脊髓側(cè)索硬化、后顱凹腫瘤等。十二.舌下神經(jīng)檢查(hypoglossal nerve examination)舌下神經(jīng)檢查支配同側(cè)舌肌，其作用是伸舌向前，并推向?qū)?cè)。檢查時(shí)囑病人伸舌，觀察有無(wú)舌偏斜，舌 緣兩側(cè)厚薄不相等及顫動(dòng)等。出現(xiàn)以上現(xiàn)象提示舌下神經(jīng)核病變，舌向一側(cè)偏斜常見(jiàn)于腦血管病變。舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)檢查舌下神經(jīng)癱示意圖神經(jīng)系統(tǒng)檢查（三）運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)功能大體可分隨意和不隨意運(yùn)動(dòng)兩種。隨意運(yùn)動(dòng)由錐體束司理，不隨意運(yùn)動(dòng) (不自主運(yùn)動(dòng))由錐體外系 和小腦系司理。本部分檢查包括隨意運(yùn)動(dòng)與肌力、肌張力、不隨意運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等。一、隨意運(yùn)動(dòng)與肌力(一)隨意運(yùn)動(dòng)是指意

13、識(shí)支配下的動(dòng)作，隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失稱為癱瘓。由于表現(xiàn)不同，在程度上可分為完全性及不完全性(輕)癱，在形式上又可分為單癱、偏癱、截癱及交叉癱瘓。1.偏癱(hemiplegia)為一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。見(jiàn)于腦出血、腦動(dòng)脈血栓 形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等。2. 單癱(monoplegia)為單一肢體的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎。3. 截癱(paraplegia)多為雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)喪失，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見(jiàn)于脊髓外傷、脊髓炎、脊 椎結(jié)核等。內(nèi)囊病變引起偏癱4. 交叉癱(crossed paralysis)為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對(duì)

14、側(cè)肢體的中樞性偏癱。5. 四肢癱 見(jiàn)于高位(頸段)脊髓橫斷。(二)肌力(myodynamia) 指肢體作某種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉最大的收縮力。除肌肉的收縮力量外，還可以動(dòng)作的 幅度與速度衡量。1.肌力分級(jí) 肌力大小程度分六級(jí)。級(jí)：肌肉完全麻痹，通過(guò)觀察及觸診肌肉完全無(wú)收縮力；級(jí)：病人主動(dòng)收縮肌肉時(shí)，雖然有收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；級(jí)：肌肉活動(dòng)可以帶動(dòng)水平方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力；級(jí)：對(duì)抗地心引力時(shí)關(guān)節(jié)仍能主動(dòng)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力；級(jí)：能抗較大的阻力，但比正常者為弱；級(jí)：正常肌力。2.肌力測(cè)定方法肌肉肌力檢查方法是囑被檢查者依次作上下肢各關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)檢查者給予適當(dāng)阻力，以發(fā)現(xiàn)肌力是否正

15、常、減退或癱瘓。下面列舉脊髓各節(jié)段支配的主要肌肉肌力測(cè)定方法：(1) 頸叢支配的主要肌肉肌力檢查1)菱形肌 患者兩手叉腰使肘關(guān)節(jié)向后用力，肩胛內(nèi)收，檢查者給予阻抗并沿脊柱緣觸摸肌肉。菱形肌肌力試驗(yàn)2)岡上肌 患者肩外展 15時(shí)，檢查者給予阻抗，并在岡上窩處觸摸收縮的肌肉。岡上肌肌力檢查法3)岡下肌 患者肘關(guān)節(jié)屈曲后再使前臂外旋，并在岡下窩處觸摸此肌。岡下肌肌力檢查法4)胸大肌 上臂平舉狀態(tài)下強(qiáng)力內(nèi)收，檢查者給予阻抗。胸大肌肌力試驗(yàn)5)背闊肌使上舉之臂放至水平位，檢查者給予阻抗，或使臂下垂向后伸并給予阻抗，觸摸在肩胛下角處收縮的肌肉。背闊肌肌力檢查6)三角肌 抬臂至水平位(由 15至 90)并給

16、予阻抗。三角肌的三個(gè)部分及其作用三角肌肌力試驗(yàn)7)肱二頭肌 屈前臂并使之外旋，檢查者給予阻抗。肱二頭肌肌力檢查8)肱三頭肌 屈前臂后再伸直，檢查者給予阻抗。肱三頭肌肌力試驗(yàn)9)拇長(zhǎng)伸肌 患者拇指末節(jié)伸直，檢查者給予阻抗。拇長(zhǎng)伸肌肌力試驗(yàn)10) 拇長(zhǎng)展肌患者拇指外展并稍伸直，檢查者從第一掌骨外側(cè)給予阻抗。拇長(zhǎng)展肌肌力試驗(yàn)11) 拇長(zhǎng)屈肌患者拇指末節(jié)屈曲，檢查者給予阻抗。拇長(zhǎng)屈肌肌力試驗(yàn)12) 指淺屈肌患者屈曲第 2-5 指的中節(jié)，檢查者給予阻抗。指淺屈肌肌力試驗(yàn)13) 橈側(cè)腕屈肌患者屈腕及外展，檢查者給予阻抗，并于橈腕關(guān)節(jié)處觸摸緊張的肌腱。橈側(cè)腕屈肌肌力試驗(yàn)14) 尺側(cè)腕屈肌患者屈曲并內(nèi)收腕部，

17、檢查者給予阻抗，并觸摸收縮的肌肉及肌腱。尺側(cè)腕屈肌肌力試驗(yàn)15) 小指展肌患者小指外展，檢查者給予阻抗。小指展肌肌力試驗(yàn)(2) 腰叢支配的主要肌肉肌力檢查1)髂腰肌 患者仰臥位，使髖關(guān)節(jié)屈曲，檢查者給予阻抗。髂腰肌肌力試驗(yàn)2)股四頭肌 患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲，然后伸直小腿。股四頭肌肌力試驗(yàn)(3) 骶叢支配的主要肌肉肌力檢查1)臀大肌 患者俯臥，小腿屈曲后抬大腿使膝關(guān)節(jié)離床面，檢查者給予阻抗。臀大肌肌力試驗(yàn)2)股二頭肌 患者仰臥，先將膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲抬起，然后再?gòu)?qiáng)力屈膝，檢查者給予阻抗。股二頭肌肌力試驗(yàn)3)脛骨前肌 患者足伸直，內(nèi)收并提舉足內(nèi)緣，檢查者給予阻抗，并觸摸收縮的肌肉脛骨前肌

18、肌力試驗(yàn)4)拇長(zhǎng)伸肌 患者拇指伸直，檢查者給予阻抗，并觸摸緊張的肌腱。拇長(zhǎng)伸肌肌力試驗(yàn)5)趾長(zhǎng)伸肌 患者伸直第 2-5 趾的近端趾節(jié)，檢查者給予阻抗，并觸摸緊張的肌腱。趾長(zhǎng)伸肌肌力試驗(yàn)6)腓腸肌 患者仰臥位，使足跖屈，檢查者給予阻抗。腓腸肌肌力試驗(yàn)3.肌力測(cè)定的臨床意義通過(guò)檢查肢體肌力，可以估計(jì)神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉損害的程度、范圍及其分布情況。神經(jīng)系統(tǒng)疾患(如大腦半球、脊髓或周圍神經(jīng)損害)常見(jiàn)到某個(gè)肌肉或肌群出現(xiàn)不同程度的肌力減弱或癱瘓。 外科病中如骨折或其他骨關(guān)節(jié)病亦可引起相應(yīng)肌肉群的廢用性萎縮。各種肌病如重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng) 養(yǎng)不良癥等也可出現(xiàn)肌力改變。此外肌無(wú)力或癱瘓亦可見(jiàn)于低鉀血癥。二、肌

19、張力(muscular tone) 指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。(一)檢查方法在病人肌肉松弛時(shí)，醫(yī)生的雙手握住病人肢體，用不同的速度和幅度，反復(fù)作被動(dòng)的伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，感到的輕度阻力就是這一肢體有關(guān)肌肉的張力。以同樣方法進(jìn)行各個(gè)肢體及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 并作兩側(cè)比較。其次用手觸摸肌肉，從其硬度中亦可測(cè)知其肌張力。(二)肌張力改變及其臨床意義1.肌張力增高 肌肉堅(jiān)硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增大，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍縮小?？杀憩F(xiàn)為痙攣性或強(qiáng)直性。肌張力增高時(shí)的下肢外展角(1) 痙攣性肌張力增高 于錐體束損害。(2) 強(qiáng)直性肌張力增高在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)阻力較大，終末時(shí)突感減弱，稱為折刀 (clasp knife) 現(xiàn)象

20、，見(jiàn)指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，伸肌與屈肌的肌張力同等增強(qiáng)，如同彎曲鉛管，故稱鉛管樣強(qiáng)直，見(jiàn)于錐體外系損害。如在強(qiáng)直性肌張力增強(qiáng)的基礎(chǔ)上又伴有震顫，當(dāng)做被 動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺(jué)，稱齒輪強(qiáng)直(cogwheel rigidity) 。2.肌張力減弱肌肉弛緩松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減退或消失，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，有時(shí)呈過(guò)度屈伸現(xiàn)象。見(jiàn)于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變等。肌張力降低時(shí)關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸現(xiàn)象三、不隨意運(yùn)動(dòng)(involuntary movement) 亦稱不自主運(yùn)動(dòng)。指病人不能隨意控制的無(wú)目的的異常動(dòng)作。(一)檢查方法及內(nèi)容不自主運(yùn)動(dòng)的檢查主要依靠視診。應(yīng)著重注意其部位、時(shí)間、

21、幅度及節(jié)律、運(yùn)動(dòng)形式是均勻一致還是變化多端等。并直接觀察或詢問(wèn)隨意運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、姿勢(shì)、睡眠、轉(zhuǎn)移注意力、安靜 休息、疲勞等對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)的影響，進(jìn)而確定其不自主運(yùn)動(dòng)的類型。(二)常見(jiàn)類型不自主運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)類型見(jiàn)有肌束顫動(dòng)、震顫、手足搐搦、手足徐動(dòng)癥、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、摸空癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、肌陣攣等。1. 肌束顫動(dòng)(fasciculation)指病人身體某處肌肉出現(xiàn)細(xì)小快速的或蠕動(dòng)樣的顫動(dòng)?？捎眠翟\槌輕度叩打肌 肉誘發(fā)。它是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征，常作為神經(jīng)原性肌萎縮與肌原性肌萎縮的鑒別依據(jù)?？梢?jiàn)于 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性所致的繼發(fā)肌萎縮，如肌萎縮性側(cè)束硬化癥、進(jìn)行性脊肌萎縮癥，進(jìn)行性延髓麻痹等。 亦可見(jiàn)于其

22、它各種下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患，如脊髓空洞癥、脊髓灰質(zhì)炎、髓內(nèi)或髓外腫瘤。2. 震顫(tremor)一種不自主而有節(jié)律、交替的細(xì)小抖動(dòng)。根據(jù)震顫與隨意運(yùn)動(dòng)的關(guān)系分為(1) 靜止性震顫指病人在清醒安靜狀態(tài)下 ,身體某部分有一系列不隨意的較有規(guī)律的抖動(dòng)，睡眠時(shí)震顫消失。靜止性震顫時(shí)手可呈搓丸樣震顫動(dòng)作，此種震顫可與其它類型的震顫合并出現(xiàn)。典型的靜止性震顫見(jiàn) 于帕金森病及綜合征，肝豆?fàn)詈俗冃?、特發(fā)性震顫等。(2) 動(dòng)作性震顫可為姿勢(shì)性震顫或意向性震顫，前者病人在保持某個(gè)姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)震顫，靜止時(shí)則消失；后者在動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，在動(dòng)作終末，愈近目的物時(shí)愈明顯。見(jiàn)于小腦疾患、撲翼樣震顫及酒精、汞、煙酸等藥 物中毒。亦可見(jiàn)

23、于慢性肝病、早期肝昏迷。(3) 老年性震顫常表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭動(dòng)作，一般不伴有肌張力的改變。與震顫麻痹相似，但多見(jiàn)于老年動(dòng)脈硬化患者。另外，手指的細(xì)微震顫，常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。3.手足搐搦(tetany) 發(fā)作時(shí)手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、 拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對(duì)，形成“助產(chǎn)士手 (obstetrician hand) ”。在下肢時(shí)表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)與趾關(guān) 節(jié)皆呈屈曲狀。在發(fā)作間隙時(shí)可作激發(fā)試驗(yàn)，即在患者前臂纏以血壓計(jì)袖帶，然后充氣使水銀柱達(dá)舒張壓 以上，持續(xù) 4 分鐘出現(xiàn)搐搦時(shí)稱為 trousseau 征陽(yáng)性。見(jiàn)于低鈣血癥和堿中毒。手抽搐4.手足徐動(dòng)(

24、athetosis) 又稱“指劃動(dòng)作(point at movements) ”。檢查時(shí)，令患者肢體作隨意運(yùn)動(dòng)，肢體 遠(yuǎn)端出現(xiàn)有規(guī)律的、重復(fù)的、緩慢而持續(xù)的扭曲動(dòng)作，表現(xiàn)為各種程度的屈曲、伸直、外展、內(nèi)收相混合 的蠕蟲(chóng)樣運(yùn)動(dòng)及各種奇特姿態(tài)，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)則，睡眠時(shí)消失。此癥是紋狀體病變引起的綜合征， 可出見(jiàn)于：(1) 先天性及嬰兒期疾病，如先天性雙側(cè)手足徐動(dòng)癥、嬰兒大腦性癱瘓。(2) 癥狀性手足徐動(dòng)癥，如腦炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦動(dòng)脈硬化伴腦軟化、核黃疸、麻痹性癡呆癥、腦穿通畸 形等。5. 舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(chorea) 為肢體的一種快速、不規(guī)則、無(wú)目的、不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，在靜止時(shí)可 以

25、發(fā)生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發(fā)作。睡眠時(shí)發(fā)作較輕或消失。面部可表現(xiàn)為噘嘴、眨眼、舉 眉、伸舌等，四肢表現(xiàn)為不定向地大幅度運(yùn)動(dòng)，如上肢快速伸屈和上舉，與其持續(xù)握手過(guò)程中，可感到時(shí) 松時(shí)緊。多見(jiàn)于兒童的腦風(fēng)濕病變。6. 摸空癥(carphology)表現(xiàn)為上肢以肘、腕、手關(guān)節(jié)為主的一種無(wú)意識(shí)摸索動(dòng)作。見(jiàn)于腦膜炎、傷寒及敗 血癥的高熱期有意識(shí)障礙者和肝昏迷病人。7. 扭轉(zhuǎn)痙攣(torsion dystonia)又稱“扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙”。指肢體或軀干順縱軸呈畸形扭轉(zhuǎn)的不隨意動(dòng)作。臨床上以肌張力障礙和四肢、軀干甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉(zhuǎn)為特征。扭轉(zhuǎn)時(shí)肌張力增高，扭轉(zhuǎn)停止 時(shí)肌力正常。原發(fā)性扭轉(zhuǎn)

26、痙攣原因不明，部分為遺傳性。癥狀性扭轉(zhuǎn)痙攣，可見(jiàn)于流腦，一氧化碳中毒， 肝豆?fàn)詈俗冃浴／d攣性斜頸可為扭轉(zhuǎn)痙攣的一種癥狀。8.肌陣攣(myoclonus)指病人出現(xiàn)個(gè)別肌肉或多組肌肉群突發(fā)的、短促而快速、不規(guī)則不自主的收縮。陣攣 可出現(xiàn)某一局部、或分布彌散、或面頜、舌及咽喉部。其機(jī)制可能與大腦皮質(zhì)、齒狀核、結(jié)合臂、紋狀體、 中央頂蓋束等病變有關(guān)。見(jiàn)于急慢性腦炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦瘤及肌陣攣性癲癇。正常人入睡過(guò)程 中亦可偶發(fā)，但無(wú)病理性意義。四、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：任何一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作，需有主動(dòng)肌、對(duì)抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的精確配合才能 完成，其所以能夠準(zhǔn)確協(xié)調(diào)，主要依靠小腦、前庭系統(tǒng)、深感覺(jué)、錐

27、體外系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)，當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā) 生病變，動(dòng)作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)(ataxia) 。(一)共濟(jì)失調(diào)的分類1.小腦性共濟(jì)失調(diào)根據(jù)病變部位不同可分為：由小腦及其傳入、傳出纖維損害引起，病變位于小腦蚓部、見(jiàn)于腫瘤、酒精中毒等。主要表現(xiàn)為軀干性共濟(jì)失調(diào)，位于小腦者表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)。常伴有小腦損害的其它癥狀。閉眼 時(shí)明顯。2.前庭共濟(jì)失調(diào) 由前庭系統(tǒng)損害引起，主要表現(xiàn)為行走時(shí)向一側(cè)傾倒、前庭性眼球震顫等前庭刺激癥狀。 睜眼減輕、閉眼加重。3.脊髓性共濟(jì)失調(diào)脊髓后根、后索、腦干內(nèi)側(cè)等部位損害時(shí)，由于深感覺(jué)傳導(dǎo)障礙，病人不能正確了解肢體的確切位置和運(yùn)動(dòng)方向而導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)。表現(xiàn)走路抬腳高，落腳

28、重，同時(shí)有深感覺(jué)減弱。睜眼較輕， 閉眼時(shí)明顯加重。4.大腦性共濟(jì)失調(diào)為額葉及顳葉損傷，由于額葉腦橋小腦束及顳葉小腦腦橋束受損發(fā)生對(duì)側(cè)小腦半球功能障礙，常致對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)，同時(shí)對(duì)側(cè)肢體肌張力增高，病理反射陽(yáng)性。(二)共濟(jì)失調(diào)的檢查方法檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)，首先可觀察病人的日常動(dòng)作如穿衣、進(jìn)食、系扣、取物、站、行走等是否正確協(xié)調(diào)，不協(xié)調(diào)時(shí)其運(yùn)動(dòng)的速度、范圍、方向、及力度均發(fā)生障礙。常用的檢查方法有：1.指鼻試驗(yàn)(finger nose test) 檢查者先給病人做示范動(dòng)作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端點(diǎn)觸 自己的鼻尖，手臂伸出的位置不斷變化，速度先慢后快。然后讓病人做同樣的動(dòng)作，先睜眼后閉眼

29、，并進(jìn) 行雙側(cè)對(duì)比。正常人動(dòng)作準(zhǔn)確，共濟(jì)失調(diào)患者指鼻動(dòng)作笨拙、不準(zhǔn)確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)。小腦半球的 病變 以病側(cè)上肢的共濟(jì)失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時(shí)變化不大，稱為小腦性共濟(jì)失調(diào)。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn)是 睜眼時(shí)僅見(jiàn)輕微障礙，閉目時(shí)由于失去了視覺(jué)的補(bǔ)償，與睜眼時(shí)有很大差別，甚至找不到自己的鼻尖。指鼻試驗(yàn)2.指指試驗(yàn)(finger- finger test) 囑被檢查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指觸碰對(duì)面醫(yī)師的示指， 先睜眼作，后閉眼作，正常人可準(zhǔn)確完成。若總是偏向一側(cè)，則提示該側(cè)小腦或迷路有病損。指指試驗(yàn)3.輪替動(dòng)作(alternate motion) 囑被檢查者用一側(cè)手掌和手背反復(fù)交替、快速地

30、拍擊另側(cè)手背，或在床面 或桌面上連續(xù)、快速地做拍擊動(dòng)作。共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨拙、緩慢、節(jié)律不均。一側(cè)快速動(dòng)作障礙則提示 該側(cè)小腦半球有病變?？鞆?fù)輪替動(dòng)作4.跟-膝-脛試驗(yàn)(heel-knee-tibia test) 囑被檢查者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢依次做如下動(dòng)作： 第一，伸直抬高；第二，將足跟置于另側(cè)膝蓋上；第三，足跟沿對(duì)側(cè)脛骨徐徐滑下。共濟(jì)失調(diào)患者出現(xiàn)動(dòng) 作不穩(wěn)或失誤。跟-膝-脛試驗(yàn)5.閉目難立(romberg)征：囑病人雙足并攏直立，兩臂向前伸平，觀察有無(wú)站立不穩(wěn)，并注意閉目后的改變。 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)的病人睜眼時(shí)能保持站立平衡，而閉眼時(shí)則有斜的表現(xiàn) (閉目難立征陽(yáng)性 )。閉目睜目皆不

31、 穩(wěn)提示小腦蚓部病變。閉目難立征(正常)閉目難立征6.聯(lián)合屈曲征(combined flexure sign) ：病人仰臥，雙手交叉于胸前上身試坐起(仰臥起坐)，正常人坐起 時(shí)雙下肢緊貼床面，小腦損害的病人雙下肢同時(shí)上抬，稱聯(lián)合屈曲征。聯(lián)合屈曲征7.描圖試驗(yàn)(tracing test)又稱“下肢空間運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”。檢查時(shí)，病人仰臥，兩下肢伸直，令其舉起一側(cè)下 肢，用足在空間描畫(huà)三角形、正方形、圓形或“8”字形。并作雙下肢對(duì)照比較。如病人不能完成此種動(dòng)作， 即為該試驗(yàn)陽(yáng)性。見(jiàn)于小腦疾病隨意運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙時(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（四）感覺(jué)功能檢查一、感覺(jué)功能檢查的注意事項(xiàng)1. 檢查感覺(jué)功能時(shí)，病人必須意識(shí)清晰，

32、檢查者態(tài)度要和藹，前應(yīng)耐心地向病人解釋檢查的方法、目的和 意義，以取得病人的充分合作。但不能有任何暗示。2. 檢查時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜，要求患者閉目，最好在病人無(wú)自發(fā)疼痛的情況下檢查。3. 檢查時(shí)要注意雙側(cè)比較及遠(yuǎn)近比較?？捎筛杏X(jué)障礙區(qū)向正常區(qū)逐步移行，如果感覺(jué)過(guò)敏也可由正常區(qū)向 障礙區(qū)移行。4. 發(fā)現(xiàn)感覺(jué)障礙時(shí)，應(yīng)注意障礙的程度、性質(zhì)及范圍。應(yīng)反復(fù)檢查核實(shí)，作出詳細(xì)記錄或圖示，以利日后 觀察比較。5. 若病人意識(shí)狀態(tài)欠佳又必需檢查時(shí)，則只粗略地觀察病人對(duì)檢查刺激引起的反應(yīng)，以估計(jì)病人感覺(jué)功能 的狀態(tài)。如呻吟、面部出現(xiàn)痛苦表情或回縮受刺激的肢體。二、感覺(jué)的分類及檢查可分為淺感覺(jué)、深感覺(jué)和復(fù)合感覺(jué)的檢查。(一)淺感覺(jué)檢查 指對(duì)皮膚及粘膜的淺痛覺(jué)、溫度覺(jué)及觸覺(jué)有否異常的檢查。1.痛覺(jué)(algesia)通常用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺病人皮膚，讓病人立即陳述具體的感受。為了避免主觀或暗示作用，病人應(yīng)閉目接受測(cè)試。測(cè)試時(shí)注意兩側(cè)對(duì)稱部位的比較，檢查后記錄感覺(jué)障礙的類型(正 常、過(guò)敏、減退、消失)和范圍。如為局部疼痛，則為炎性病變影響到該部末梢神經(jīng)之故